廣西中醫(yī)藥大學抗菌藥物臨床應用的原則與策略

1、11抗菌藥物臨床應用的原則與策略 22世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略（20012001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 預防抗菌藥物耐藥性運動（預防抗菌藥物耐藥性運動（20032003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（20042004） 衛(wèi)生部：衛(wèi)生部： 關于關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知(2008

2、.4.15)(2008.4.15) 關于關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知(2008.7.2)(2008.7.2) 關于關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(2009.3.23)(2009.3.23)3以嚴格控制以嚴格控制I I類切口手術預防用藥為重點，進一步加類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用。嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應用。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。加強臨床微生物檢測與細菌耐

3、藥監(jiān)測工作，建立抗加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。菌藥物臨床應用預警機制。44中國中國瑞典抗生素耐藥研討會在北京召開瑞典抗生素耐藥研討會在北京召開(2009(2009年年4 4月月2828日中國和瑞典衛(wèi)生部主辦日中國和瑞典衛(wèi)生部主辦) )陳竺與瑪麗亞拉爾松發(fā)表署名文章中國和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素具體措施：1.科學評估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經濟負擔2.促進抗生素合理使用3.提出政策建議55衛(wèi)生部（衛(wèi)生部（2009.11.252009.11.25） 普通外科類（清潔）手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿） 剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實

4、施細則（征求意見稿）中法醫(yī)院感染控制研討會（2010.3.82010.3.812.12.北京）6衛(wèi)生部辦公廳關于做好衛(wèi)生部辦公廳關于做好“超級細菌超級細菌”應對工作應對工作 的通知的通知（2010.8.20）一、進一步加強抗菌藥物合理應用管理二、加強對重點患者的檢測和監(jiān)測三、進一步加強醫(yī)院感染預防與控制四、加強相關知識宣傳和公眾教育67衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010161號 關于印發(fā)產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）的通知（2010.9.27） 78 發(fā)現產NDM-1細菌的國家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國；美國、瑞典、日本、比利時、中國大陸、中國香港、臺灣、新加坡、馬來西亞、澳大利亞等

5、都有報道。9 衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農業(yè)部頒發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201128號） 全國抗菌藥物聯合整治工作方案10 抗菌藥物耐藥性問題越來抗菌藥物耐藥性問題越來越嚴峻，許多國家正在采越嚴峻，許多國家正在采取行動，但需要作出緊急取行動，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現抗菌藥物之前的時到發(fā)現抗菌藥物之前的時代。代。 在在20112011年的世界衛(wèi)生日，年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點世界衛(wèi)生組織將推出六點政策一攬子計劃，制止抗政策一攬子計劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日世界衛(wèi)生日2011年年4月月7日日111.制定并執(zhí)

6、行一套完整的、有資金支持的國家計制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃劃 2.加強監(jiān)測與實驗室能力加強監(jiān)測與實驗室能力 3.確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物 4.規(guī)范并促進藥物的合理使用規(guī)范并促進藥物的合理使用 5.加大感染防控力度加大感染防控力度 6.促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā)六點政策一攬子計劃六點政策一攬子計劃12衛(wèi)生部辦公廳文件（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)生部辦公廳文件（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）號）1.明確抗菌藥物臨床應用管理責任制2.開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查3.建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系4.嚴格落實抗菌藥物分級管理制度5.

7、加強抗菌藥物購用管理關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2011年4月18日） 重點內容重點內容136.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內7.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估8.加強臨床微生物標本監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測9.嚴格醫(yī)師和藥師資質管理10.落實抗菌藥物處方點評制度11.建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網12.建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度13.嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況14具體目標具體目標 減少抗菌藥物品種：二級醫(yī)院35種 三級醫(yī)院50種 降低使用率：住院患者60% 門診處方20% 減輕使用強度：40DDD/100人天 規(guī)范使用抗菌藥：類手術切口

