2021版：慢性阻塞性肺疾病診治指引修訂版全文

1、2021版：慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版（全文）慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健 康中國2030行動計劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診 治的重要指引，對規(guī)范診治行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從 而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)， 具有重要的意義?；谖覈鴮嶋H情況并結(jié)合國內(nèi)外慢阻肺研究進(jìn)展，尤其 是慢阻肺全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）頒布的慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略， 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織專家先

2、后編寫制定了慢性阻塞性肺疾病診 治規(guī)范（草案）（ 1997年）慢性阻塞性肺疾病診治指南（2001年）慢 性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）慢性阻塞性肺疾病診治指南 （2013年修訂版）等，上述文件在臨床工作和科學(xué)研究中均起到了重要 的指導(dǎo)作用。2013年以來，我國與慢阻肺有關(guān)的臨床科研工作獲得了重大進(jìn)展， 同時國際學(xué)術(shù)界對慢阻肺的認(rèn)識也發(fā)生了深刻變化。GOLD學(xué)術(shù)委員會對 GOLD 2017進(jìn)行了全面的修訂，包括定義、發(fā)病機(jī)制、綜合評估、個體 化治療、急性加重和合并癥等，GOLD 2018、2019、2020和2021分別 在GOLD 2017版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了每年的修訂，其中不乏中國

3、研究團(tuán)隊 的貢獻(xiàn)。為了及時反映國內(nèi)外的研究進(jìn)展，更好地指導(dǎo)我國慢阻肺的臨床 診治和研究工作，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國 醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會組織專家對慢性阻 塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）進(jìn)行了修訂。一、定義及疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù) 存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或） 肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體相關(guān)，遺傳易感性、異常的 炎癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并 癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率5。上述因素決定了慢阻肺存在明顯 的

4、異質(zhì)性。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì) 量，是導(dǎo)致死亡的重要病因，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)。2007年，鐘南山院士牽頭對我國7個地區(qū)20 245名成年人的調(diào)查 結(jié)果顯示，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2% 6。2018年， 王辰院士牽頭的中國成人肺部健康研究調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲及以上 成人慢阻肺患病率為8.6%,40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%,估算我國 患者數(shù)近1億7,提示我國慢阻肺發(fā)病仍然呈現(xiàn)高態(tài)勢。根據(jù)全球疾 病負(fù)擔(dān)調(diào)查，慢阻肺是我國2016年第5大死亡原因8,2017年第3 大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因9。世界衛(wèi)生組織（WH

5、O）關(guān)于病死率 和死因的最新預(yù)測數(shù)字顯示，隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家 人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來40年將繼續(xù)上升，預(yù)測至2060 年死于慢阻肺及其相關(guān)疾患者數(shù)超過每年540萬人5, 10。二、病因及危險因素引起慢阻肺的危險因素具有多樣性的特點(diǎn)，宏觀的概括為個體易感因 素和環(huán)境因素共同作用。（一）個體因素1 .遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。01 -抗胰蛋白酶重度缺乏與非吸 煙者的肺氣腫形成有關(guān)11 ,迄今我國尚未見al -抗胰蛋白酶缺乏引起 肺氣腫的正式報道。某些基因（如編碼MMP12、GST的基因）的多態(tài)性 可能與肺功能的下降有關(guān)12, 13,全基因掃描顯示。尼古丁乙酰膽

6、堿受 體、刺猬因子相互作用蛋白（HHIP）等與慢阻肺或者肺功能相關(guān)14。 國際慢阻肺遺傳學(xué)聯(lián)盟最新的研究15發(fā)現(xiàn)82個與慢阻肺有關(guān)的基因 位點(diǎn)，不同的基因與慢阻肺的不同病理或臨床特征關(guān)聯(lián)，從遺傳基因的角 度支持慢阻肺存在異質(zhì)性。2 .年齡和性別：年齡是慢阻肺的危險因素，年齡越大，慢阻肺患病率 越高。慢阻肺患病率在男女性別之間的差異報道不一致，但是，有文獻(xiàn)報 道女性對煙草煙霧的危害更敏感6, 16, 17。3 .肺生長發(fā)育：妊娠、出生和青少年時期直接和間接暴露于有害因素 時可以影響肺的生長，肺的生長發(fā)育不良是慢阻肺的危險因素18, 19。4 .支氣管哮喘（簡稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性：哮喘不僅可以和

7、慢阻肺 同時存在，也是慢阻肺的危險因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過 程20, 21 。5 .低體重指數(shù)：低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低， 慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對慢阻肺存在交互作用22, 23 。（二）環(huán)境因素1 .煙草：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素6, 7, 21。與非吸 煙者比較，吸煙者的肺功能異常率較高，第一秒用力呼氣容積（FEV1 ）年 下降率較快，死亡風(fēng)險增加。被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會影響子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和肺臟生長，并對胎兒的免疫 系統(tǒng)功能有一定影響。2 .燃料煙霧：柴草、煤炭24 和動物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有

8、大量有害成分，例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)?化合物顆粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。燃燒時產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙女 性發(fā)生慢阻肺的重要原因。燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作 用23。改用清潔燃料同時加強(qiáng)通風(fēng)，能夠延緩肺功能下降的速率，減 少慢阻肺發(fā)病的危險度25。3 .空氣污染：空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM ）和有害氣體物質(zhì)（二 氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性 作用，空氣中PM2.5的濃度超過35 pg/m3時，慢阻肺的患病危險度明 顯增加26, 27 。空氣中二氧化硫的濃度可隨著PM的升高而升高，且 與慢阻肺急性加重次數(shù)呈正相關(guān)28。

