根因分析及案例整改剖析PPT通用課件

1、根本原因分析（根本原因分析（RCA）急診科急診科 曹娜曹娜是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出的一個在航空界關(guān)海恩提出的一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出于飛行安全的法則。海恩法則指出: : 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有2929次輕微事故和次輕微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隱患。起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和技術(shù)

2、，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。責(zé)任心。目錄目錄CONTENTS0102030401根因分析概念根因分析概念（Root Cause Analysis，RAC）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施,預(yù)防同類事件的發(fā)生。02為什么要做根因分析分析過程中

3、可了解分析過程中可了解部門缺少哪些資料，部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事醫(yī)療護理不安全事件資料庫。件資料庫。協(xié)助組織找出作業(yè)流協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點，并采取風(fēng)險或缺點，并采取正確的行動。正確的行動。這這通過同行間的資通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，料分享和經(jīng)驗交流，可先做事前的防范，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。的發(fā)生。改善傳統(tǒng)只針改善傳統(tǒng)只針對單一事件做對單一事件做解決，治標(biāo)不解決，治標(biāo)不治本的缺點。治本的缺點。是要發(fā)掘是要發(fā)掘問題：發(fā)生什么事問題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會進行到此地

4、步原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，（提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況， 并對可能的答案進行記錄。并對可能的答案進行記錄。 然而，然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ）措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 一般被一般被稱之為稱之為 改正和預(yù)防改正和預(yù)防 ）03

5、如何做根因分析第四階段制定和執(zhí)行改進計劃提出改善行動/措施根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）進行步驟）進行步驟 第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量 收集 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集步驟一：組成步驟一：組成RCA團隊團隊步驟二：事件調(diào)查與資料收集步驟二：事件調(diào)查與資料收集步驟三：事件還原并確認(rèn)問題步驟三：事件還原并確認(rèn)問題親自到現(xiàn)場親自到現(xiàn)場親自看實物、親自看實物、接觸實物接觸實物親自去了解現(xiàn)實情親自去了解現(xiàn)實情況，

6、分析原因況，分析原因第一階段：進行第一階段：進行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備“三現(xiàn)原則三現(xiàn)原則” 列出可能造成事件的護列出可能造成事件的護理程序、執(zhí)行過程是否理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計相一致，另一方與設(shè)計相一致，另一方面評估設(shè)計的操作程序面評估設(shè)計的操作程序是否有問題是否有問題列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人為因子、技術(shù)因子、人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子因子、其他因子)再收集資料以佐證近端原因，針再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施對近端原因做即時的介入措施 第二階段第二階段 找出近端原因找出近端

7、原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源、資訊管理、人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通)從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因確認(rèn)根本原因間的關(guān)系確認(rèn)根本原因間的關(guān)系答案為答案為【否】【否】者為根本原因，者為根本原因，【是】【是】為近端原因為近端原因篩選出根本原因：篩選出根本原因：此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？原因被糾正或排除后還會導(dǎo)致

8、類似事件發(fā)生嗎？第三階段第三階段 確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因第四階段第四階段 制定和執(zhí)行改進計劃制定和執(zhí)行改進計劃頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖因果關(guān)系圖（魚骨圖）（魚骨圖）因果分析因果分析WHY-WHYWHY-WHY圖圖如何尋找近端原因與根本原因如何尋找近端原因與根本原因RCA工具工具5WHY分析法分析法5WHY分析又稱分析又稱5問法，也被稱為豐田問法，也被稱為豐田5問法問法5WHY報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大報告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會這么好？他

9、回答說：我碰到問題至少要問車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個個為什么為什么問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY原則：找到根本原因五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因 原因/影響關(guān)系原因 原因/影響關(guān)系原因 原因/影響關(guān)系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈5Why5Why問題解決方式問題解決方式注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。若

10、問題答案有一個以上的原因，則應(yīng)找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why5Why問題解決方式問題解決方式今天上班遲到了10分鐘 為什么會比平時晚出門？起床比平時晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時晚15分鐘 為什么起床會晚?睡的太熟了,沒聽到 為什么會遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班遲到案例：上班遲到對策：對策：換個時間如何？換種飲料如何？換個時間如何？換種飲料如何？例如：病人摔了一跤，分析原因：例如：病人摔了一跤，分析原因：1、為什么摔跤？為什么摔跤？ - 因為地面