8、的預防用藥30%15階段性成果（階段性成果（430家二級以上醫(yī)院）家二級以上醫(yī)院）2006年使用率2011年使用率門診處方27.8%15%住院患者80.5%58%清潔手術99.0%58%聯合使用51.5%30%發(fā)達國家和地區(qū)住院患者使用率40%，門診患者 3日97%28%抗菌藥物耐藥 35%15%住院時間 平均/中位數14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率 (30日)31%13% 抗菌藥物費用 平均 /總計$640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized A

9、dultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 3434二、盡早確立病原菌及藥物敏感性二、盡早確立病原菌及藥物敏感性 抗菌藥物品種的選擇，原則上應根據病原菌種類及抗菌藥物品種的選擇，原則上應根據病原菌種類及 藥敏結果而定。有條件的醫(yī)療機構，在開始治療前藥敏結果而定。有條件的醫(yī)療機構，在開始治療前 ，先留取標本，送細菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥，先留取標本，送細菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥 敏結果。敏結果。 3535事實事實:恰當的抗菌藥物治療恰當的抗菌藥物治療( (正確選藥、時機、劑量、途徑及療程正確選藥、時機、劑量

10、、途徑及療程) )可挽救生可挽救生命命行動行動: 病原菌培養(yǎng)病原菌培養(yǎng) 針對最可能的病原菌及當地藥敏資料進行針對最可能的病原菌及當地藥敏資料進行經驗治療經驗治療根據培養(yǎng)及藥敏結果進行根據培養(yǎng)及藥敏結果進行針對性病原治療針對性病原治療合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物第第3 3項措施項措施: :針對性病原治療針對性病原治療 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults3636重癥監(jiān)護患者不恰當抗菌藥物治療的情況重癥監(jiān)護患者不恰當抗菌藥物治療的情況Source: Kolle

11、f M, et al: Chest 1999;115:462-74 社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染不恰當抗菌藥物治療 (n = 655 ICU 感染患者)患者分組% 不恰當治療17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen3737不恰當抗菌藥物治療對病死率的影響不恰當抗菌藥物治療對病死率的影響Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent A

12、ntimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例數 不恰當治療 恰當治療42.0% 病死率17.7% 病死率相對危險度相對危險度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p .001)# 死亡# 存活3838事實事實:“治療治療”污染菌為抗菌藥物過度應用的主要原因污染菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一之一行動行動: :血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時應用恰當的消毒方法血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時應用恰當的消毒方法 培養(yǎng)血標本，而非皮膚或導管培養(yǎng)血標本，而非皮膚或導管應用合適的方法收集及處理標本應用合

13、適的方法收集及處理標本12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物第第7 7項措施：項措施：治療感染治療感染, ,而非污染而非污染(Treat infection, not contamination)3939血培養(yǎng)污染基準血培養(yǎng)污染基準(649機構機構; 570,108 份血培養(yǎng)份血培養(yǎng))污染率* (百分位數)10th 50th90th住院成人5.42.5.9住院兒童7.32.3.7新生兒6.52.10.0* 培養(yǎng)污染百分率Source: Schifman RB et al:

14、 Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination4040 美國病理學院評價649所醫(yī)院57萬份血培養(yǎng)的污染頻率，以建立質量改善的基準。應用碘酊皮膚消毒污染率低。目標應為0污染率，污染率超過2%，應對操作過程嚴重關注。4141解釋血培養(yǎng)解釋血培養(yǎng)“陽性陽性”結果結果敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能 金葡菌 肺炎鏈球菌 腸桿菌科細菌 銅綠假單

15、胞菌 白念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌屬痤瘡丙酸桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養(yǎng)后的可能性# 陽性 / # 培養(yǎng) 比較耐藥譜 比較基因型12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination4242血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）：）

16、： 1.首先評估敗血癥的可能性； 2.血管內移植物或其他人工裝置； 3.粒細胞缺乏； 4.如無上述危險因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染； 5.雙份標本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)： 比較耐藥譜 比較基因型4343事實事實: “治療治療”寄殖菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一寄殖菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一 行動行動: 治療肺炎，而非氣管吸取物治療肺炎，而非氣管吸取物 治療敗血癥，而非導管治療敗血癥，而非導管 治療尿路感染，而非留置導尿管治療尿路感染，而非留置導尿管12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized

