膽囊壁增厚性病變CT診斷與鑒別診斷

1、膽囊壁增厚性病變CT診斷與鑒別診斷位于肝臟面的膽囊窩長梨形囊袋構(gòu)造濃縮和儲存膽汁膽囊分底、體、頸、管 膽囊壁由粘膜、肌層和漿膜三層組成內(nèi)容物CT值-5Hu至15Hu正常膽囊長約812cm，寬35cm，壁厚約1 3mm（輕度增厚：3-7mm 中度增厚：8-10mm 重度增厚：11-16mm）超聲造影CTMRI平片膽囊壁增厚在影像診斷中較常見。有局限性增厚及彌漫性增厚，很多疾病在影像表現(xiàn)上互相重疊，不易鑒別，既往，增厚的膽囊壁被認(rèn)為是原發(fā)性膽囊疾病的表現(xiàn)，并且別認(rèn)為是急性膽囊炎的特征。然而，這個表現(xiàn)本身沒有特異性，可以在很多膽囊病變和膽囊外病變中發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性1、膽囊炎（急慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽

2、囊炎）2、膽囊息肉樣病變： a膽固醇息肉b炎性息肉c腺瘤樣息肉（腺瘤）d腺肌增生癥e混合性息肉3、膽囊癌繼發(fā)性1、肝炎2、肝硬化3、胰腺炎4、腎盂腎炎5、心功能不全6、腎功能衰竭7、低蛋白血癥膽囊壁的增厚程度依賴于膽囊膨脹程度吃過飯以后，膽囊收縮，膽囊壁比空腹的時候明顯增厚。（檢查前一天少脂飲食，檢查當(dāng)天空腹）原發(fā)性膽囊疾病膽汁密度增高20HU膽囊增大，寬3.5cm膽囊壁增厚，厚3mm膽囊周圍炎性水腫帶，部分累及肝實質(zhì)形成肝內(nèi)膿腫膽囊壁明顯強(qiáng)化，90%膽囊窩周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)動脈期一過性強(qiáng)化帶膽囊頸、管區(qū)結(jié)石膽囊結(jié)石并急性膽囊炎膽囊結(jié)石并急性膽囊炎增厚膽囊壁三層結(jié)構(gòu)：增厚膽囊壁三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層（內(nèi)層

3、（ 粘膜層）和外層（漿膜層）因充血而顯著強(qiáng)化；粘膜層）和外層（漿膜層）因充血而顯著強(qiáng)化；中間層為水腫區(qū)強(qiáng)化不明顯呈低密度。中間層為水腫區(qū)強(qiáng)化不明顯呈低密度。膽石癥并急性化膿性膽囊炎膽囊窩周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)動脈期一過性強(qiáng)化帶膽囊窩周圍肝實質(zhì)出現(xiàn)動脈期一過性強(qiáng)化帶膽囊壁增厚，充盈較好情況下厚度大于3mm與急性不同，增厚膽囊壁密度較高膽囊壁鈣化膽囊增大或縮小 （增大代表膽囊積液 縮小代表膽囊纖維化萎縮）膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石瓷膽囊瓷膽囊指膽囊長期慢性炎癥引起膽囊壁指膽囊長期慢性炎癥引起膽囊壁的鈣化，膽囊縮小的鈣化，膽囊縮小。(1)膽囊癌囊壁常呈不均勻增厚，內(nèi)壁不光整，呈結(jié)節(jié)樣改變，囊壁多僵硬; 慢性膽囊炎囊壁多

4、呈均勻一致增厚，囊腔內(nèi)面光整。(2)膽囊癌常伴有肝臟侵犯、肝轉(zhuǎn)移、膽管梗阻等間接征象。(3) 膽囊黏膜線的完整性。癌組織侵犯膽囊壁各層，破壞固有層內(nèi)毛細(xì)血管，增強(qiáng)掃描時膽囊黏膜線中斷或不顯示; 慢性膽囊炎等良性病變不破壞固有層，增強(qiáng)時膽囊黏膜線完整。(4) 膽囊癌常導(dǎo)致膽囊輪廓模糊或與肝臟分界不清; 慢性膽囊炎周圍境界清晰，肝膽界面常存在。 黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種少見特殊類型的膽囊炎性疾病，在膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣質(zhì)性的肉芽腫為本病特征。膽囊增大, 壁增厚以彌漫性增厚為主，膽囊底部更為突出，增厚的膽囊壁內(nèi)可見低密度區(qū)，膽囊黏膜線（多發(fā)肉芽腫的存在，將薄層肌層連同粘膜層推向膽囊腔