9、4 .職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）的 濃度過大或接觸時間過久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。職業(yè)環(huán)境接觸的刺激性 物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原等可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，通過這一途徑參與慢 阻肺的發(fā)病4。5 .感染和慢性支氣管炎：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因 素，病毒和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期反復(fù)下 呼吸道感染與成年時肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)6, 21。 有學(xué)者觀察到，慢性支氣管炎增加發(fā)生慢阻肺的可能性，并可能與急性加 重的次數(shù)和嚴(yán)重程度有關(guān)29, 30 。6 .社會經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。室內(nèi)外 空氣污染程度不同、營養(yǎng)

10、狀況等與社會經(jīng)濟(jì)地位的差異可能存在一定內(nèi)在 聯(lián)系6, 7。三、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變（一）發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。吸入煙草煙霧等有害顆粒或 氣體可引起氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種途徑 參與慢阻肺發(fā)病。多種炎癥細(xì)胞參與慢阻肺的氣道炎癥，包括巨噬細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞、以及Tc1、Th1、Th17和ILC3淋巴細(xì)胞等。激活的炎癥細(xì) 胞釋放多種炎性介質(zhì)作用于氣道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞杯狀化生和氣道 黏液高分泌；慢性炎癥刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長因子，促進(jìn)氣道周圍平 滑肌和成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑；巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶和中 性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等

11、引起肺結(jié)締組織中的彈性蛋白破壞，Tc1淋巴細(xì)胞 釋放顆粒酶穿孔素?fù)p傷肺泡上皮、導(dǎo)致不可逆性肺損傷，引發(fā)肺氣腫。此 外，自身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在慢阻 肺的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。上述機(jī)制的共同作用導(dǎo)致慢阻肺的形成31。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實質(zhì)和肺血管32。在 中央氣道表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤，上皮損傷，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增 多使黏液分泌增加。外周小氣道病理改變包括:外周小氣道（內(nèi)徑2 mm ） 的阻塞和結(jié)構(gòu)改變，小氣道的狹窄與管周纖維化導(dǎo)致的氣道重塑，終末細(xì) 支氣管和過渡性細(xì)支氣管的丟失32 - 34。這些改變在早期的慢阻肺患 者

12、就已經(jīng)存在。氣道壁多種炎癥細(xì)胞浸潤（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B細(xì) 胞和T細(xì)胞等），增多的黏液分泌物阻塞氣道管腔，引起固定性氣道阻塞 及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑。肺氣腫導(dǎo)致附著在小氣道周圍的肺泡間隔破壞，使維 持小氣道開放的力量減弱。上述病理改變共同構(gòu)成慢阻肺氣流受限的病理 學(xué)基礎(chǔ)。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表 面可見大小不一的大皰。顯微鏡下可見肺實質(zhì)破壞、呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò) 張和破壞，形成小葉中央性肺氣腫為主的肺氣腫改變。病情較輕時這些破 壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情的發(fā)展，可彌漫分布于全肺。在慢阻肺早期就開始出現(xiàn)肺血管的改變。輕-中度（GOLD分級12 級）慢阻肺的

13、肺小血管就存在血管內(nèi)膜增厚。隨著病情加重，平滑肌細(xì)胞 增生肥大、蛋白多糖和膠原的增多使血管壁進(jìn)一步增厚。在重度-極重度 （GOLD分級34級）慢阻肺中存在血管壁彈性纖維增厚、平滑肌增殖、 血管壁炎癥細(xì)胞浸潤和肺毛細(xì)血管數(shù)量減少。慢阻肺晚期繼發(fā)肺源性心臟 病時，部分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成。（三）病理生理改變慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異 常?？砂橛叙ひ焊叻置?、氣道上皮纖毛功能障礙、全身的不良效應(yīng)等。嚴(yán) 重者可合并肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往 同時存在多種全身合并癥，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。1 .氣流受限及氣體陷閉：進(jìn)行性發(fā)展的不可

14、逆的氣流受限為慢阻肺病 理生理的核心特征，表現(xiàn)為FEVI/用力肺活量（FVC）及FEV1的降低，與小氣道阻力增加和肺泡彈性回縮力下降相關(guān)。氣流受限使呼氣時氣體陷 閉于肺內(nèi)，致肺過度充氣和胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺泡通氣量下降及心室充盈 異常，進(jìn)而引起勞力性呼吸困難和活動耐量的下降。過度充氣在慢阻肺早 期即可出現(xiàn)，是勞力性呼吸困難的主要機(jī)制35。2 .氣體交換異常：慢阻肺的氣體交換異常存在多種機(jī)制。氣流受限致 肺過度充氣和肺容量增加，降低吸氣肌肉力量；氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸負(fù) 荷增加；兩者的共同作用可導(dǎo)致呼吸負(fù)荷與肌肉力量之間的失衡，通氣驅(qū) 動力減弱，使肺泡通氣量明顯下降。肺實質(zhì)的廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減

15、 少，使通氣/血流比率失調(diào)，氣體交換進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)低氧血癥常同時伴 有高碳酸血癥。這一系列的病理生理改變在慢阻肺急性加重時會進(jìn)一步紊 亂，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。3 .黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)：煙草煙霧和其他有害物質(zhì)刺激導(dǎo)致杯 狀細(xì)胞數(shù)量增加，黏膜下腺體增大，進(jìn)而出現(xiàn)黏液高分泌；吸煙可使柱狀 上皮鱗狀化生，纖毛變短而不規(guī)則，引起纖毛運(yùn)動障礙36。黏液高分 泌和纖毛功能失調(diào)是導(dǎo)致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺 患者都有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴隨氣流受限37。4 .肺動脈高壓：隨著慢阻肺的進(jìn)展，慢性缺氧導(dǎo)致肺小動脈缺氧性收 縮，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及平滑肌肥大、增殖，共同

