糖尿病合并心血管病de某些相關(guān)的臨床

1、會計學(xué)1糖尿病合并心血管病糖尿病合并心血管病de某些相關(guān)的臨床某些相關(guān)的臨床（一）（一）糖尿病合并高血壓的糖尿病合并高血壓的患病率、原因、危害患病率、原因、危害 糖尿病患者中高血壓的患病率為20%60%，約為非糖尿 病者的2倍。 高血壓患者中糖尿病的患病率為？高血糖癥 肥胖高血糖癥 胰島素 RAAS激活 腎病 SNS激活 鈉潴留 心輸出量增加 血管收縮 內(nèi)皮功能受損 動脈僵硬度 血壓負(fù)荷增加 自主神經(jīng)功能受損 血壓升高 二、糖尿病合并冠心病二、糖尿病合并冠心?。ㄒ唬┨悄虿『喜⒐谛牟〉幕疾÷省⑽：π?、原因（一）糖尿病合并冠心病的患病率、危害性、原因 冠心病的患病率為非糖尿病者的24倍。 發(fā)生急性

2、心血管事件的危險性，在 非糖尿病有心肌梗死史者為18.8%， 糖尿病而無心肌梗死史者為20.0%。 患心肌梗死后，心梗復(fù)發(fā)/心血管死亡在 非糖尿病者為18.8%， 糖尿病者為45.0%。 原因主要與高血糖癥、胰島素抵抗有關(guān)。 0 5 10 15 20 25 30 血糖明顯增高 （許多患者合并冠心?。?氧化應(yīng)激 蛋白和脂質(zhì)糖基化 PKC活化 內(nèi)皮功能障礙 易于發(fā)生動脈血栓 高血糖高血糖 胰島素抵抗胰島素抵抗 遺傳因素 肥胖 老齡化 環(huán)境因素 糖耐量低減糖耐量低減 早期糖尿病早期糖尿病 晚期糖尿病晚期糖尿病 胰島素水平胰島素水平 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素抵抗相關(guān)危險因素胰島素抵抗相關(guān)危險因素

3、高甘油三酯血癥 HDL減低 小而密LDL 高血壓 纖溶障礙 與非糖尿病的冠心病比較： 常為多支病變；病變較彌漫，同一血管常多處受累。 左主干較常受累。 約3/4病例為高度狹窄（非糖尿病只約半數(shù)），完全閉塞 較常見。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。 側(cè)支循環(huán)的建立較差。 EBCT上顯示鈣化積分增加。 動脈粥樣斑塊含更多的脂質(zhì)和吞噬細(xì)胞。（二）冠脈病變特點（二）冠脈病變特點 與非糖尿病的冠心病比較： 無癥狀型心肌缺血較為多見。 Nesto報道經(jīng)核素心肌顯像+運動試驗證實有心肌缺血者中， 無癥狀性心肌缺血在糖尿病者為72%，非糖尿病者為32%。 Weiner對冠脈造影確診為冠心病者（狹窄程度70%）進(jìn)行 平

4、板試驗，運動中發(fā)生無癥狀性心肌缺血在糖尿病者為40%， 非糖尿病者為33%。 （三）臨床特點（三）臨床特點提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時行心電圖負(fù)荷試驗及提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時行心電圖負(fù)荷試驗及/ /或核素心肌或核素心肌灌注顯像。灌注顯像。 無痛性急性心肌梗死較為多見。 無痛性或癥狀不典型的急性心肌梗死，在糖尿病者占 32%42%，而非糖尿病者為6%15%。 易導(dǎo)致漏診、誤診而延誤及時治療，使院外猝死率及 并發(fā)癥發(fā)生率增加。 故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常者應(yīng)警惕無痛性心梗的發(fā)生。重心律失常者應(yīng)警惕無痛性心梗的

5、發(fā)生。 患心肌梗死后，糖尿病患者更易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心 力衰竭（50%30%）。心肌梗死后糖尿病與非糖尿病患者心衰發(fā)生率比較0102030405060CVA1 VFLVF死亡糖尿病非糖尿病 易發(fā)生心衰原因： 不一定與梗死面積相關(guān)； 冠脈儲備力受限，加劇了非梗死區(qū)的缺血； 糖尿病心肌病。 微血管功能障礙 病變嚴(yán)重、彌漫的CAD 血管舒張功能 側(cè)枝循環(huán)不充分 非梗塞區(qū)心肌血流供應(yīng)不足 充血性心衰和住院死亡率增加充血性心衰和住院死亡率增加 葡萄糖利用障礙 舒張功能障礙收縮功能障礙 糖尿病心肌病 心衰導(dǎo)致住院期間及遠(yuǎn)期的病死率增高：30天死亡率12個月死亡率糖尿病心?；颊?9.2%26.6%非糖尿病

