肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰 2 周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上 ，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。 1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在 72 小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。

2、 同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。 按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若 72 小時(shí)內(nèi) 2 次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行

3、。2. 隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者， 醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄 1 次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每 10 天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每 1 個(gè)月隨訪 1 次。（1）評估是否存在危急情況， 如有則緊急轉(zhuǎn)診， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。1（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3. 分類干預(yù)（1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因

4、。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診， 2 周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后， 要對其進(jìn)行結(jié)案評估， 包括： 記錄患者停止治療的時(shí)間及原因； 對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估； 收集和上報(bào)患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估， 2 周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪， 看是否前去就診及確診結(jié)果。三、服務(wù)流程轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患

5、者如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1. 慢性咳嗽、咳痰 2周；2. 咯血、血痰；3. 其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦 2周·推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。·填 寫“雙向轉(zhuǎn)診單”·1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。圖1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖·72小時(shí)內(nèi)訪視患者1. 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。2. 對患者的居

6、住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。3. 對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4. 告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。5.72 2 小時(shí)內(nèi) 次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。圖2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖21.檢查有無危急情況·患者是否有意識改變？無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥或原有并繼續(xù)督導(dǎo)服藥·是否有呼吸困難？·是否有紫紺？·是否咯血？·心悸氣急嗎？·胸痛胸悶嗎？·刺激性的干咳嗎？·出現(xiàn)少尿無尿嗎？·是否有嚴(yán)重的皮疹？·是否視物模糊？·是否皮膚瘙癢、皮

7、疹2.其他不能處理的危險(xiǎn)疾病·評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀·評估并存的臨床癥狀及用藥史·評估并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果·評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒·評估患者服藥情況根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥好轉(zhuǎn)立即通知上級機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2 周內(nèi)隨訪·告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時(shí)取藥、服藥、復(fù)診·出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診·填寫隨訪服務(wù)記錄表3.檢查有無其它疾病有，按其它疾病診療規(guī)范處理其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥對患者強(qiáng)化健康教育有上述情況之一緊急處理后

8、轉(zhuǎn) 診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況圖 3 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后， 督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求， 在患者服完藥后在 “肺結(jié)核患者治療記錄卡” / “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?, 要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡” /“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表” ，每月記入 1 次，存入患者的健康檔案 , 并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期

9、間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出， 要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。五、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率 =已管理的肺結(jié)核患者人數(shù) / 轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)× 100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 =按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù) / 同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)× 100%。規(guī)則服藥： 在整個(gè)療程中， 患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的 90%以上。六、附件1. 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2. 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表3附件 1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表 姓名：編號 -隨訪時(shí)間 年月日隨訪方式 1

10、門診 2 家庭患者類型 1 初治 2 復(fù)治 痰菌情況 1 陽性 2 陰性 3 未查痰 耐藥情況 1 耐藥 2 非耐藥 3 未檢測癥狀及體征：0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 頭痛失眠 7 視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降其他：/ / / / / / 化療方案用 用法 1 每日 2 間歇藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥3 板式組合藥 4 注射劑督導(dǎo)人員選擇 1 醫(yī)生 2 家屬 3 自服藥 4 其他家庭居 單獨(dú)的居室 1 有 2 無住環(huán)境評估通風(fēng)情況 1 良好 2 一般 3 差生活方吸煙 / 支/ 天 式評估 飲酒 / 兩/

11、天取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn):時(shí)間: 年月日服藥記錄卡的填寫 1 掌握 2 未掌握 健服藥方法及藥品存放 1 掌握 2 未掌握康教肺結(jié)核治療療程 1 掌握 2 未掌握不規(guī)律服藥危害 1 掌握 2 未掌握 育及 服藥后不良反應(yīng)及處理 1 掌握 2 未掌握培 治療期間復(fù)診查痰 1 掌握 2 未掌握 訓(xùn) 外出期間如何堅(jiān)持服藥 1 掌握 2 未掌握生活習(xí)慣及注意事項(xiàng) 1 掌握 2 未掌握密切接觸者檢查 1 掌握 2 未掌握下次隨訪時(shí)間 年 月 日評估醫(yī)生簽名填表說明1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫。 同時(shí)查看患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 。2編號： 填

