透析液鈣離子濃度

1、透析液鈣離子濃度的選透析液鈣離子濃度的選擇擇人體內(nèi)鈣的分布人體內(nèi)鈣的分布Houillier P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:29.Hosking DJ, et al. Q J Med. 1973;42:467. Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(suppl 1):S12 血血 鈣鈣 離子鈣：占離子鈣：占1/2 白蛋白結合鈣：約占白蛋白結合鈣：約占1/2難解離鈣鹽：少量難解離鈣鹽：少量離子鈣離子鈣- -血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣血鈣中直接發(fā)揮生理功能的鈣直接發(fā)揮生理作用的是離子鈣：通常直接

2、發(fā)揮生理作用的是離子鈣：通常為血清總鈣的為血清總鈣的1/2。醫(yī)院實驗室檢測的報告通常是總鈣水平，醫(yī)院實驗室檢測的報告通常是總鈣水平，且總鈣的檢測值受血清白蛋白水平而影且總鈣的檢測值受血清白蛋白水平而影響。響。人體內(nèi)鈣的平衡人體內(nèi)鈣的平衡 血鈣水平在體內(nèi)處于動態(tài)平衡：血鈣水平在體內(nèi)處于動態(tài)平衡：飲食、代謝性酸中毒、使用維生素飲食、代謝性酸中毒、使用維生素D，使，使用高鈣透析液等，引起血鈣升高：機體促用高鈣透析液等，引起血鈣升高：機體促使鈣沉積于骨骼、甚至沉積于軟組織及血使鈣沉積于骨骼、甚至沉積于軟組織及血管壁而降低血鈣水平，可能發(fā)生轉移性鈣管壁而降低血鈣水平，可能發(fā)生轉移性鈣化；化；血鈣下降時：

3、機體通過骨溶解、增加血鈣下降時：機體通過骨溶解、增加PTH分泌和腸道鈣的重吸收以維持血鈣水平，分泌和腸道鈣的重吸收以維持血鈣水平，可能導致骨質(zhì)疏松；可能導致骨質(zhì)疏松；CKD患者的鈣代謝紊亂患者的鈣代謝紊亂CKD患者常常存在鈣代謝的紊亂患者常常存在鈣代謝的紊亂 CKD患者體內(nèi)鈣的分布異?；颊唧w內(nèi)鈣的分布異常:應該存在于骨骼的鈣量下降應該存在于骨骼的鈣量下降不應存在于血管壁的鈣量卻增加不應存在于血管壁的鈣量卻增加導致各種并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的增加導致各種并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的增加透析可影響患者體內(nèi)的鈣平衡透析可影響患者體內(nèi)的鈣平衡透析治療是透析治療是CKD 5期患者賴于生存的期患者賴于生存的治療方

4、式：透析液鈣離子可影響血鈣治療方式：透析液鈣離子可影響血鈣水平，機體再通過反饋性調(diào)節(jié)，影響水平，機體再通過反饋性調(diào)節(jié)，影響機體總體鈣的代謝機體總體鈣的代謝 DCa 1.25mmol/L時，體內(nèi)鈣平均丟失時，體內(nèi)鈣平均丟失 5.03mmol DCa 1.50mmol/L時，體內(nèi)鈣平均蓄積時，體內(nèi)鈣平均蓄積 1.4mmol DCa 1.75mmol/L時，體內(nèi)鈣平均蓄積時，體內(nèi)鈣平均蓄積 3.3mmol 孫魯英等，中華腎臟病雜志，孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，年，20(3)：210不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響鈣平衡及甲狀旁腺素

5、的影響DCa 1.25mmol/L時，時，iPTH透后較透前顯著升高透后較透前顯著升高 DCa 1.50mmol/L時，時，iPTH透后較透前無明顯變化透后較透前無明顯變化DCa 1.75mmol/L時，時，iPTH透后較透前明顯降低透后較透前明顯降低孫魯英等，中華腎臟病雜志，孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，年，20(3)：210結論：結論：DCa 1.25mmol/L的透析液能夠明顯減輕鈣的透析液能夠明顯減輕鈣負荷，刺激負荷，刺激PTH分泌，但長期使用應監(jiān)測分泌，但長期使用應監(jiān)測iPTH水平。水平。DCa 1.5mmol/L的透析液，適用于透前輕的透析液，適用于透前輕度低血鈣或在正常值