16、參與了缺氧性肺動脈 高壓的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病和右心衰竭，提示預(yù)后不良。四、臨床表現(xiàn)、診斷及評估（一）臨床表現(xiàn)1 .病史：診斷慢阻肺時，為減少漏診，應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、 危險因素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。（1）危險因素：見上 文二、病因及危險因素部分；（2）既往史：包括哮喘史20、過敏 史、結(jié)核病史38、兒童時期呼吸道感染18及呼吸道傳染病史如 麻疹39 、百日咳40等；（3 ）家族史：慢阻肺有家族聚集傾向41 ;（4）發(fā)病規(guī)律：起病隱匿，緩慢漸進(jìn)性進(jìn)展，常有反復(fù)呼吸道感染及急 性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；（5）發(fā)病年齡、與季節(jié) 的關(guān)系：多于中年以后

17、發(fā)病7,秋、冬寒冷季節(jié)癥狀明顯42; （6） 合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦慮等43 ;（7）慢性呼吸衰竭和肺源性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和（或） 高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2 .癥狀：（1）主要臨床表現(xiàn)：慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰 和呼吸困難。早期慢阻肺患者可以沒有明顯的癥狀5,隨病情進(jìn)展日 益顯著；咳嗽、咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主 要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：慢性咳嗽：是慢阻肺常見的癥狀?？?嗽癥狀出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著?？忍担憾酁榭人?伴隨癥狀，痰液常為白色黏液漿液性，常于早晨起床時劇烈

18、陣咳，咳出較 多黏液漿液樣痰后癥狀緩解；急性加重時痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓?出。氣短或呼吸困難：早期僅在勞力時出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常 活動甚至休息時也感到呼吸困難；活動后呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥 狀44。胸悶和喘息：部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺 特異性癥狀45,常見于重癥或急性加重患者。3 .并發(fā)癥的表現(xiàn)：（1）右心功能不全：當(dāng)慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心 臟病失代償時，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、下肢（或全身）浮腫等體循環(huán)淤 血相關(guān)的癥狀46。（2）呼吸衰竭：多見于重癥慢阻肺或急性加重的 患者，由于通氣功能嚴(yán)重受損而出現(xiàn)顯著的低氧血癥和二氧化碳潴留（H 型呼吸衰竭），此時患者可有明顯

19、發(fā)紺和嚴(yán)重呼吸困難；當(dāng)二氧化碳嚴(yán)重 潴留，呼吸性酸中毒失代償時，患者可出現(xiàn)行為怪異、譜妄、嗜睡甚至昏 迷等肺性腦病的癥狀46。（3）自發(fā)性氣胸：多表現(xiàn)為突然加重的呼 吸困難、胸悶和（或）胸痛，可伴有發(fā)紺等癥狀43, 47。4 .體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，胸部體檢可見 以下體征：（1）視診及觸診：胸廓前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上 角）增寬；呼吸變淺、呼吸頻率增快、呼氣時相延長、輔助呼吸肌（如斜 角肌和胸鎖乳突?。﹨⒓雍粑\(yùn)動，重癥患者可見胸腹呼吸矛盾運(yùn)動，部 分患者在呼吸困難加重時采用縮唇呼吸方式和（或）前傾體位；合并低氧 血癥時可見患者黏膜和皮膚發(fā)紺；觸診可有劍突下心臟

20、抬舉感等。（2） 叩診：胸部叩診可呈過清音，心濁音界縮小，肺肝界降低，均系肺過度充 氣所致。（3）聽診：雙肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干性啰音或哮 鳴音和（或）濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮46。此外， 合并肺心病時患者可見下肢水腫、腹水和肝臟腫大并壓痛等體征；合并肺 性腦病時偶可引出神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。5 .實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)：（1）肺功能檢查：肺功能檢查是目 前檢測氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是慢阻肺 的嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標(biāo)。 慢阻肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測如FEV1、FEV1與FVC 的比值（FEV1/

21、FVC ）以外，還包括容量和彌散功能測定等，有助于疾病 評估48, 49 和鑒別診斷50。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70% 是判斷存在持續(xù)氣流受限，診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)51。在臨床實踐 中，如果FEV1/FVC在68%70%之間，建議3個月后復(fù)查是否仍然符 合FEV1/FVC <70%的條件，減少臨界值病例的過度診斷。在明確慢阻肺 診斷的前提下，以FEV1占預(yù)計值來評價氣流受限的嚴(yán)重程度9,52。 氣流受限導(dǎo)致的肺過度充氣，使肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）、功能 殘氣量（FRC）、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC ”曾高，肺活量（VC） 減低。深吸氣量（IC）

22、是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和。在慢阻肺中，IC的下降 與呼氣末肺容量增加有關(guān)，可作為肺容量變化的簡易評估指標(biāo)。深吸氣量 與肺總量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困難程度53, 54,預(yù)測 死亡風(fēng)險55。肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損， 一氧化碳彌散量（DLCO）降低56。（2）胸部影像學(xué)檢查：胸部X 線檢查。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化，隨后可出現(xiàn)肺紋理增多和紊 亂等非特征性改變。主要X線征象為肺過度充氣，表現(xiàn)為肺野透亮度增高， 雙肺外周紋理纖細(xì)稀少，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，橫膈位置低平， 心臟懸垂狹長，嚴(yán)重者常合并有肺大皰的影像學(xué)改變。X線胸片對確定肺 部并發(fā)癥及與其