11、滑因為地面滑2、為什么地面滑？、為什么地面滑？ -因為地面有水因為地面有水3、為什么有水？、為什么有水？ - 因為喝水水灑了因為喝水水灑了4、為什么水灑了？、為什么水灑了？ - 因為紙水杯掉地了因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉地了？、為什么紙水杯掉地了？ -因為沒有杯托因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？、為什么沒有杯托？ -因為醫(yī)院沒提供杯托因為醫(yī)院沒提供杯托7、為什么醫(yī)院沒提供杯托？、為什么醫(yī)院沒提供杯托？ 5why的分析不是隨意進行的，的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析必須是朝解決問題的方向進行分析（主要原因）（主要原因），如果脫離了這個方向，如果脫離了這個方向，5why

12、就可能會走上死胡同。就可能會走上死胡同。 如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想 分析真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案分析真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案案例：病人摔了一跤案例：病人摔了一跤上述分析錯在何處？上述分析錯在何處？找原因要找找原因要找可控的原因可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）不能去找不可控的（比如病人的原因）1.為什么滑倒了 因為沒看到地上有水2.為什么沒看到地上 仰頭走路，沒有防范意識3、為什么仰

13、頭走路，沒有防范意識？ . . 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因的原因1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。 A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？5Why的精髓：的精髓：簡單來說，就是簡單來說，就是多問幾次為什么？多問幾次為什么？ 鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的鼓勵解決問題的人要努

14、力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)假設(shè)和和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因根本原因.1、頭腦風(fēng)暴法是、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)和魚骨圖的基礎(chǔ)2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單獨使用單獨使用3、魚骨圖可用來全面分析問題、魚骨圖可用來全面分析問題, 5WHY可用來分析可用來分析問題的根本原因問題的根本原因4、建立跨職責(zé)小組（、建立跨職責(zé)小組（CFT/8D Team）是根本原因分）是根本原因分析的有效

15、保障析的有效保障RCARCA中中5WHY5WHY與魚骨圖的關(guān)系與魚骨圖的關(guān)系28RCARCA的成功要素的成功要素領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與團隊運作之實際功能發(fā)揮團隊運作之實際功能發(fā)揮考慮可行性與成本效益考慮可行性與成本效益持續(xù)不斷持續(xù)不斷!以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰之文化以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰之文化04不良事件案例根因分析不良事件案例根因分析 一、問題定義一、問題定義 20152015年年1 1月月8 8日日 急診科急診科患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件患者身份識別錯誤導(dǎo)致的用藥錯誤事件 二、事件經(jīng)過二、事件經(jīng)過 見下圖日期 時間 事件 2015.1.7 21:00

16、M組護士（M1-6及M0）7人開始急診急救夜班工作2015.1.8 07:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢查措施，患者家屬前往收費處交費。此時治療班護士M4將患者某占彪的泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1號治療車上的治療盤內(nèi)。同時護士M5支援搶救室。2015.1.8 07:05護士M2準(zhǔn)備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時接到出診指令，將硝普鈉交給護士M32015.1.8 07:16護士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。2015.1.8 07:25主班護士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號治療車上的治療盤內(nèi)。同一

17、時間護士M3欲為患者某占彪連接左氧時接到第二次出診指令，匆忙中將左氧放入2號治療車上的治療盤內(nèi)2015.1.8 07:30護士M0看到了2號治療車上的治療盤內(nèi)未完成的處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上的標(biāo)簽核對了患者身份，采血后直接連接了左氧。2015.1.8 07:35護士M0回到護士站，就孕婦是否能使用左氧詢問帶班護士M1，回答不能后搶救室呼叫增援，M1進入搶救室。2015.1.8 08:05患者某曉靜藥物輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤。靜急 診 大 廳患者靜進入急診大廳7:03 某靜（化名）：以下簡稱 靜某彪（化名）：以下簡稱 彪注事件經(jīng)過事件經(jīng)過41彪37:25 7:05 7

18、:16 7:24 治療護士4將彪的左氧、硝普鈉在1號治療車7:03 靜彪護士2處置泵時首次出診護士3準(zhǔn)備輸液時二次出診護士3處置患者彪的泵用硝普鈉患者靜的試管與彪的藥物同時出現(xiàn)在在2號治療車帶班護士1處置患者靜的醫(yī)囑7:04 2事件經(jīng)過事件經(jīng)過0靜核對前中后前中后未核對未核對護士0推2號治療車為患者靜實施治療護士0核對采血碼采血后未再次核對直接連接左氧患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯誤7:30 7:35 8:05 1詢問孕婦輸液問題迅速搶救室協(xié)助搶救 詢問護士1回答不可以，未繼續(xù)追問7:45 事件經(jīng)過事件經(jīng)過 當(dāng)事人保護性回避，逐級上報，科主任護士長出面：承認(rèn)錯誤，誠懇道歉。將患者收住我科