6、低限的患者。如果發(fā)度低血鈣或在正常值低限的患者。如果發(fā)生 透 后 高 鈣 血 癥 ， 則 應 該 改生 透 后 高 鈣 血 癥 ， 則 應 該 改 D C a 1.25mmol/L的透析液。的透析液。DCa 1.75mmol/L透析液增加透后高鈣血癥透析液增加透后高鈣血癥的發(fā)生，但能抑制的發(fā)生，但能抑制PTH的分泌。的分泌。孫魯英等，中華腎臟病雜志，孫魯英等，中華腎臟病雜志，2004年，年，20(3)：210Jean G等研究透析液鈣濃度變化對患者等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及血鈣及iPTH等的影響等的影響選擇選擇78例例MHD患者，根據(jù)患者血清患者，根據(jù)患者血清iPTH水水平等，調(diào)整透析

7、液鈣離子濃度：平等，調(diào)整透析液鈣離子濃度： p如果如果iPTH300pg/ml，且不存在高鈣血癥，且不存在高鈣血癥，或者存在低鈣血癥，則上調(diào)鈣濃度；或者存在低鈣血癥，則上調(diào)鈣濃度；維持既往的口服鈣劑、活性維生素維持既往的口服鈣劑、活性維生素D等不變。等不變。觀察時間：觀察時間：3個月。個月。Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176Jean G等研究透析液鈣濃度變化對等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及患者血鈣及iPTH等的影響等的影響結果結果 上調(diào)透析液鈣濃度的效應：上調(diào)透析液鈣濃度的效應：從從1.25升高至升高至1.5mmol/L: 血總鈣升高血總鈣升高2.2%, 血磷下

8、降血磷下降7%, 血血iPTH下下降降50%, 血血ALP下降下降10%;從從1.5升高至升高至1.75mmol/L: 血總鈣升高血總鈣升高1.7%, 血磷下降血磷下降9%, 血血iPTH下下降降62%, 血血ALP下降下降12%。Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176下調(diào)透析液鈣濃度的效應：下調(diào)透析液鈣濃度的效應：透析液鈣濃度從透析液鈣濃度從1.75降至降至1.5mmol/L，血，血總鈣下降總鈣下降2.5%，血磷升高，血磷升高11%，血，血iPTH升升高高138%、血、血ALP升高升高12%從從1.5下降至至下降至至1.25mmol/L，血總鈣下降，血總鈣下降1.7%

9、，血磷升高，血磷升高12%，血，血iPTH升高升高175%，血血ALP升高升高10%Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176透析液鈣濃度影響血鈣水平透析液鈣濃度影響血鈣水平Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176透析液鈣濃度影響血透析液鈣濃度影響血iPTH水平水平Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176結論：結論： 透析液鈣離子濃度對透析患者鈣磷代謝透析液鈣離子濃度對透析患者鈣磷代謝及及iPTH具有顯著影響；具有顯著影響； 提示：調(diào)整透析液鈣離子濃度，可對鈣提示：調(diào)整透析液鈣離子濃度，可對鈣磷代謝紊亂患者進行個體化治療；磷代謝紊

10、亂患者進行個體化治療；Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176Jean G等研究透析液鈣濃度變化對患者等研究透析液鈣濃度變化對患者血鈣及血鈣及iPTH等的影響等的影響透析液鈣濃度影響患者體內(nèi)的鈣平衡透析液鈣濃度影響患者體內(nèi)的鈣平衡 決定透析對機體鈣平衡的因素決定透析對機體鈣平衡的因素 透析液鈣離子濃度透析液鈣離子濃度 透析液鈣濃度與血鈣濃度梯度透析液鈣濃度與血鈣濃度梯度 透析模式：血液濾過，超濾液量越透析模式：血液濾過，超濾液量越大，鈣丟失越多大，鈣丟失越多 透析時間：每日夜間長時間透析透析時間：每日夜間長時間透析使用不同鈣濃度透析液的臨床特點使用不同鈣濃度透析液的臨床特