23、他疾病（如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。 慢阻肺并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，X線胸片表現(xiàn)為：右下肺動脈 干擴(kuò)張，其橫徑之15 mm或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值之1.07,或動 態(tài)觀察右下肺動脈干增寬2 mm ;肺動脈段明顯突出或其高度之3 mm ; 中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成殘根征；圓錐部顯著凸出（右前 斜位45°）或其高度之7 mm ;右心室增大57, 58 。胸部CT檢查： 高分辨率CT對辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫以及確定肺大皰的大小 和數(shù)量59,有較高的敏感度和特異度，多用于鑒別診斷和非藥物治療 前評估60。對預(yù)測肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有

24、一定價值61。利用高分辨率CT計算肺氣腫指數(shù)、氣道壁厚度、功能性小氣道 病變等指標(biāo)，有助于慢阻肺的早期診斷和表型評估62 - 65。（3）脈 搏氧飽和度（SpO2 ）監(jiān)測和動脈血?dú)夥治觯寒?dāng)患者臨床癥狀提示有呼吸 衰竭或右心衰竭時應(yīng)監(jiān)測SpO2。如果SpO2 < 92%,應(yīng)該進(jìn)行動脈血?dú)?分析檢查66。呼吸衰竭的動脈血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面 呼吸空氣時PaO2 < 60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ），伴或不伴有 PaCO2 > 50 mmHg 67。（4）心電圖和超聲心動圖檢查：對于晚期 慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鑒別診斷、并發(fā)肺源性心臟病以及慢阻

25、肺合 并心血管系統(tǒng)疾病的診斷、評估和治療具有一定的臨床意義與實用價值。 慢阻肺合并慢性肺動脈高壓或慢性肺心病心電圖可表現(xiàn)為：額面平均電軸 >+90°V1導(dǎo)聯(lián)R/SV1 ；重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/SW1 ） ;RV1+SV5 >1.05 mV;aVR 導(dǎo)聯(lián) R/S 或 R/Q>1 ；V1-V3 導(dǎo)聯(lián)呈 QS、Qr 或 qr（酷 似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）；肺型P波57。慢阻肺合并慢性肺源性心 臟病超聲心動圖可出現(xiàn)以下改變：右心室流出道內(nèi)徑>30 mm ;右心室內(nèi) 徑>20 mm ;右心室前壁厚度>5 mm或前壁搏動幅度增強(qiáng)；左、右心室 內(nèi)徑比值&l

26、t;2 ;右肺動脈內(nèi)徑>18 mm或肺動脈干>20 mm ;右心室流出 道/左心房內(nèi)徑>1.4 ;肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或 <2 mm,或有收縮中期關(guān)閉征等）57。（5）血常規(guī)檢查：穩(wěn)定期 外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS ）計數(shù)對慢阻肺藥物治療方案是否聯(lián)合ICS有一 定的指導(dǎo)意義5,部分患者由于長期低氧血癥，其外周血血紅蛋白、 紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積可明顯增高，部分患者可表現(xiàn)為貧血68。（二）診斷與鑒別診斷對有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史和（或）有慢 阻肺危險因素暴露史的患者，臨床上應(yīng)該考慮慢阻肺診斷的可能性。1 .診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺的診斷主要依

27、據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及 肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾 病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備 條件吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。 臨床醫(yī)生可使用圖1的診斷流程進(jìn)行慢阻肺診斷。注廣、3基息醫(yī)院不具備肺必能檢查條件時r可通過篩合問卷發(fā) 現(xiàn)慢阻肺高危個體（表I聲凡疑廖患者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，進(jìn) 步明確診斷;非高危個體建設(shè)定期隨加圖1慢性阻塞性肺疾病附稱慢阻肺）診斷流程表】'I'M慢性1-十囿忖3病而1懂用酬哪什I；可費(fèi)T向盤的部小捋芯W(wǎng)J?施的華蘸刺牛0呼-哪3卻一刖歲

28、7WLXI10塞的也隼n-m包中0=行工儂土一也誠創(chuàng)一S|.Q 刖包華題善向7您的監(jiān)工行處Lkg/ki<18.37二體榷_也廿藥高一米4如把事上濘甘;.毋常珅申M于鵬一美：征稅（升,一物科L前汴24.Q-37.91(1).0)祖Mn世布憔2宙三足在安嘀吱膜杷書3Q生年時星打曲鍵心大也也在二都0左他金U吟戀中希討庫第個得2平值正常打熊時臉枇*優(yōu)3他n計也也算沙城左儂宏蚱我心戰(zhàn)i ；丑I否0珍發(fā)巾，兄弟機(jī)索及子*5,JE替有人阻宵交二商嗥修、慢件量晶1FIT班，腫“腫加itt機(jī)肺舌0恿分ii. 總玨XG分富里進(jìn)山曰和叫星西si右槎陽岫2 .鑒別診斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰

29、竭、肺 結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病進(jìn)行鑒別（表2）。應(yīng)注意當(dāng)哮喘發(fā)生 氣道重塑時，可導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，需全面分析患者的臨床資料 才能作出正確的判斷。此外還要明確，慢阻肺和哮喘這兩種疾病亦可同時 存在于同一患者70, 71 。俄林 盟成特 &：門可咤我門悔人力4（解工工有江盆蠟郭革班聞想性幽：恰也自我上卷胤變5?曳*2 蝴4題塞性部族港簡附fiHLBT閆R他耐酒蟠I碗8解|"FJE相.狂說捱幄世娓.茨制眠劑叱咬JCM:K需版出叱僅隼額i氯通電/WKKUL畦UV我電骷配由網(wǎng)軸儕翼11竄第H,常柏1蚩史事熨何幻世*N支出佻 叱喧立山出/江生在七1韓二江相片樂心辟丁夫.“

