急性腦梗死靜脈溶栓的護理

1、急性腦梗死靜脈溶栓的護理急性腦梗死靜脈溶栓的護理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腦卒中是嚴重危及生命的急癥腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏感非常敏感!30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止5分鐘分鐘:腦梗死腦梗死 腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。 目前公認溶栓是治療該病有效的最佳選擇綠色通道綠色通道 科學(xué)的流程科學(xué)的流程爭分奪秒爭分奪秒 熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的觀察及護理掌握溶栓后的觀察及護理

2、掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容急性腦梗死治療時間窗急性腦梗死治療時間窗指腦梗死后最有效的治療時間，包括（1）再灌注時間窗：一般認為是發(fā)病后3-4小時以內(nèi)，最多不超過6小時。進展性卒中可以相應(yīng)延長。（2）神經(jīng)細胞保護時間窗：指在時間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后，可以延長至發(fā)病數(shù)小時后，甚至數(shù)日。溶栓治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療是腦梗死是腦梗死有效的治療方法有效的治療方法之一之一 作用作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶挽救缺血半暗帶 關(guān)鍵關(guān)鍵: 抓住治療時機抓住治療時機 掌握適應(yīng)癥掌握適應(yīng)癥

3、選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩ǔ缙谌芩寡“寰奂寡“寰奂渲袉卧渲袉卧m應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.發(fā)病發(fā)病6 6小時內(nèi)，最好小時內(nèi)，最好3 3小時內(nèi)小時內(nèi)，部分病例可放寬，部分病例可放寬2.2.肌力肌力3 3級以下或失語（級以下或失語（6NIHSS256NIHSS25）3.3.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACITACI和和PACIPACI）神清或輕度嗜睡者；）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（椎基底動脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌4.4.臨床初步排除臨床初步排除TIATIA和和LACILACI5.5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死已

4、排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死6.6.正常凝血狀態(tài)正常凝血狀態(tài)7.7.患者或家屬簽字同意者患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥絕對禁忌癥1. 活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血2. 出血性疾病出血性疾病3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤4. 凝血功能異常凝血功能異常相對禁忌癥相對禁忌癥1.年齡：大于年齡：大于75歲歲2.有出血傾向的疾?。河谐鲅獌A向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血3.近期有創(chuàng)傷史：近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活

5、檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術(shù)等4. 其他：其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（）溶栓藥物（） 重組組織型纖溶酶原激活物重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA )其治療時間窗包括發(fā)病后其治療時間窗包括發(fā)病后3h、6h或或3-4.5h,治療時間越早療效越顯著治療時間越早療效越顯著 促進纖維蛋白溶酶生成促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循環(huán)的作用改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原分解纖維蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強

6、增強t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)尤其對新形成的血栓效果好尤其對新形成的血栓效果好 非選擇性纖維蛋白溶解劑非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原 溶栓藥物（）溶栓藥物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的準備溶栓前的準備 溶栓用藥溶栓用藥 溶栓的觀察及護理溶栓的觀察及護理（一）溶栓前準備（一）溶栓前準備醫(yī)生醫(yī)生 最快速度判斷腦卒中最快速度判斷腦卒中 確定起病時間確定起病時間 體查（體查（OCSP分型、生命體征、分型、生命體征、NIHSS） 開驗單（血常規(guī)血型、凝血四項、生化開驗單（血常規(guī)血型、凝血四項、生化11項、項、ECG、CT單）單）（一）溶栓前準備

7、（一）溶栓前準備醫(yī)生醫(yī)生 電話通知病區(qū)醫(yī)生電話通知病區(qū)醫(yī)生 一般處理一般處理 頭顱頭顱CT檢查（初步談話）檢查（初步談話） 盡快拿到盡快拿到CT片（不必等報告）片（不必等報告） ECG 知情同意書知情同意書 確定用藥確定用藥（一）溶栓前準備（一）溶栓前準備護士護士 病情評估（病情評估（意識意識、生命體征）、生命體征） 抽血、抽血、建立靜脈通道建立靜脈通道 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護理患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞避開下肢深靜脈栓塞 粗大粗大,直或深靜脈直或深靜脈留置針留置針GCS評分評分注意注意R通暢通暢（二）溶栓用藥（二

8、）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）小時內(nèi)） 劑量：劑量：0.9mg/Kg/次次 最高劑量不超過最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中用法：加入生理鹽水中 10劑量在劑量在1分鐘內(nèi)立即分鐘內(nèi)立即iv. 其余其余90在在60分鐘靜滴完畢分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：小時內(nèi)）： 劑量：劑量：100萬萬150萬萬u/次次 途徑：加入途徑：加入100ml NS ivgtt 時間：時間：30分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完用藥注意事項用藥注意事項 用藥前囑病人解大小便用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥品應(yīng)放冰箱冷藏、

9、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡視加強巡視用調(diào)速器用調(diào)速器計算滴速計算滴速（三）溶栓時及溶栓后的并發(fā)癥觀察及護理（三）溶栓時及溶栓后的并發(fā)癥觀察及護理 生命體征生命體征 用藥觀察：用藥觀察：保持靜脈通路絕對通暢，準確掌握滴速，確保溶栓藥物在保持靜脈通路絕對通暢，準確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴完規(guī)定時間內(nèi)滴完 NIHSS（意識、肌力等）（意識、肌力等） 出血征象：出血征象：注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色 血常規(guī)

10、、凝血功能監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 頭顱頭顱CT：如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查檢查1、生命體征監(jiān)測、生命體征監(jiān)測 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours評分項目評分項目得分得分1a.意識水平：意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問：意識水平提問： 0 1 21c.意識水平指令：意識水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運動：上下肢運動：0 1 2 3 4

11、 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟失調(diào)：共濟失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3、出血征象、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血皮膚及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱頭顱CT檢查檢查 （用藥（用藥24小時

12、后復(fù)查）小時后復(fù)查）4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日項目名稱項目名稱參考值范圍參考值范圍凝血酶原時間凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11-14秒秒國際標準化比值國際標準化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶時間凝血酶時間

13、(thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥 再灌注損傷再灌注損傷 血管再閉塞血管再閉塞:若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應(yīng)立即匯報若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應(yīng)立即匯報 藥物過敏藥物過敏溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見于壓神經(jīng)功能損傷加重，多見于3h后，應(yīng)后，應(yīng)予以脫水治療予以脫水治療溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注

14、射次數(shù)， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛， 如有應(yīng)及時處理溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管 仔細聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 密切觀察血壓、呼吸、意識水平、理解能力、語言能力、面部運動、肢體肌力變化，以及時發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見出血灶時，應(yīng)考慮為再灌注損傷，應(yīng)給予脫水治療。溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，及時脫水降低顱內(nèi)壓。溶栓后護理的注意事項溶栓后護理的注意事項 心理和康復(fù)護理只有充分做好患者及家屬的心理護理，才能使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護理。溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下在床上活動為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教。協(xié)助患者語言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運動，讓患者從簡單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進，促使語言功能恢復(fù)。