11、點目前臨床上常用的透析液鈣離子濃度有：目前臨床上常用的透析液鈣離子濃度有：1.25mmol/L、1.5mmol/L和和1.75mmol/L 常規(guī)鈣濃度的透析液：常規(guī)鈣濃度的透析液： 1.50mmol/L低鈣透析液：低鈣透析液： 1.25mmol/L高鈣透析液：高鈣透析液： 1.75mmol/L臨床使用低鈣透析液的優(yōu)點臨床使用低鈣透析液的優(yōu)點不易發(fā)生高鈣血癥不易發(fā)生高鈣血癥 刺激刺激PTH分泌，尤其是對于低分泌，尤其是對于低iPTH伴有伴有無動力骨病者無動力骨病者(低轉運骨病低轉運骨病) 降低轉移性鈣化和血管壁鈣化風險降低轉移性鈣化和血管壁鈣化風險 方便于聯(lián)合使用活性維生素方便于聯(lián)合使用活性維生

12、素D、含鈣的磷、含鈣的磷結合劑，以減少高鈣血癥和軟組織鈣化結合劑，以減少高鈣血癥和軟組織鈣化的風險的風險 較低的透析液鈣濃度可促進骨形成較低的透析液鈣濃度可促進骨形成 Hamano T等選擇等選擇67例維持性血透患者，例維持性血透患者，將透析液鈣離子濃度由將透析液鈣離子濃度由1.5mmol/L降為降為1.25mmol/L，觀察，觀察4月，部分觀察達月，部分觀察達7月月骨吸收的標記骨吸收的標記:血清血清型膠原交聯(lián)氨基末型膠原交聯(lián)氨基末端肽端肽(血清血清NTx)骨形成的標記骨形成的標記:作為全段骨鈣素作為全段骨鈣素(iOC)和骨和骨特異性堿性磷酸酶特異性堿性磷酸酶(BSAP) Hamano T,

13、et al Bone. 2005; 36: 909Hamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909血清血清I型膠原交聯(lián)氨基末端肽型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTx)的變化的變化A組：組：iPTH100pg/ml; B組：組：iPTH100300pg/mlC組組：iPTH300pg/ml全段骨鈣素全段骨鈣素(iOC)的變化的變化Hamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909A組：組：iPTH100pg/ml; B組：組：iPTH100300pg/mlC組：組：iPTH300pg/ml骨特異性堿性磷酸酶骨特異性堿性磷酸酶(BSAP)的變化的變化A組：組：iP

14、TH100pg/ml; B組：組：iPTH100300pg/mlC組：組：iPTH300pg/mlHamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909結論：較低的透析液鈣濃度對于低結論：較低的透析液鈣濃度對于低iPTH患者可促進骨形成，有利于治療無動力骨患者可促進骨形成，有利于治療無動力骨病病Hamano T, et al Bone. 2005; 36: 909 Kim JK觀察觀察了了20例例MHD患者，將透析液鈣濃患者，將透析液鈣濃度由度由1.75mmo/L降至降至1.5mmol/L后，每后，每2月測月測一次脈搏波速度一次脈搏波速度(PWV)和壓力反射波增強指數(shù)和壓力反射

15、波增強指數(shù)(Alx)，觀察，觀察6月。月。結果：結果：總鈣由總鈣由9.51.0mg/dL降至降至9.00.7mg/dL 離子鈣由離子鈣由1.30.1mmol/L降至降至1.10.1mmol/LHf-PWV由由1.548450降至降至1.288345 cm/sec,Alx由由23.317.5%降低至降低至15.219.0% Kim JK, et al. Korean J Intern Med 2011;26:320低鈣透析液可改善血管的硬化低鈣透析液可改善血管的硬化臨床使用低鈣透析液的風險臨床使用低鈣透析液的風險透析過程中容易出現(xiàn)低血壓透析過程中容易出現(xiàn)低血壓 過度刺激過度刺激iPTH的分泌：繼

16、發(fā)性甲旁亢的分泌：繼發(fā)性甲旁亢容易出現(xiàn)心律失常，如容易出現(xiàn)心律失常，如QT間期延長。間期延長。嚴重者發(fā)生心跳驟停嚴重者發(fā)生心跳驟停肌肉痙攣肌肉痙攣Pun PH，et al. Clin JASN 2013, 8: 7971.25mmol/L透析液、較高的血清鈣濃度、血清與透析液、較高的血清鈣濃度、血清與透析液鈣濃度梯度者發(fā)生心跳驟停的透析液鈣濃度梯度者發(fā)生心跳驟停的OR分別為分別為2.0、1.1、1.4血清血清鈣鈣-透析液鈣濃度梯度每增加透析液鈣濃度梯度每增加0.5mmol/L，心，心源性猝死風險增加源性猝死風險增加50%低鈣透析液增加血透時心跳驟停的風險低鈣透析液增加血透時心跳驟停的風險高鈣透