17、 Adults合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物第第8 8項措施：項措施：治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization)4444 住院過程中通常會寄殖新的菌群，常對抗菌藥物耐藥。當發(fā)熱或有其他感染征象，誤認為寄殖菌所致，成為抗菌藥物過度應用的主要原因之一。4545侵襲性支氣管鏡診斷試驗減少疑似呼吸機相關肺炎侵襲性支氣管鏡診斷試驗減少疑似呼吸機相關肺炎患者抗菌藥物的應用患者抗菌藥物的應用*侵襲性診斷 非侵襲性診斷 不用抗生素的天數 11.07.5p 85%）5959（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林

18、、替卡西林 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌6060二、二、頭孢菌素類頭孢菌素類 抗菌作用強抗菌作用強 耐青霉素酶耐青霉素酶 療效高療效高 毒性低毒性低 過敏反應較少過敏反應較少 根據抗菌譜根據抗菌譜 抗菌活性抗菌活性 內酰胺酶穩(wěn)定性內酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代腎毒性分四代第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉品種：頭孢唑啉 頭孢拉定頭孢拉定 頭孢硫脒頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等頭孢羥氨芐等藥理特點：藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌（除外對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌）、腸球菌） 有良好作用，如有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌

19、、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌； 2. 對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；6161 3. 頭孢唑林常用于預防手術切口感染；頭孢唑林常用于預防手術切口感染； 4. 對對-內酰胺酶不穩(wěn)定；內酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障；不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。有一定腎毒性。6262第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛品種：頭孢呋辛 頭孢孟多頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯頭孢丙烯等等藥理特點：藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌同第一代；對革蘭陽性球菌同第一代；

20、2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對對-內酰胺酶穩(wěn)定性增加；內酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預防手術切口感染用于預防手術切口感染 6. 腎毒性低。腎毒性低。6363第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶品種：頭孢他啶 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢曲松頭孢曲松 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢唑肟頭孢唑肟 頭孢地嗪頭孢地嗪 頭孢匹胺頭孢匹胺 頭孢甲肟頭孢甲肟 頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖頭孢特侖 頭孢頭孢布烯布烯 頭孢他美頭孢他美

21、 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢泊肟頭孢泊肟藥理特點：藥理特點：1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強大；用強大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好 作用；作用； 4. 對對-內酰胺酶穩(wěn)定；內酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障；部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。無腎毒性。6464第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢克定頭孢克定藥理特點：藥理特點：1. 抗菌譜和適應癥同第三代

22、頭孢；抗菌譜和適應癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強；屬、沙雷菌屬的作用增強； 3. 對超廣譜酶（對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）可透過血腦屏障（頭孢匹羅）6565三、三、其他其他內酰胺類內酰胺類頭霉素類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科對腸桿菌科ESBLs株有效；株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

23、對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥；對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產科手術預防用藥。適宜于外科，婦產科手術預防用藥。6666碳青霉烯類碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點：藥理特點：1. 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強作用。厭氧菌均有較強作用。 2. 對產對產ESBLs株及持續(xù)高產株及持續(xù)高產AMP C酶株有效；酶株有效； 適應證：適應證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復數菌感染；復數菌感染； 3. 需氧和厭

24、氧混合感染；需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。6767單環(huán)單環(huán)-內酰胺類內酰胺類品種：氨曲南品種：氨曲南藥理特點：藥理特點：1. 對革蘭陰性桿菌的作用強；對革蘭陰性桿菌的作用強； 2. 對革蘭陽性球菌無效；對革蘭陽性球菌無效； 3. 過敏反應少；過敏反應少； 4. 二重感染少；二重感染少；6868 -內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)藥理特點：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用揮抗菌作用 復合劑：氨芐西林復合劑：氨芐西林/舒