19、病房積極治療原發(fā)病。事發(fā)后立即 上報主管院長，組織（產(chǎn)科、藥劑科、產(chǎn)前門診、呼吸科、醫(yī)療安全辦公室）專家組討論處理方案。當(dāng) 天 積極為患者治療，邀請自治區(qū)醫(yī)調(diào)委全程參與事件處理。住院二十天 患者及家屬最終決定終止妊娠。并提出各項合計八十萬賠償。二十天后 經(jīng)自治區(qū)醫(yī)調(diào)委及我院醫(yī)療安全辦公室多次協(xié)調(diào)，最終由當(dāng)事人及我科賠償患者五萬元。五個月后處理經(jīng)過處理經(jīng)過患者及患者及家屬家屬治療車桌治療車桌面雜亂面雜亂床位床位不足不足護士長監(jiān)管不到位護士長監(jiān)管不到位護士人力護士人力嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足藥框藥框小小可選擇核對可選擇核對要件混亂要件混亂流程漏洞，不打印采血流程漏洞，不打印采血單、處置單單、處置單中間干擾

20、環(huán)節(jié)多中間干擾環(huán)節(jié)多科室對急診患者的科室對急診患者的核對機制有缺陷核對機制有缺陷簡化核對流程簡化核對流程空間狹空間狹小環(huán)境嘈雜小環(huán)境嘈雜沒有對新護沒有對新護士進行針對士進行針對性的培訓(xùn)性的培訓(xùn)夜班時夜班時間過長間過長核對程序核對程序繁瑣繁瑣崗位職責(zé)不明確，多人完成操崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對需要的要件過多作，完成核對需要的要件過多人人機機管理管理環(huán)環(huán)法法避光延長光沒有與避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備空針配套準(zhǔn)備當(dāng)事人當(dāng)事人N0護士護士治療車太治療車太少少帶班帶班護士護士其他其他護士護士嚴(yán)重疲嚴(yán)重疲勞狀態(tài)勞狀態(tài)溝通無效溝通無效不良工不良工作習(xí)慣作習(xí)慣粗心、責(zé)粗心、責(zé)任心不強任心不強對診

21、療程序不了解對診療程序不了解對年輕護士對年輕護士監(jiān)管不到位監(jiān)管不到位出診人員出診人員不固定不固定同事間過同事間過于信任于信任工作工作量大量大未取藥卻有輸液沒有及時指出未取藥卻有輸液沒有及時指出隨機任隨機任務(wù)多務(wù)多理論知識理論知識不扎實不扎實慣性慣性思維思維查對內(nèi)容不完整查對內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對未執(zhí)行三查八對用用藥藥錯錯誤誤原因分析原因分析科室對急診患者的核對機制有缺陷原因分析原因分析靜脈采血試管標(biāo)簽導(dǎo)診單患者姓名、年齡、登記號護士核對吸氧、導(dǎo)尿處置單患者姓名、年齡、登記號護士核對靜脈輸液藥品輸液巡回單腕帶（患者姓名、年齡、登記號）護士核對流程漏洞，不打印采血單、處置單原因分析原因分析靜脈采

22、血試管標(biāo)簽導(dǎo)診單患者姓名、年齡、登記號護士核對吸氧、導(dǎo)尿處置單患者姓名、年齡、登記號護士核對靜脈輸液藥品輸液巡回單腕帶（患者姓名、年齡、登記號）護士核對危重患者多，護士人力不足，造成護士工危重患者多，護士人力不足，造成護士工作量大足作量大足 。事發(fā)時護士由。事發(fā)時護士由4242人減少至人減少至3535人，人，夜班數(shù)量增加。夜班數(shù)量增加。夜班時間過長（夜班時間過長（1212小時），護士處于嚴(yán)重小時），護士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)疲勞狀態(tài)夜班時間長，護士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)原因分析原因分析查對內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對年輕護士責(zé)任心不強，僅使用試管標(biāo)簽核對一次患者身份，年輕護士責(zé)任心不強，僅使用試管標(biāo)簽核對一次患者身份，未對輸液操作再次進行任何核對，未對輸液操作再次進行任何核對，沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個操作過程中查對完全不