17、析液的優(yōu)點高鈣透析液的優(yōu)點增加血液透析中血流動力學的穩(wěn)定性，增加血液透析中血流動力學的穩(wěn)定性，減少低血壓的發(fā)生減少低血壓的發(fā)生抑制抑制iPTH的分泌，減少繼發(fā)性甲旁亢的分泌，減少繼發(fā)性甲旁亢避免骨分解、釋放骨鈣，降低骨折的避免骨分解、釋放骨鈣，降低骨折的風險風險高鈣透析液的風險高鈣透析液的風險易出現(xiàn)高鈣血癥易出現(xiàn)高鈣血癥易發(fā)生轉移性鈣化易發(fā)生轉移性鈣化 血管硬化血管硬化/鈣化鈣化 過度抑制過度抑制iPTH：導致無動力骨病：導致無動力骨病透析液鈣濃度透析液鈣濃度優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點低鈣低鈣(生理鈣生理鈣)1.25mmol/L減少高鈣血癥的風險，減少高鈣血癥的風險，允許服用更大劑量的維允許服用更大劑量

18、的維生素生素D和含鈣的磷結合和含鈣的磷結合劑，有利于低動力性骨劑，有利于低動力性骨轉運患者，改善高血壓轉運患者，改善高血壓負鈣平衡，刺激甲負鈣平衡，刺激甲狀旁腺分泌，透析狀旁腺分泌，透析中易出現(xiàn)低血壓，中易出現(xiàn)低血壓，易出現(xiàn)心律失常易出現(xiàn)心律失常高鈣透析液高鈣透析液1.75mmol/L改善血流動力學穩(wěn)定性，改善血流動力學穩(wěn)定性，抑制抑制PTH導致高鈣血癥，限導致高鈣血癥，限制制VitD和含鈣磷和含鈣磷結合劑的使用，血結合劑的使用，血管鈣化，轉移性鈣管鈣化，轉移性鈣化化普通鈣普通鈣1.5mmol/L中間中間中間中間使用不同鈣離子濃度透析液的臨床特點使用不同鈣離子濃度透析液的臨床特點什么是真正合適

19、、理想的什么是真正合適、理想的透析液鈣離子濃度？透析液鈣離子濃度？透析液鈣離子濃度的演變透析液鈣離子濃度的演變20世紀世紀60年代：年代：p剛開展血液透析，認為透析液成分應接近正常的剛開展血液透析，認為透析液成分應接近正常的血清水平，最初鈣離子濃度被定為血清水平，最初鈣離子濃度被定為1.25mmol/Lp隨后發(fā)現(xiàn)，透析患者普遍存在低鈣血癥，而較高隨后發(fā)現(xiàn)，透析患者普遍存在低鈣血癥，而較高的透析液鈣離子濃度則有助于維持血鈣水平的透析液鈣離子濃度則有助于維持血鈣水平 p較高的透析液鈣濃度較高的透析液鈣濃度(1.75mmol/L)還與低還與低PTH水平相關。水平相關。p60年代常規(guī)使用年代常規(guī)使用1

20、.75mmol/L鈣濃度的透析液鈣濃度的透析液p60年代，大量使用鋁復合物作為磷結合劑降低年代，大量使用鋁復合物作為磷結合劑降低血磷血磷20世紀世紀70年代年代:p骨化三醇被發(fā)現(xiàn)并運用于臨床骨化三醇被發(fā)現(xiàn)并運用于臨床,低鈣血癥低鈣血癥的問題得到改善的問題得到改善,減少了通過透析液補鈣減少了通過透析液補鈣的需要的需要p維持正常高限的血鈣濃度可以最大程度維持正常高限的血鈣濃度可以最大程度的抑制的抑制PTH,在應用骨化三醇的同時在應用骨化三醇的同時,傳統(tǒng)傳統(tǒng)的的1.75mmol/L鈣濃度透析液仍廣泛使用。鈣濃度透析液仍廣泛使用。p多數(shù)患者仍利用鋁復合物降低血磷水平多數(shù)患者仍利用鋁復合物降低血磷水平選