6、心?；颊?2.7%19.1%須從多種危險因素進(jìn)行積極干預(yù)，藥物治療的同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)改善生活方式。（四）藥物治療（四）藥物治療1. 嚴(yán)格控制血糖控制血糖可減少微血管并發(fā)癥，但能否降低冠心病發(fā)病率 （一級預(yù)防）及降低已患冠心病的心血管事件（二級預(yù)防）還不完全清楚。胰島素增敏劑能否對防治動脈粥樣硬化有益，尚待評價。強(qiáng)化血糖控制對防治大血管病變，目前存在的問題為： 造成大血管病變的血糖閾值尚不明； 控制高血糖后，大血管病變改善所需時間亦不明。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在控制血糖的同時強(qiáng)化降壓因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在控制血糖的同時強(qiáng)化降壓和調(diào)脂治療。和調(diào)脂治療。2. 強(qiáng)化控制血壓強(qiáng)化控制血壓可非常顯著地降低心血管事件的危險和 病死

7、率（24倍），并可降低微血管事件。降壓目標(biāo)應(yīng)130/80mmHg。 應(yīng)以ACEI為首選（不能耐受者或兼有腎病者用ARB）。 約2/3患者須并用兩種或兩種以上的降壓藥，并用時先選 利尿劑，必要時再加用CCB。在勞力型心絞痛和急性心 肌梗死時用受體阻滯劑。 上述藥物在常用劑量時未發(fā)現(xiàn)對代謝或生活質(zhì)量有明顯 不良反應(yīng)。3. 調(diào)脂治療應(yīng)達(dá)標(biāo)調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)可明顯減少冠心病及心血管事件的發(fā)生。糖尿病冠心病的血脂改變特點為： TG、HDL-C、小而密的LDL-C比例增高。 即所謂“動脈粥樣硬化血脂譜”，或“脂質(zhì)三聯(lián)癥”。 調(diào)脂的目標(biāo)值為： LDL-C：100mg/dl （2.6mmol/l） 極高?；颊?0m

8、g/dl（1.8mmol/l） TG： 150mg/dl（1.7mmol/l） HDL-C：男性45mg/dl（1.2mmol/l）， 女性50mmg/dl（1.3mmol/l）。 首要目標(biāo) 調(diào)脂藥的應(yīng)用: 應(yīng)與控制血糖及改善生活方式同時進(jìn)行。 LDL-C：首選他汀類。若LDL-C明顯(160mg/dl或 4.16mmol/l）可選阿托伐他汀。 TG ： 在嚴(yán)格控制血糖和減肥、限酒后 TG?？?。 若TG200mg/dl(2.3mmol/l)時須用藥，首選貝特類。 LDL-C及TG 均：先用他汀類，可選阿托伐他汀。 當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)而TG仍時（200mg/dl，2.3mmol/l） 可改為貝特類

9、或與貝特類聯(lián)用。 若TG明顯（500mg/dl，5.6mmol/l），應(yīng)先用貝 特類以防急性胰腺炎發(fā)生。待降低后再降LDL-C；或采 用貝特類與他汀類聯(lián)合應(yīng)用。 低HDL-C：可選用貝特類或煙酸類，但須注意后者有增高血糖 等不良反應(yīng)。聯(lián)合注意事項聯(lián)合注意事項：均從小劑量開始（不用吉非貝齊）， 分開服用，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。4. 抗血小板治療阿司匹林對糖尿病冠心病的一級、二級預(yù)防均有效。GPb/a受體阻滯劑可減少PCI再狹窄和心血管事件。 現(xiàn)有的臨床實驗提出： 單用球囊擴(kuò)張時，PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率、再狹窄率 及重復(fù)再血管化率均較CABG高，尤其CABG采用乳內(nèi)動 脈作為旁路進(jìn)行對照時。（五）