5、，CT顯示為密度較高的線狀影，稱之為粘膜線。此粘膜線可完整地顯示，也可局部顯示，類似膽囊的局部分隔）。 彌漫性增厚病例增強(qiáng)掃描典型者表現(xiàn)為“夾心餅干”征，即增厚的膽囊壁內(nèi)外環(huán)強(qiáng)化。門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，可見低密度多發(fā)結(jié)節(jié)。延時期間見延時強(qiáng)化。增厚膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)是XGC的特異性CT表現(xiàn)。增厚膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)是XGC的特異性CT表現(xiàn)動脈期增強(qiáng)掃描示膽囊壁彌漫性增厚呈“夾心餅干”征術(shù)前診斷膽囊癌！術(shù)前診斷膽囊癌！解剖表現(xiàn)：XGC粘連重，囊壁廣泛增厚，結(jié)節(jié)位于囊壁內(nèi)，切面為黃色或淡黃色，質(zhì)軟；膽囊癌常為局部包塊，突向腔內(nèi)，切面灰白質(zhì)脆，常伴出血壞死。 膽囊癌膽囊癌膽囊壁不均勻性特別是結(jié)節(jié)狀增厚膽囊壁

6、增強(qiáng)明顯黏膜線破壞出現(xiàn)膽管梗阻；直接侵犯肝臟，肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黃色肉芽腫性膽囊炎黃色肉芽腫性膽囊炎n膽囊壁增厚較均勻n膽囊壁增強(qiáng)不明顯,反而周圍炎癥強(qiáng)化較明顯n內(nèi)壁較光滑，黏膜線存在n無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊壁向腔內(nèi)局限性隆起呈息肉狀生長的一類良性病變的總稱。分五類：1膽固醇息肉2炎性息肉3腺瘤樣息肉（腺瘤）4腺肌增生癥5混合性息肉膽囊膽固醇息肉局部膽固醇代謝失衡結(jié)果，黃色小顆粒 ，單發(fā)，多3-10mm炎性息肉炎癥刺激黏膜肉芽腫性病變，多發(fā)。兩者無區(qū)別，良性，無需外科治療腺瘤樣息肉（腺瘤）單發(fā)大小約10-15mm腺瘤細(xì)胞管狀排列及乳頭狀排列有資料顯示腺瘤上皮可有非典型增生，甚至發(fā)展為

7、原位癌，惡變率約30%。腺瘤、息肉一般直徑 1 cm，邊緣光整，多數(shù)可見結(jié)節(jié)病灶與囊壁有蒂相連，分界清，有游離感，無囊壁增厚，強(qiáng)化程度低于癌結(jié)節(jié); 腔內(nèi)型癌結(jié)節(jié)基底部較寬，囊壁局部不規(guī)則增厚，早期即有強(qiáng)化，延遲期仍有強(qiáng)化，直徑多 1 cm，表面可見淺分葉不光滑 膽囊粘膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚。 增生的黏膜伸入肌層或接近漿膜層形成許多細(xì)小竇狀結(jié)構(gòu)，即羅-阿氏竇（Rokitansky - aschoff sinuse, RAS）。竇口與膽囊腔相通。位置較深或竇口出現(xiàn)狹窄的羅阿氏竇容易伴有膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)炎癥。 羅-阿氏竇周圍環(huán)繞數(shù)量不等的增生平滑肌組織，肌層明顯增厚、結(jié)構(gòu)紊亂或被增生

8、的腺體分隔。 為良性病變，不需要特殊的治療，9%為偶然發(fā)現(xiàn)于膽囊切除標(biāo)本。根據(jù)增生的部位和范圍，分為三型：彌漫型：整個膽囊壁均有增生。膽囊壁增厚，膽道造影時，造影劑可進(jìn)入羅-阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點狀陰影。節(jié)段型： 好發(fā)于膽囊中部，膽囊壁的一段發(fā)生增生，增厚的膽囊壁可造成環(huán)形狹窄,膽囊成葫蘆狀。局限型： 常發(fā)生于膽囊底部，膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，易被誤為腫瘤。膽囊壁不均勻增厚，隨時間延長強(qiáng)化逐漸明顯，并向漿膜面擴(kuò)張；囊壁內(nèi)可見多發(fā)擴(kuò)大的RAS邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，MPR顯示RAS與囊腔相通膽囊體底部囊壁呈條索狀增厚，膽囊腔閉塞，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，隨時間延遲逐漸均勻且更明顯。膽囊底部局限

9、性帽狀增厚，增強(qiáng)后囊壁局部強(qiáng)化明顯，腔內(nèi)面可見“臍凹征”，各期掃描均可見點狀低密度灶，延遲期更明顯。白箭頭代表擴(kuò)張的RAS膽囊底部可見帽狀增厚并向外突出，腔內(nèi)面黏膜水腫，毛糙不整，體部外側(cè)局限性囊壁增厚，并見“指壓跡征”。膽囊腺肌瘤病與膽囊炎、癌鑒別1.RAS是膽囊腺肌瘤病特征，以膽囊底部好發(fā)。2.膽囊壁均勻增厚且腔內(nèi)外光整，傾向于前者；壁不規(guī)則增厚，尤其內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出提示膽囊癌。3.膽囊壁均勻彌漫性增厚，延遲掃描膽囊壁持續(xù)均勻強(qiáng)化，以及周圍水腫，是膽囊炎區(qū)別膽囊腺肌瘤病征象。如合并膽囊穿孔、膽囊壁鈣化、膽囊窩積膿，相鄰肝實質(zhì)一過性強(qiáng)化等征象，支持膽囊炎。 病因尚不清楚，與膽囊結(jié)石和

