醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度中存在的問題與對策

1、精品word文檔值得下載值得擁有醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度中存在的問題萬對策醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展是新形勢下社會發(fā)展的客觀需要，它通過建立有效的費用制約機制強化對醫(yī)院的管理，對醫(yī)院的生存與發(fā)展影響重大而深遠(yuǎn)。因此如何抓好醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度的管理工作至關(guān)重要，筆者結(jié)合所在醫(yī)院近幾年執(zhí)行醫(yī)療保險制度中的一些經(jīng)驗與做法，探討如下。1醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度管理中存在的主要問題1.1部分醫(yī)院之間以及醫(yī)務(wù)人員之間形成“競爭”醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點制度，醫(yī)療保險管理機構(gòu)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院為定點醫(yī)院，每個參保職工可以選擇若干定點醫(yī)院就醫(yī)。參?；颊呖梢宰杂蛇x擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生就診，原來相對固定的病人群體，逐漸變成相

2、對不穩(wěn)定的群體，醫(yī)院之間形成了一種潛在的“競爭”態(tài)勢，這就使得部分醫(yī)院之間、醫(yī)生之間在服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費用、技術(shù)水平、醫(yī)療信譽等方面的“競爭”力度有所加大。1.2部分醫(yī)院的醫(yī)患矛盾突生醫(yī)療制度強化了精品word文檔值得下載值得擁有病人的費用意識，醫(yī)生給參保患者診治時有義務(wù)告知治療方案中哪些項目屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。但是極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險相關(guān)政策的不熟悉、工作上的不負(fù)責(zé)任等原因，沒有明確告知，而引發(fā)所在醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與參?；颊咧g的矛盾有所增加。1.3少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療費用高漲醫(yī)療保險資金透支醫(yī)?；鹗怯邢薜模缓侠頇z查、不合理用藥、不合理治療，增加了參保病人的負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)保資金的

3、浪費與透支。而醫(yī)保資金的使用超由總額控制范圍，其原因之一就是過高的醫(yī)療費用沒有得到相對有效的控制，主要表現(xiàn)為：高檔、貴重藥品與輔助藥品過度使幼、貴重藥品不論何種疾病均有所使用，且用量較大；一次性醫(yī)用材料的種類、價格、使用范圍增長擴大比較明顯，檔次有所增高。1.4醫(yī)保資金實行總額控制部分醫(yī)院經(jīng)營難度相對加大醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超范圍也不能超標(biāo)準(zhǔn)，既要符合醫(yī)保規(guī)定還要相對保證醫(yī)院收入，部分醫(yī)院的經(jīng)營難度有所精品word文檔值得下載值得擁有加大。另一方面醫(yī)保資金拒付增加，這其中包括超定額部分，隨著醫(yī)保目錄逐漸放寬和實際醫(yī)療費用的上漲，醫(yī)保拒付額也在不斷增加，成為困擾醫(yī)院的難題。1. 5醫(yī)療行為隨意性

4、凸現(xiàn)從參?；挤絹砜矗翰糠植∪颂嵊筛鞣N要求，而醫(yī)方須盡量給予滿足。從醫(yī)院方來看：在現(xiàn)行按勞分配的機制之下，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員由現(xiàn)了趨利行為，降低參保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)、延長住院天數(shù)、大處方、大檢查、亂收費等不規(guī)范的醫(yī)療行為時有發(fā)生。1. 6個別醫(yī)院弄虛作假個別醫(yī)院尤其是一些效益不太好的小醫(yī)院，為了追求經(jīng)濟利益，由現(xiàn)桂床住院、虛假住院、分解住院、冒名住院、報銷范圍內(nèi)的物品與非報銷范圍的物品（營養(yǎng)品、生活用品等）互相調(diào)換等弄虛作假的行為，損害了部分參保人員的利益，破壞了醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性。2醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保制度的對策管理2. 1健全組織機構(gòu)完善制度規(guī)范精品word文檔值得下載值得擁有2. 1.1健全組織機構(gòu)。醫(yī)

5、院應(yīng)成立專門的醫(yī)療保險管理科，其職能是抓好醫(yī)療保險制度的質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費用，降低成本，同時協(xié)調(diào)好政府醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)院以及參保人之間的關(guān)系，維持三方的共同利益，保證醫(yī)療保險工作與醫(yī)院的共同發(fā)展。2. 1.2建章立制，管理措施到位。必須制定完整的內(nèi)部運行管理程序與考核辦法。我院先后制定了基本醫(yī)療保險管理考核辦法、新農(nóng)合管理考核辦法等，在管理考核辦法中將參保病人從入院辦理住院手續(xù)時的身份確認(rèn)到康復(fù)由院之間的每一細(xì)微環(huán)節(jié)均做了明確的規(guī)定。2. 2加強自查自控考核獎懲兌現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為由醫(yī)院醫(yī)療保險管理科聯(lián)合醫(yī)教科對各科室進行定期檢查與抽查，實行“五查五核實”，即：查人，核實參保人、卡、證是否相符，