12、寫居民健康檔案的后 8 位編碼。 前面 3 位數(shù)字， 表示村 （居） 民委員會(huì)等，具體劃分為： 001-099 表示居委會(huì)， 101-199 表示村委會(huì)， 901-999 表示其他組織；后面 5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。3. 患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜

13、線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“ * 支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“ * 支天”4飲酒情況：“從不飲酒者” 不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。 “日飲酒量” 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“× × 兩” 。白酒 1 兩折合葡萄酒 4 兩、黃酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 兩。7健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、 遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物 1 個(gè)月以后， 傳染性一般就會(huì)消失。 一般情況下， 初治肺結(jié)核患者的治療療程為 6 個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為 8 個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者 24

14、個(gè)月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥， 不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長，治愈率也會(huì)大大降低， 甚至終生不愈。 治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式， 一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。 應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停

15、藥或更改治療方案。 服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、 紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象， 不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、 是否有效， 是否需要調(diào)整治療方案。 初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿 2、5、6 月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿 2、5、8 月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、 非注射期每兩個(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。 正確的留痰方法是： 深呼吸 2-3 次，用力從肺部深處咳出痰液 , 將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰） 。夜間痰：送痰前一日，患

16、者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃過東西， 則應(yīng)先用清水漱口， 再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥？如果患者需要短時(shí)間的外出， 應(yīng)告知醫(yī)生， 并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥， 同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 避免將疾病傳染他人， 最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚

17、燒，或吐在有消毒液的痰盂中； 不要對著他人大聲說話、 咳嗽或打噴嚏； 傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、 咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。 另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害， 飲酒會(huì)加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物， 還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、 水果以及雜糧等富含維生素和無機(jī)鹽的食品， 避免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，5及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)

18、核篩查。8. 下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。6附件 2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 -隨訪時(shí)間 年月日 年月日 年月日 年月日治療月序 第 月 第 月 第 月 第 月督導(dǎo)人員 1 醫(yī)生 2 家屬 1 醫(yī)生 2 家屬 1 醫(yī)生 2 家屬 1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥 4 其他 3 自服藥 4 其他 3 自服藥 4 其他 3 自服藥 4 其他隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診2 家庭 3 電話癥狀及體征： / / / / / / / / / / /

19、 / / / / / / / / / / / / / 0 沒有癥狀 1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降其他： 其他： 其他： 其他：生活 吸煙 / 支/ 天 / 支/ 天 / 支/ 天 / 支/ 天方式飲酒 / 兩/ 天 / 兩/ 天 / 兩/ 天 / 兩/ 天 指導(dǎo)化療方案用法 1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇 1 每日 2 間歇用藥品劑型 1 固定劑量復(fù)合制劑1 固定劑量復(fù)合制劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥 2 散裝藥 2 散裝藥

20、2 散裝藥藥3 板式組合藥 3 板式組合藥 3 板式組合藥 3 板式組合藥 4 注射劑 4 注射劑 4 注射劑 4 注射劑漏服藥次數(shù) 次 次 次 次藥物不良反應(yīng) 1 無 1 無 1 無 1 無2 有_ 2 有_ 2 有_ 2 有_并發(fā)癥或合并癥 1 無 1 無 1 無 1 無2 有_ 2 有_ 2 有_ 2 有_轉(zhuǎn) 科別診 原因2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因 1 出現(xiàn)停止治療時(shí)間年月日2 停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況 應(yīng)訪視患者 _次，實(shí)際訪視 _次；患者在療程中，應(yīng)服藥 _次，實(shí)際服藥 _次，服藥率 _%評估醫(yī)生簽名： _填表說明1本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。同時(shí)查看患者的 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