10、慢性膽囊炎的長期刺激有關(guān)。好發(fā)于膽囊底部或頸部，可伴有膽囊結(jié)石。70-90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌。80%浸潤性生長，環(huán)壁增厚；20%呈乳頭狀生長，突入囊腔。分型：膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型、腫塊型分型：膽囊壁增厚型、腔內(nèi)型、腫塊型3 型型 ( 1)腔內(nèi)型，單發(fā)或多發(fā)凸向腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，基底部囊壁局限性不同程度增厚，膽囊形態(tài)輪廓正常，增強(qiáng)掃描腫物及腫物基底部囊壁顯著強(qiáng)化。 ( 2)厚壁型，囊壁彌漫或局限性不規(guī)則增厚，一般認(rèn)為膽囊壁厚度 3 mm 即為異常，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)明顯強(qiáng)化趨勢。 ( 3) 腫塊型，最常見，膽囊窩內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，不均勻斑片狀強(qiáng)化，膽囊腔縮小或消失。腫塊與肝臟大多分界不清，易侵犯肝

11、臟。腔內(nèi)型腔內(nèi)型腫塊型腫塊型厚壁型厚壁型( 1) 膽囊癌強(qiáng)化特點，動脈期明顯高密度，門脈期呈等/高密度，延遲期消退不明顯; 肝癌具有“速升速降，快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點。( 2) 膽囊癌引起膽管擴(kuò)張較肝癌多見。( 3) 膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓明顯低于肝癌。繼發(fā)性膽囊壁增厚主要表現(xiàn)：膽囊壁的彌漫性增厚水腫主要病因：肝硬化、肝炎和充血性右心衰竭是比較常見的原因，另外胰腺炎、腎盂腎炎、低蛋白血癥、外科手術(shù)病理生理機(jī)制：導(dǎo)致水腫的膽囊壁在這些不同的條件是不確定的，但它很可能是由于門靜脈壓力升高，全身靜脈壓力升高，降低血管內(nèi)的滲透壓，或這些因素的結(jié)合。1.肝硬化導(dǎo)致門脈高壓，進(jìn)而引起門脈屬支-膽囊靜脈回流受

12、阻，導(dǎo)致膽囊壁的血流淤積，膽囊壁充血水腫。2.肝硬化時如肝臟合成蛋白能力下降，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，膽囊壁內(nèi)液體積聚、水腫。而腹水的浸泡效應(yīng)和伴行的低蛋白血癥更容易導(dǎo)致膽囊壁增厚。3.肝膽淋巴回流障礙。腹膜包裹膽囊大部分后，在膽囊窩周緣移行為肝包膜。肝硬化時膽囊淋巴回流受阻，與部分未經(jīng)吸收的肝淋巴在通過肝包膜漏入腹腔前首先引起膽囊壁水腫。肝硬化 可能由肝炎病毒直接侵犯膽囊壁后引起的炎癥反應(yīng)造成的。此外肝細(xì)胞急性充血, 腫脹變性, 壞死及膽囊壁漿膜下水腫出血和炎性細(xì)胞浸潤, 或膽汁循環(huán)和膽汁成分的改變有關(guān)。 淋巴回流阻塞可導(dǎo)致膽囊壁迅速增厚，淋巴叢貫穿膽囊壁的全層，膽囊體左側(cè)的淋巴引流終于膽囊淋巴結(jié)，膽囊體右側(cè)淋巴引流直接到膽總管淋巴結(jié)，再匯入胰前上和后上淋巴結(jié)，由此可見膽囊和胰腺的部分淋巴回流須通過相同區(qū)域淋巴結(jié)，這組局部淋巴結(jié)位于膽總管外側(cè)或胰頭的后方，在急性胰腺炎中胰腺增加的淋巴回流可能引起相應(yīng)的膽囊淋巴回流瘀滯，這可能是急性胰腺炎患者發(fā)生膽囊壁增厚的一個重要原因。此外，胰腺周圍的水腫可能也抑制局部淋巴的回流 腎臟感染波及了與之相鄰的膽囊，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊壁增厚，其發(fā)生機(jī)制類似于急性胰腺炎患者膽囊壁增厚現(xiàn)象的產(chǎn)生。膽囊壁增厚產(chǎn)生的病理生理機(jī)制涉及多因素，如腎臟組織間隙的水鈉潴留，全身