30、小書-陰川底期置我不由覬MM «'XW；,lrt1：AtKaW名廷旗上世赦鹿或喘也.笥加f!立解酷叫 叫足修療,中茂指.工笠刎片也Wmirr.K :£工甘如腺.隹麻才H 環(huán)打牛酢片"J KQ 當(dāng)狎片手電計士制飾扛出塔旗找，空YF：LtJ徽生掬猿塞邛鞘年|治：噌陣舟比 矍“、拈他M.尤注垢蟲明、泠Id渡生'Aii片中曲當(dāng).牡用第?曜也.H,川lt M-止M泣國網(wǎng)圭要近生在說亂人琳幾均行趣料取置或小我騏片用M -l»曲卡CT正比婚性小皿呻義不節(jié)時小匕比 弋足"/I .關(guān)義N IL。丑虹醐E麻石MJIJI H闖行的WK任而也J*風(fēng)N乩

31、用虬EI哨以跟山/在呼1：*31署1號即（三）慢阻肺的綜合評估慢阻肺病情評估應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、肺功能受損程度、急性加重 風(fēng)險以及合并癥/并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，其目的在于確定疾病的嚴(yán)重 程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者健康狀況及未來不良事件的發(fā)生風(fēng) 險（如急性加重、住院或者死亡等），以最終指導(dǎo)治療。1 .癥狀評估：可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（modified British medical research council， mMRC ）呼吸困難問卷72（表 3）對 呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試（COPD Assessment test , CAT ）進(jìn)行

32、綜合癥狀評估73（表4）。建3故施康寞園醫(yī)羋硒究委員登5m眈詞版圖m卷麻2用4討1箸畿1中職圉平1巾共圓0處艮力m喉動.時感到呼糜國用1瓢士 ：產(chǎn)班板范",一城叫科小坦度JH雙幾幅2"曲干氣順，斗也行;E赳出同談&或磔RTF束用U班出平H行泉堿逑者主融行%K停T配明！ 14瓢指產(chǎn)寬吊吸田基以至于不遇內(nèi)阡漿 讖弗皿 勝,昭在程JI和副中吸相旌A J但件現(xiàn)'怛I： P.lilk房!而耶設(shè)國1 J界忠界E |羽i啊勺潮赳C AT 1摩寫游就N力在眥1黃川不啖嗡0 1 ! S 4 5我總足啜嚙> .在儺點(diǎn)版部世專n 1 3 J 4 5撥仃慌芋爬3-我一點(diǎn)地力行

33、W就憩引V 13 4 5我有福"和啊閏的比4-當(dāng)祚,書地點(diǎn)注一屆推梆時ill修咕下M斗的林陽V 1 2 J 4 J,道g上股我做i Ji悖時、金觸產(chǎn)M曲不h弋也在*鄒的任何帶利毋不若外悔限肝的屬哨1 2 J 4 5禺在富川的化砰活前押他醋但同L肺困靜科0謝鈍髀就幽凝血，病jij 1 2 3 1 5因痢括腫彘觸布Ij,L-liliT我障討鼾q 上 m q 2闿為暫腫翻北距那不知$nkUjmE 也U 1 2 3 4 3我一占祜力拈吐不騎放亍（卜s金現(xiàn)產(chǎn)/汗度，I#林匕燭他反映忠當(dāng)時情況的西孫,X作鼓手上/海牙厘兄1B屈IE I十普里2 .肺功能評估：可使用GOLD分級，按照氣流受限嚴(yán)重程

34、度進(jìn)行肺功 能評估，即以FEV1占預(yù)計值%為分級標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者根據(jù)氣流受限程 度分為14級（表5）。表S慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級分級嚴(yán)重程度肺功能（域于使用支氣管 舒張劑后FEYJCOLD 1 級輕度FE%占預(yù)計值%3即%COLD 2級中度50%忘FEY占預(yù)計值%渤）%GOLD 3級重度30%<FEV,占預(yù)計值%<50%GOLD 4級極重度FEV1占預(yù)計值%<30%注基本條件為使用支氣管舒張劑后FKV/FVr70維3 .急性加重風(fēng)險評估：慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣 管舒張劑治療）、中度使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口 服糖皮質(zhì)

35、激素治療和重度（需要住院或急診、ICU治療）。慢阻肺急性 加重的嚴(yán)重程度評估及臨床分級詳見第六章。急性加重風(fēng)險評估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生2次 及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，評估為急性 加重的高風(fēng)險人群。未來急性加重風(fēng)險的預(yù)測因素主要為既往急性加重 史，其他可參考癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)等。近年有研究提示，部 分慢阻肺患者存在誤吸因素導(dǎo)致的急性加重風(fēng)險增加，需要注意甄別74, 75。4 .穩(wěn)定期慢阻肺綜合評估與分組：依據(jù)上述肺功能分級和對癥狀及急 性加重風(fēng)險的評估，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合性 評估（圖2）,并依據(jù)該評估結(jié)果選擇穩(wěn)定