25、巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效6969l氟喹諾酮類l氨基糖苷類l四環(huán)素類l大環(huán)內酯類l林可酰胺類l磷霉素l多肽類l抗厭氧菌藥l磺胺類l呋喃類l抗真菌藥70甘氨酰類甘氨酰類品種：替加環(huán)素（泰閣）品種：替加環(huán)素（泰閣） 國家國家FDA批準用于成人復雜性腹腔感染治療批準用于成人復雜性腹腔感染治療藥理特點：藥理特點： 1. MRSA、VRE 、CR-AB 、CRE 、產、產 ESBLs菌有效；菌有效；

26、銅綠假單胞菌、變銅綠假單胞菌、變形桿菌形桿菌 、摩根菌耐藥、摩根菌耐藥 2. 厭氧菌有效；艱難梭菌耐藥厭氧菌有效；艱難梭菌耐藥 3. 非典型病原體有效非典型病原體有效 7171四、給藥方案四、給藥方案 給藥間隔給藥間隔7272時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點與分類特點與分類 代表藥物代表藥物建議給藥方法建議給藥方法時間依賴抗菌藥時間依賴抗菌藥（無（無PAE或很短）或很短）-內酰胺類內酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過濃度超過MIC的時間的時間濃度依賴性抗菌藥濃度依賴性抗菌藥（有較好的（有較好的PAE）氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類提高血

27、液濃度，延長投藥提高血液濃度，延長投藥間隔時間間隔時間介于時間、濃度依賴介于時間、濃度依賴之間（有一定之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)萬古霉素、大環(huán)內酯內酯 類等類等介于兩者之間介于兩者之間7373 給藥途徑給藥途徑 首選口服給藥首選口服給藥 胃腸道外給藥者，應每天評估能否轉換為口服胃腸道外給藥者，應每天評估能否轉換為口服 胃腸外給藥不良反應大、給藥費時、藥物胃腸外給藥不良反應大、給藥費時、藥物 成本高、器材花費大、暴露血液機會多成本高、器材花費大、暴露血液機會多7474 給藥療程給藥療程1. 一般用藥至體溫、癥狀消退一般用藥至體溫、癥狀消退7296h2. 溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程溶血鏈

28、球菌咽炎及扁桃體炎療程10天天3. 敗血癥、心內膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深敗血癥、心內膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部部 真菌病、結核病等需長療程真菌病、結核病等需長療程。 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物7575五、專家會診五、專家會診何時需要會診并無實施標準，一般認為：何時需要會診并無實施標準，一般認為： 1.有基礎病 2.接受復雜的抗菌藥物治療 3.抗菌藥物治療效果不滿意 4.藥物相互作用危險性大 5.懷疑需要外科引流或處理的感染7676事實事實: 感染病專家的參與可改善嚴重感染的預后感染病專家的參與可改善嚴重感染的預后行動行動: :重癥感染患者邀請感染病專家會診重癥感染患者邀請感染病專

29、家會診合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物第第4 4項措施項措施: :專家會診專家會診 (Access the experts)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults7777專家資源專家資源感染病專感染病專家家患者的最佳治療患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員感染控制專業(yè)人員醫(yī)院流行病學家醫(yī)院流行病學家臨床藥師臨床藥師臨床藥理學家臨床藥理學家外科感染專家外科感染專家臨床微生物學家臨床微生物學家12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Ad

30、ultsStep 4: Access the experts7878 感染病專家為重要的提供專業(yè)意見的資源。感染控制人員、臨床藥理學家、臨床藥劑師、外科感染?？漆t(yī)生、臨床微生物工作者及醫(yī)院流行病學家，組成抗感染治療團隊的通力協作十分重要。7979六、圍手術期抗菌藥物預防應用的有關問題六、圍手術期抗菌藥物預防應用的有關問題(一一)目的：目的：減少術后手術部位感染發(fā)生率 切口感染（淺表與深部切口） 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成） 可能發(fā)生的全身感染8080WHO有關預防手術部位感染有效的措施證實有效證實有效證實無效證實無效手術技巧清潔的手術環(huán)境醫(yī)務人員裝束限制手術前住院日病人術前沐浴