10、多支冠脈病變的再血管化治療：（五）多支冠脈病變的再血管化治療： PCI或或CABG？可能原因為： 在病變平均數(shù)相同情況下（3.5 vs 3.4)，獲得完全再血 管化的比率，PCI組為76%，CABG組為87%。 有的報道則為16%:80%，42%:79%。 PTCA成功后，再狹窄率高，再狹窄率后完全閉塞的機(jī)會 較多；而乳內(nèi)動脈旁路發(fā)生再狹窄的機(jī)會較少。 開展冠脈內(nèi)支架術(shù)、加用GPb/a受體抑制劑后，盡管 遠(yuǎn)期重復(fù)再血管化率在PCI組仍高，但病死率與CABG 無明顯差別。 采用藥物涂層支架后，與裸支架比較，可顯著減少再狹 窄率和主要心血管事件。 PCI或CABG的選擇還應(yīng)取決于冠脈病變解剖特點的

11、適 合性（個體化).糖尿病患者擇期冠脈重建的選擇糖尿病患者擇期冠脈重建的選擇 CABG和和 PCI 哪個更好尚不明確，哪個更好尚不明確，因此應(yīng)視患者個體情況而定因此應(yīng)視患者個體情況而定 高危高危* 單支血管病變單支血管病變 或或 2支血管病變支血管病變 左前降支近端未受累左前降支近端未受累 PCI 需冠脈重建的糖尿病患者需冠脈重建的糖尿病患者 左主干狹窄左主干狹窄 50% 3支血管病變支血管病變 或或 2支血管病變支血管病變 伴左前降支近端狹窄伴左前降支近端狹窄 70% CABG 一般情況下行一般情況下行 CABG， 不過根據(jù)患者意愿也可行不過根據(jù)患者意愿也可行 PCI *根據(jù)根據(jù)AWESOM

12、E標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 內(nèi)科治療無效的頑固性心絞痛加上其它一項高危因素（既往心臟手術(shù)史、近7 天內(nèi)心肌梗死、 LVEF70歲、使用主動脈球囊反搏） 三、糖尿病合并心力衰竭三、糖尿病合并心力衰竭 與年齡匹配的非糖尿病患者相比，糖尿病男性患者心衰發(fā) 生率高2倍，女性高5倍。 2型糖尿病患者中，心衰患病率約12%；每年心衰發(fā)病率為 3.3%。 老年糖尿病患者中的心衰患病率達(dá)40%。 老年糖尿病患者中HbAIC每升高1%，心衰發(fā)生率增加15%。 在所有大型心衰臨床實驗中，糖尿病患者占25%左右。（一）流行病學(xué)（一）流行病學(xué) 高血壓，冠心病，糖尿病心肌病。 上述因素常共同發(fā)揮作用；或以一個因素起主導(dǎo)作用， 往往

13、是在高血壓和糖尿病心肌病基礎(chǔ)上發(fā)生心肌缺血和 心肌梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重心功能不全的發(fā)生。 因此，對糖尿病有心衰者應(yīng)評價是否有冠脈阻塞性病變 存在。 （二）病因（二）病因 癥狀、體征 注意：注意：某些患者的心衰相關(guān)癥狀、體征可不明顯；而某 些患者雖有相關(guān)癥狀、體征，但卻非心衰。 注意識別有無發(fā)生心衰的危險因素： 血壓改變、心電圖出現(xiàn)明顯心肌缺血、梗死或左室肥厚。 超聲心動圖檢查和BNP測定有助于確診。（三）診斷（三）診斷 治療心衰的藥物及用法和非糖尿病者相同。 受體阻滯劑中的卡維地洛獲益可能性更大。 積極控制血糖可增加心肌葡萄糖的利用和降低游離脂肪酸， 從而有助于改善心功能。 但有些降糖藥對心肌缺血和心功能可產(chǎn)生不良影響，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)謹(jǐn)慎 使用使用。如：雙胍類可引起乳酸血癥、磺脲類對心肌缺血的影 響、胰島素增敏劑引起水潴留。（四）治療（四）治療 再血管化治療 對心衰主要由心肌缺血引起者，血運重建可改善心功能和 預(yù)后。采用動脈作為移植血管、冠脈支架和GPb/a受體 阻滯劑，可改善患者血運重建的效果。謝謝！謝謝！二、糖尿病合并冠心病二、糖尿病合并冠心病 易發(fā)生心衰原