21、擇透析液鈣離子濃度的演變選擇透析液鈣離子濃度的演變20世紀世紀80年代年代:p發(fā)現(xiàn)鋁具有明顯毒副作用發(fā)現(xiàn)鋁具有明顯毒副作用,采用含鈣的磷結采用含鈣的磷結合劑代替鋁化合物合劑代替鋁化合物p含鈣的磷結合劑、高鈣透析液以及骨化三含鈣的磷結合劑、高鈣透析液以及骨化三醇的聯(lián)合應用使高鈣血癥、轉移性鈣化醇的聯(lián)合應用使高鈣血癥、轉移性鈣化/血血管鈣化的發(fā)生率大增管鈣化的發(fā)生率大增 p開始應用開始應用1.25mmol/L的低鈣透析液，以的低鈣透析液，以減少高鈣血癥的風險減少高鈣血癥的風險選擇透析液鈣離子濃度的演變選擇透析液鈣離子濃度的演變20世紀世紀90年代以后年代以后:p不含鈣、鋁的新型磷結合劑陸續(xù)問世，降

22、不含鈣、鋁的新型磷結合劑陸續(xù)問世，降血磷的同時并不升高血鈣水平。血磷的同時并不升高血鈣水平。pVit D類似物及鈣敏感受體促進劑的應用，類似物及鈣敏感受體促進劑的應用，可導致低鈣血癥。可導致低鈣血癥。p是否需要適當提高透析液鈣離子濃度？是否需要適當提高透析液鈣離子濃度？p新型的降磷藥物在國內(nèi)并不普遍使用，臨新型的降磷藥物在國內(nèi)并不普遍使用，臨床上仍大量存在高鈣、高磷、高床上仍大量存在高鈣、高磷、高PTH的患者。的患者。選擇透析液鈣離子濃度的演變選擇透析液鈣離子濃度的演變 在鈣在鈣/磷磷/PTH相關治療措施不斷發(fā)展的同相關治療措施不斷發(fā)展的同時，由它們所引發(fā)的骨病也在發(fā)生變化時，由它們所引發(fā)的骨

23、病也在發(fā)生變化開展透析的最初開展透析的最初25年：集中于抑制和預防年：集中于抑制和預防由甲狀旁腺功能亢進導致的骨病由甲狀旁腺功能亢進導致的骨病近近20多年多年,與低與低PTH相關的無動力性骨病逐相關的無動力性骨病逐漸增加漸增加:轉移性鈣化、特別是血管鈣化的問題越來轉移性鈣化、特別是血管鈣化的問題越來越突出：與正鈣和磷平衡相關越突出：與正鈣和磷平衡相關選擇透析液鈣離子濃度的演變選擇透析液鈣離子濃度的演變指南對透析液鈣離子濃度的推薦指南對透析液鈣離子濃度的推薦2003年年, KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Dis

24、ease in Chronic Kidney Disease：Guideline 9p透析液透析液(血透、腹透血透、腹透)鈣離子濃度鈣離子濃度1.25mmol/Lp部分患者需應用較高部分患者需應用較高/低鈣離子濃度的透析液低鈣離子濃度的透析液 2009年年, KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of CKDMBD:p透析液鈣離子濃度推薦為透析液鈣離子濃度推薦為1.25和和1.50mmol/l指南對透析液鈣離子濃度的推薦指南對透析液鈣離子濃度的推薦2010年，衛(wèi)生部年，衛(wèi)生部血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程：p一般患者，透析液鈣離子濃度為一般患者，透析液鈣離子濃度為1.5mmol/L p存在高鈣血癥時，鈣濃度調(diào)至存在高鈣血癥時，鈣濃度調(diào)至1.25mmol/L p存在低鈣血癥時，可調(diào)至存在低鈣血癥時，可調(diào)至1.75mmol/L 2013年，中華腎臟病學分會年，中華腎臟病學分會慢性腎臟病礦物慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導質(zhì)與骨異常診治指導： p常規(guī)血透患者：透析液鈣濃度為常規(guī)血透患者：透析液鈣濃度為1.251.50mmol/L；p腹透患者：選擇鈣離子濃度為腹透患