31、和局部皮膚消毒預防性抗生素的合理應用預防性抗生素的合理應用無菌操作外科傷口監(jiān)測 熏蒸消毒術前剃毛 8181微生物學致病菌 分離率（%） 19861989 19901996（16,727株） （17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2 SSIsSSIs致病菌分布（NNIS 1986NNIS 198619961996） 不包括菌種分離百分比少于2%者 8282手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用

32、參考資料（手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（1 1） 手術種類很可能的致病菌*，*所有放置移植物，假體或植入物手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 神經外科手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 乳腺手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 眼科手術有限的資料：常見應用于發(fā)炎的部分切除術，玻璃體摘除術，鞏膜扣帶術 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌 8383手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（2 2）手術種類很可能的致病菌*，*矯形外科手術： 全關節(jié)置換 閉合性骨折/應用螺釘、鋼 板、其他的

33、內固定器械、沒 有置入物的功能性修復創(chuàng)傷 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌 非心臟的胸廓切開手術：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 胸廓切開術（葉切除術、楔 形切除、其他的非心的縱膈 手術）、閉性胸廓造影術 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術革蘭陰桿菌；厭氧菌8484手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（手術種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（3 3）手術種類很可能的致病菌*，*膽道手術革蘭陰性桿菌；厭氧菌結腸直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術（主要操作為通過口咽粘膜切

34、開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產科和婦產手術革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術革蘭陰性桿菌*包括內源性及外源性菌種*所有手術部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種8585(二二)外科手術預防抗菌藥的選擇外科手術預防抗菌藥的選擇 有效：能覆蓋手術部位的常見病原菌 安全：不良反應少 殺菌劑 價格低8686 手術部位感染的細菌學皮膚攜帶細菌多數是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）結腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）8787 清潔手術：只有在植入物手術及心臟、血管、腦部、骨關節(jié)等手術才

35、需使用抗菌藥 清潔一污染手術：經胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進入口咽部的手術 污染手術：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出 感染（臟）手術：急性細菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染( (三三) )手術傷口類別手術傷口類別8888預防應用抗菌藥物的選擇清潔手術，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；進入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；下消化道及婦產科手術須同時覆蓋厭氧菌；肝膽手術可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。8989常見手術預防用抗菌藥物表常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱手術名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術頸部外科

36、(含甲狀腺)手術口咽部粘膜切口的大手術乳腺手術周圍血管外科手術腹外疝手術胃十二指腸手術闌尾手術 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 9090結、直腸手術肝膽系統手胸外科手術(食管、肺)心臟大血管手術 泌尿外科手術一般骨科手術應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)婦科手術剖宮產第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢

37、菌素第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑第一代頭孢菌素(結扎臍帶后給藥)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號附件 9191( (四四) )用藥方法用藥方法首次給藥時間：術前60min靜脈給予；萬古霉素、氨基苷類、喹諾酮類 、克林霉素等為減少快速滴注可能發(fā)生的不良反應，應在術前120min給藥。9292Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing

38、 of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered9393圍手術期抗微生物藥物預防應用的時機圍手術期抗微生物藥物預防應用的時機Timing of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisTime of administration in rela

39、tion to the incision # of Patients (%) Relative Risk of Infection 2-24 hours before 369 (13.0) 6.7 (2.9-14.7) 0-2 hours before 1708 (60.0) 1.0 0-3 hours after 282 (9.9) 2.4 (0.9-7.9) 3 hours after 488 (17.1) 5.8 (2.6-12.3) All 2847 (100) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration o

40、f antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:2819494(五)給藥次數手術時間手術時間2h，一次即可一次即可手術時間手術時間3h3h或手術時間超過藥物的或手術時間超過藥物的2 2個半衰期時，需再加個半衰期時，需再加1 1劑，使有效濃度覆蓋手術劑，使有效濃度覆蓋手術全全過程過程9595(六)持續(xù)時間通常用藥至術后通常用藥至術后24h24h個別情況，如心血管手術延長至個別情況，如心血管手術延長至242448h48h9696(七)外科手術預防用藥常見錯誤1.1.未掌握外科手術預防用藥指征