36、期的治療方案。綜合評估系統(tǒng) 中，根據(jù)患者氣流受限程度分為GOLD 14級；根據(jù)癥狀水平和過去1 年的中/重度急性加重史將患者分為A、B、C、D 4個組。ft »氏肩浣fr討拈幣3巴當(dāng)患者的肺功能損害與癥狀之間存在明顯的不一致時，應(yīng)進(jìn)一步評價 患者的合并癥、肺功能（肺容積及彌散功能）、肺部影像學(xué)、血氧和運(yùn)動 耐力等指標(biāo)。對呼吸困難重，但肺功能損害不嚴(yán)重的慢阻肺患者，需排查 心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦慮/抑郁等其他導(dǎo)致呼吸困難的 常見疾??；對存在嚴(yán)重氣流受限，但臨床癥狀卻輕微的慢阻肺患者，需注 意因運(yùn)動減少等因素導(dǎo)致的呼吸困難癥狀被低估，可行6 min步行試驗等 運(yùn)動耐力測試

37、，以反映患者的癥狀嚴(yán)重程度，進(jìn)一步判斷其與初始評估是 否一致，是否需要加強(qiáng)治療。5寸慢阻肺合并癥的評估：在對慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評 估時，還應(yīng)注意患者的各種全身合并癥，如心血管疾?。òㄍ庵苄匝?疾?。?、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、睡眠呼吸暫停綜合征、 惡性腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、胃食管反流等慢性合并癥，治療時應(yīng)予 以兼顧，詳見第七章。五、穩(wěn)定期管理（一）管理目標(biāo) 管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來急性加重風(fēng)險：（1）減輕當(dāng)前癥狀：包括 緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動耐量和健康狀況；（2）降低未來風(fēng)險：包 括防止疾病進(jìn)展、防治急性加重及減少病死率5。（二）教育與危險因素管理1

38、.教育：通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有 關(guān)人員對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾 病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容 包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；（3） 長期規(guī)律使用藥物的重要性；（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用；（5） 緩解呼吸困難的技巧；（6）了解需到醫(yī)院就診的時機(jī)；（7）呼吸康復(fù)相 關(guān)知識；（8）急性加重的處理方式；（9）終末期慢阻肺的倫理問題5。2 .危險因素的管理：（1）戒煙及煙草依賴的治療。戒煙是所有吸煙 慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵和支持所有吸煙者戒煙。醫(yī)務(wù) 人

39、員應(yīng)掌握控?zé)熤R、方法和技巧，將戒煙與日常臨床工作結(jié)合，首診詢 問吸煙史、及時進(jìn)行戒煙勸誡、合理使用戒煙藥物、推廣戒煙熱線，積極 推動戒煙門診建設(shè)及臨床戒煙工作的開展。對所有就醫(yī)的吸煙者應(yīng)進(jìn)行簡 短戒煙干預(yù)，對煙草依賴患者進(jìn)行診治。對于愿意戒煙的吸煙者采取5A 戒煙干預(yù)方案，5A包括：詢問（Ask ）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。 建議（Advise ）所有吸煙者必須戒煙。評估（Assess ）吸煙者的戒煙 意愿。提供戒煙幫助（Assist），向吸煙者提供實用的戒煙咨詢，向吸 煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線400 - 808 - 5531 , 衛(wèi)生熱線12320）,推薦有戒煙意

40、愿的吸煙者使用戒煙藥物。安排 （Arrange）隨訪：吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個月，6個月 內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。隨訪的形式可以是要求戒煙者到戒煙門診復(fù)診 或通過電話了解其戒煙情況。對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取 5R干 預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動機(jī)，5R包括：相關(guān)（Relevance）:使吸煙者認(rèn) 識到戒煙與其自身和家人的健康密切相關(guān)。危害（Risk）:使吸煙者認(rèn) 識到吸煙的嚴(yán)重健康危害。益處（Rewards）:使吸煙者充分認(rèn)識到戒 煙的健康益處。障礙（Roadblocks）:使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程 中可能會遇到的問題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢 和藥物）可以幫助

41、他們克服這些障礙。反復(fù)（Repetition）:反復(fù)對吸 煙者進(jìn)行上述戒煙動機(jī)干預(yù)。目前我國臨床戒煙指南推薦的一線戒煙藥物 包括尼古丁替代療法（簡稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克 蘭。NRT類藥物可以非處方購買（包括貼片和咀嚼膠），鹽酸安非他酮緩 釋片及酒石酸伐尼克蘭為處方藥，應(yīng)該在戒煙醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。藥物治 療和行為支持相結(jié)合可以提高戒煙成功率76。（2）控制職業(yè)性或環(huán) 境污染。針對職業(yè)暴露，建議患者在條件許可時避免持續(xù)暴露于潛在的刺 激物中。有效的通風(fēng)、無污染爐灶和類似的干預(yù)措施有助于減少燃料煙霧 暴露。減少室內(nèi)外空氣污染的暴露需要公共政策支持、地方和國家資源投 入、生活習(xí)慣

42、改變和患者個人保護(hù)等5。(三)藥物治療1 .支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物，通過 松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包 括緩解氣促、增加運(yùn)動耐力、改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險。與口服藥 物相比，吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。主要的支 氣管舒張劑有02受體激動劑、抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥物，可根據(jù) 藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制及作用時間的藥 物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，更好改善患者的肺功能與健康狀況，通常不 增加不良反應(yīng)77 - 79。(1)02受體激動劑：02受體激動劑分為短 效和長效兩種類型。短效02