6、有無冒名項替現(xiàn)象；查病情，核實住院指征，看有無放寬入院指征、分解住院現(xiàn)象；查處方，核實是否嚴(yán)格按照“三大目錄”用藥；查病歷，核實住院管理是否規(guī)范、三合理執(zhí)行情精品word文檔值得下載值得擁有況是否到位；查清單，核實是否嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)。每月月底對藥品使用結(jié)構(gòu)比異常、費用超標(biāo)的、住院天數(shù)超長（50天以上）或超短（3天以下）的可疑住院病歷予以調(diào)生，依據(jù)病歷記錄、醫(yī)囑、費用清單等進行重點核查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋臨床醫(yī)護人員，督促整改。對屢次違規(guī)的問題、科室與人員，在每月的全院醫(yī)療保險工作情況通報中予以點名通報批評，并依據(jù)考核獎懲機制進行嚴(yán)肅處理；2. 3控制不合理的支由科學(xué)使用醫(yī)療保險資金2.1.1

7、 堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，控制醫(yī)院費用支由，確保基金當(dāng)期收支平衡。醫(yī)院作為控制醫(yī)療保障費用的“龍頭”，在為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，要兼顧醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)院、參保人員的各方利益，必須有效控制醫(yī)療費用的增長，科學(xué)合理使用醫(yī)保資金，避免資源的過度消耗與浪費。2.1.2 建立一套符合醫(yī)院自身實際的、科學(xué)合理的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理監(jiān)督評價體系。將參?；颊咴\治的平均住精品word文檔值得下載值得擁有院日、床位使用率、藥占比、人均住院費用等多個指標(biāo)貫穿其中O每月將各科室、各病種等相關(guān)的指標(biāo)進行統(tǒng)計匯總，前后對比，歸納分析，最后得由相對比較科學(xué)的結(jié)論，為當(dāng)前與下一

8、步加強管理、合理使用與分配醫(yī)療保障資金提供依據(jù)。2.1.3 主動規(guī)范醫(yī)療行為。強化醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，這是合理使用和控制醫(yī)療費用增長的基礎(chǔ)。定期抽查臨床科室，加強環(huán)節(jié)管理，健全和完善考核機制并與醫(yī)務(wù)人員的獎懲桂鉤；加大考核力度，督促科室做到“三合理”經(jīng)常性地加以指導(dǎo)，將工作重心前移，防止問題發(fā)生；對每月住院的參?；颊邚娜朐旱接稍哼M行動態(tài)監(jiān)控，監(jiān)管各科室的醫(yī)療保險相關(guān)指標(biāo)，對高費用科室重點跟蹤；實施醫(yī)療保險管理每月1次的質(zhì)量分析制度。2.4提高質(zhì)量增加收入降低成本2.4.1走質(zhì)量一效率一效益型的內(nèi)涵發(fā)展之路。醫(yī)院要求得生存與發(fā)展，必須提高質(zhì)量，擴展服務(wù)內(nèi)容，降低成本和藥品、耗材在醫(yī)療

9、收費中的比重，靠提高醫(yī)療收入的含精品word文檔值得下載值得擁有金量來增加醫(yī)院的實際收入。2.4.2加強經(jīng)濟核算，增收節(jié)支。健全醫(yī)療成本核算制度；通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復(fù)檢查、合理使用基本藥物等措施，降低患者的醫(yī)療費用，有效地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用。2.5全員培訓(xùn)更新觀念強化意識開展全面培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)、針對性培訓(xùn)，將醫(yī)療保險相關(guān)政策編印成冊，通過櫥窗板報展示等多種形式，加強醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)，讓他們熟悉并理解醫(yī)療保險的各項政策，把握“基本醫(yī)療”的概念、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險“低水平、廣覆蓋”的原則；掌握醫(yī)保用藥范圍與診療項目，更新思想觀念，強化醫(yī)療費用意識，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院管理者要通過不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)清醫(yī)療保險制度的改革對醫(yī)院發(fā)展的影響與機遇，樹立起優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的管理發(fā)展思路。2.6加強溝通增進理解建立誠信在醫(yī)療保精品word文檔值得下載值得擁有險制度管理過程中，必須建立健全溝通機制，包括政府醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)護人員以及醫(yī)護人員與參?；颊咧g的溝通。通過交流溝通，政府醫(yī)療保險管理部門可以了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢、病種收治特點、影響費用的客觀因素、