41、未掌握外科手術預防用藥指征2.2.選用藥物不正確選用藥物不正確3.3.未在術前未在術前6060分鐘內給藥分鐘內給藥4.4.手術時間超過手術時間超過3h3h未加給未加給1 1劑藥劑藥5.5.術后用藥時間太長術后用藥時間太長9797選藥錯誤在以下方面： 不了解所選藥物的抗菌特點或手術部位常見感染病不了解所選藥物的抗菌特點或手術部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術的應用等。原菌，如氨曲南在清潔手術的應用等。 不了解所選藥物的耐藥現狀，如青霉素對葡萄球菌、不了解所選藥物的耐藥現狀，如青霉素對葡萄球菌、阿莫西林對腸桿菌科細菌的耐藥率均達阿莫西林對腸桿菌科細菌的耐藥率均達9090。 不了解老藥新用的指征

42、，如選擇甲砜霉素用于圍手不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術期給藥。術期給藥。 忽視所選藥物的不良反應，如夫西地酸的局部刺激、忽視所選藥物的不良反應，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。肝毒性等。 原則上不應作預防用藥的碳氫霉烯類。原則上不應作預防用藥的碳氫霉烯類。9898七、抗菌藥物臨床應用的管理七、抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物使用委員會（藥事管理委員會的分會）抗菌藥物使用委員會（藥事管理委員會的分會）組組 成成 感染疾病科醫(yī)生、外科醫(yī)生、感染控制工作者、藥感染疾病科醫(yī)生、外科醫(yī)生、感染控制工作者、藥學學 家、微生物學家、管理者及其它相關專業(yè)人員家、微生物學家、管理者及其它相關專業(yè)人

43、員 職職 責責 制定政策與制度制定政策與制度 培訓與教育培訓與教育 監(jiān)督檢查監(jiān)督檢查 耐藥狀況與趨勢耐藥狀況與趨勢 糾正與改進糾正與改進9999 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應小、價格低非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應小、價格低廉廉 、貨源充足對細菌耐藥影響小、貨源充足對細菌耐藥影響小 限制使用（二線）：療效好，安全性、耐藥性、價格限制使用（二線）：療效好，安全性、耐藥性、價格等均等均 存在局限性，如三代頭孢菌素存在局限性，如三代頭孢菌素 特殊使用（拒絕使用、三線）：新研制上市的藥物；特殊使用（拒絕使用、三線）：新研制上市的藥物；療效療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現用藥物；不良反應

44、明顯；或安全性臨床資料不優(yōu)于現用藥物；不良反應明顯；臨床臨床 需要保護，以免過快產生耐藥性；價格昂貴，如萬古需要保護，以免過快產生耐藥性；價格昂貴，如萬古霉素霉素 ，碳青霉，碳青霉 烯類等烯類等100100事實事實: 有計劃改善抗菌藥物應用有效有計劃改善抗菌藥物應用有效行動行動:參加當地促進抗菌藥物應用質量的努力合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物第第5 5項措施：項措施：控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用(Practice antimicrobial control)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults1

45、01101改善抗菌藥物應用的方法被動教育臨床醫(yī)生 限制抗菌藥物應用 藥物訂單 處方集限制 審批制度藥品替換或更改 各科室藥物應用評估 (DUE)實行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 計算機輔助醫(yī)囑錄入系統 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 5: Practice antimicrobial control102102計算機輔助醫(yī)囑錄入系統計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(Computerized Antimicrobial Decision Support) 依據當地資料制訂計算機輔助決策系統 7年期

46、間62,759例 患者接受抗菌藥物治療19881994 醫(yī)療病例組合指數(CMI)1.7481 2.0520醫(yī)院病死率3.65% 2.65% 每例患者抗生素費用 $122.66 $51.90 圍術期抗生素給藥時機恰當 40% 99.1%抗生素耐藥性穩(wěn)定藥物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-9012 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 5: Practice antimicrobial control103預防細菌耐藥性綜合措施預防細菌耐藥性綜合措施 抗菌藥物的合理應用與管理 接種疫苗與拔除導管 手衛(wèi)生 環(huán)境衛(wèi)生 隔離制度 減少設備