43、受體激動劑(short - acting beta2 - agonist , SABA )主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見 劑型為加壓定量吸入劑80, 81 。主要用于按需緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng) 用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑。長效02受體激動劑(long - acting beta2 - agonist , LABA )作用時間持續(xù) 12 h 以上，較 SABA 更 好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可作為有明顯氣流受 限患者的長期維持治療藥物79, 82- 84。早期應(yīng)用于臨床的藥物包 括沙美特羅(salmeterol )和福莫特羅(formoterol ),

44、其中福莫特羅屬 于速效和長效02受體激動劑85, 86 。近年來新型LABA起效更快、 作用時間更長包括茚達(dá)特羅(indacaterol ) 87奧達(dá)特羅(oladaterol) 和維蘭特羅(vilanterol )等88, 89。不良反應(yīng)和注意事項：總體來說， 吸入02受體激動劑的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服劑型。相對常見的不良反應(yīng)有竇 性心動過速、肌肉震顫(通常表現(xiàn)為手顫)、頭暈和頭疼。不常見的有口咽部刺激。罕見的不良反應(yīng)有心律失常、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人 群的氧耗增加90, 91,與噻嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀血癥92 o 文獻(xiàn)報道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有較好的安全性93,

45、合并心血管疾患的穩(wěn)定期慢阻肺患者無需更改吸入劑類型94。(2 )抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過阻斷M1和M3膽堿受體，擴(kuò)張 氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀，可分為短效和長效兩種類型。 短效抗膽堿能藥物(short - acting antimuscarinic , SAMA )主要品種 有異丙托溴銨(ipratropium )。長效抗膽堿能藥物(long - acting antimuscarinic antagonist , LAMA )能夠持久的結(jié)合M3受體，快速 與M2受體分離，從而延長支氣管擴(kuò)張作用時間超過12 h,新型LAMA 作用時間超過24 h,常用LAMA包括噻托溴銨(

46、tiotropium )95、 格隆溴銨(glycopyrronium )96- 98、烏美溴銨(umeclidinium )99 和阿地溴銨(aclidinium bromide )100等。LAMA 在減少急 性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA 101, 102,長期使用可以改善患者 癥狀及健康狀態(tài)，也可減少急性加重及住院頻率77, 103 - 105。一 項在我國開展的臨床研究結(jié)果顯示，對于沒有癥狀或僅有輕微癥狀的早期 慢阻肺患者，使用噻托溴銨可顯著改善肺功能及生活質(zhì)量95。不良反 應(yīng)和注意事項：總體來說，吸入抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)比較少見，報道 的不良反應(yīng)中常見的有口干、咳嗽、局部刺激、

47、吸入相關(guān)的支氣管痙攣、 頭痛、頭暈。少見的有尊麻疹、閉角型青光眼、心率加快。罕見的有過敏 性反應(yīng)(舌、唇和面部的血管性水腫)、眼痛、瞳孔散大、心悸、心動過 速、喉痙攣、惡心及尿潴留。(3 )茶堿類藥物：茶堿類藥物可解除氣道 平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿口 服12次/d可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定 效果106。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭議107 - 109。 茶堿聯(lián)合LABA對肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用LABA 110, 111。但對于接受ICS治療的慢阻肺急性加重高?；颊?，與安慰 劑相比，加用低劑量茶堿不能減少

48、患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)107。不 良反應(yīng)和注意事項：不良反應(yīng)與個體差異和劑量相關(guān)，常見的有惡心、嘔 吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動過速、呼吸急促。過量使用可 出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小 106, 112,必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，當(dāng)血液中茶堿濃度 5 mg/L即有治療作用；15 mg/L時不良反應(yīng)明顯增加。茶堿與多種藥 物聯(lián)用時要警惕藥物相互作用。2 .吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用ICS治療并不能阻止 FEV1的降低趨勢，對病死率亦無明顯改善113;因此不推薦對穩(wěn)定 期慢阻肺患者使用單一 ICS治療4。在使用1種或2種長效支氣管舒

49、張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。慢阻肺對ICS復(fù)合制劑長期吸入治 療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)可用于指導(dǎo)ICS的選擇，但 目前尚缺乏外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)指導(dǎo)中國慢阻肺人群ICS治療的研究。 對于穩(wěn)定期患者在使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用ICS，要根據(jù)癥狀和 臨床特征、急性加重風(fēng)險、外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜 合考慮，詳見表6。惠為毯上用懊性陽富性防盛期喻稱慢國illlr ）,11喈啜兒也用皮俄語融1小博川建改茸州J川#任壽猾因遂之一 而國皮J肝存荏尸劑附芳之一卜丁版行把用物任下列因依之一一1.疔旭皿財口愀加必傀史和41M次;軍4心口也加瓶|.ft祝年I決中JU2作

50、tlI值 .反配發(fā)七抵掂之孫牖血胃福拉囤戴r|敬jjon的此2.外周血g崢部和詞強(qiáng)為ldti/qo個w 2.邱周血晤的鞭闌相討融vim你正3.杳弁主里伸曲剪或乩備隼中帶H:合井辦出杼曲爾京微一| 檄辨飾裁支財舒哪魁削些喊號螂閣，確1不良反應(yīng)和注意事項 盡管總體而言ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但I(xiàn)CS 有增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險114-116,發(fā)生肺炎的高危因素如下115, 116:吸煙；年齡之55歲；有急性加重史或肺炎史；體重指數(shù) < 25 kg/m2 ;mMRC> 2分或存在嚴(yán)重的氣流受限。其他常見的不良 反應(yīng)有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷113。罕 見的不良反應(yīng)有過

51、敏反應(yīng)（皮疹、尊麻疹、血管性水腫和支氣管痙攣）。 非常罕見的有白內(nèi)障117、高血糖癥118、分枝桿菌感染（包括 結(jié)核分枝桿菌）119-121、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。3.聯(lián)合治療：不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管 舒張劑治療122。SABA聯(lián)合SAMA對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥 治療123。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降 低疾病進(jìn)展風(fēng)險等。目前已有多種LABA和LAMA聯(lián)合制劑，如福莫特羅 /格隆溴銨、奧達(dá)特羅/噻托溴銨、維蘭特羅/烏鎂溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴 銨。研究結(jié)果顯示，與單藥治療比較，聯(lián)合治療能顯著改善患者肺功能99 , 124- 126

52、,減少急性加重127 - 130,也能改善呼吸困難癥狀及健 康狀態(tài)131 -133,提高生活質(zhì)量 125 , 132 - 135 。文獻(xiàn)報道， 茚達(dá)特羅/格隆溴銨(LABA+LAMA )能夠顯著減少慢阻肺患者的肺過度 充氣，同時改善左心室舒張末期充盈容積和心功能，證實可能存在心功能 獲益136。不同的支氣管舒張劑聯(lián)用對急性加重的影響不同，可能與 不同的研究設(shè)計入選人群標(biāo)準(zhǔn)、研究藥物的種類、裝置、研究觀察時間等 因素不同有關(guān)127, 129。ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健 康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險方面獲益更佳137, 138, 139。目前 已有布地奈

53、德/福莫特羅、氟替卡柯沙美特羅、倍氯米松福莫特羅、糠酸 氟替卡松/維蘭特羅等多種聯(lián)合制劑。一項真實世界的觀察性研究表明，對 于血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)3300個/3的急性加重高風(fēng)險患者，使用ICS+LABA 治療相較于LAMA治療獲益更佳140。在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療 能顯著改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重141- 146;且與單獨(dú)使用LAMA 147或LABA+LAMA聯(lián)合治療148- 150 比較，使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的療效。若患者血嗜酸粒細(xì) 胞計數(shù)3300個川 同時癥狀較為嚴(yán)重(CAT>20分)，可考慮使用 ICS+LAM

54、A+LABA治療，其較k5+1人8人有更好的臨床療效。此外，與 LAMA單藥治療或LABA+LAMA. ICS+LABA聯(lián)合治療比較，三聯(lián)治療能顯著降低患者病死率148, 151。目前國內(nèi)有布地奈德/富馬酸福莫 特羅/格隆溴銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂溴銨2種三聯(lián)制劑。4.給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準(zhǔn)備（圖3,表7）:慢阻肺吸 入裝置的個體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、最 大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價格等各方面因素，其中以患 者使用裝置的能力、吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力為最重要的影響因素。 對于有足夠的吸氣流速（吸氣峰流速330 L/min ），且手口協(xié)

55、調(diào)好的患者 可選擇DPI、pMDI （包括傳統(tǒng)pMDI和共懸浮pMDI）或SMI中任一種 裝置;手口協(xié)調(diào)不佳的患者吸入裝置推薦次序依次為DPI、pMDI+儲物罐、 SMI。對于吸氣流速不足（吸氣峰流速30 L/min ），手口協(xié)調(diào)好的患者 吸入裝置推薦次序依次為SMI、pMDI;手口協(xié)調(diào)不佳患者吸入裝置推薦 次序依次為pMDI+儲物罐、SMI、霧化器；需機(jī)械通氣的患者吸入裝置 推薦次序依次為霧化器、pMDI或SMI152。法! H忸用啜*Lifm備元器L神艷他小同啜人蟆廿四加aUJii-i舟口菁構(gòu)第空用的財L峰能mI'lFIJ廣卷適制乳國W斯：加股 過閑口后拈無祛正喻至I二間舍.掘而原

56、箱加鉞雪址評優(yōu)選韋加祖訓(xùn)混功傕府寡生期尸加呼吸機(jī)智躇無片常融細(xì)構(gòu),網(wǎng)口 MS HI 港血訶M麻比與1自我忙也彥；FIFE -貶二蚱送退：iitlPI ：出力癥計，籬劑包航惦優(yōu)網(wǎng)？及其或浮州口 ； S MI毒客吸小荊:DP開 翰圾人制國3尊人笠汕十中比世界第釉;共衰1閆I”慢小SlfkD h或靠秋七M(jìn)陰偃吸入瑞療藥沏匯甘哥招羽以班人明野第fi!融用ItmiZ吊排時(Htb)客牝瑞明氏暨爾窸洋招而敦國工怵窗功制位出工1出猿沙J翊陽口LSh*N熱臟冷|iHDEL-J*的市值幅剛川4.-6V內(nèi)地區(qū)受洋值曲加m印給野甲PPI47抗由瞰傀可帶電紙城甑海褪軸L等罪丙任殂隹小向$-S-J短期加HIM 煙 WLAM4啤兒用禮liPI. MUOtl24不一掩DPJC52-4UBA* LAMA如驅(qū)器安/脂憚四轉(zhuǎn)僦皿<5IZ司玷腓中將顯雙性DJ用二將印/巧技皿甘m占3 524也注符犁，耳死河惟當(dāng)Mi嗚5工q|電+財性耀舐呻到1嘀K且特切總地率值01刃L711和iKM/罌/爆M米粒|ALb|LTi臥上都料/現(xiàn)!？冬用ItMRE, DFJ回用11器=拈挈1制甌需胖卡松tbPIin?FIC®4mM 44JLM*桁力奈ffl：n n 陵ai, a li如了峰洋改修嚶：312即副敏性9榭% ;書的,法浜*hplMl。24B：pl