肝硬化出血的護理

1、上消化道出血 一般情況一般情況 姓名姓名：郝郝xxxx 性別：性別：男男 年齡：年齡：6 60 0歲歲 婚姻：婚姻：已婚已婚 民族：民族：漢族漢族 職業(yè)：職業(yè)：退休人員退休人員 入院日期：入院日期：2012015 5- -0 01-21-20 0 16:30 16:30 主訴：主訴：四史 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者01-2001-20中午一點左右無明顯誘因下出中午一點左右無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，含血凝塊，總量約為現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，含血凝塊，總量約為800-1000ml,800-1000ml,伴暈厥一次，伴暈厥一次，2-32-3分鐘后蘇醒，有頭分鐘后蘇醒，有頭暈、心悸、胸悶，無胸痛

2、、氣促，無腹瀉，無畏暈、心悸、胸悶，無胸痛、氣促，無腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯血，遂來院就診，急診擬寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯血，遂來院就診，急診擬“上消化道出血上消化道出血”收住我科。收住我科。 既往史：既往史：既往有既往有“酒精性肝硬化失代償期，腹水酒精性肝硬化失代償期，腹水”，“糖尿病糖尿病”病史。否認青霉素等藥物過敏史病史。否認青霉素等藥物過敏史及食物過敏史。否認肺結核、血吸蟲、傷寒等傳及食物過敏史。否認肺結核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預防接種史不詳。染病接觸史。預防接種史不詳。 個人史：個人史：生于原籍，否認疫水區(qū)接觸史，否認吸生于原籍，否認疫水區(qū)接觸史，否認吸煙史、有飲酒史?；橛?/p>

3、史：已婚已育，子女及配煙史、有飲酒史?；橛罚阂鸦橐延?，子女及配偶體健。偶體健。 家族史：家族史：否認有相關家族性遺傳病史。否認有相關家族性遺傳病史。五方面 飲食：飲食：平時以糖尿病飲食為主，如米飯、面條等平時以糖尿病飲食為主，如米飯、面條等，食欲好，食欲好 睡眠：睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物睡眠良好，未服用輔助藥物 排泄：排泄：大便兩天一次，成形，小便正常大便兩天一次，成形，小便正常 嗜好：嗜好：無特殊嗜好無特殊嗜好 自理及保?。鹤岳砑氨＝。浩綍r生活自理，患病后需要家人照平時生活自理，患病后需要家人照顧，缺乏疾病相關知識。顧，缺乏疾病相關知識。心理社會 精神社會：精神良好精神社會：精神良好

4、 心理社會：輕度焦慮感心理社會：輕度焦慮感 對疾病的認識：對疾病相關知識不了解對疾病的認識：對疾病相關知識不了解 性格與交往：性格好，親戚朋友多性格與交往：性格好，親戚朋友多 家庭能力：家庭和睦家庭能力：家庭和睦 經濟能力：醫(yī)保，經濟條件一般經濟能力：醫(yī)保，經濟條件一般輔助檢查 血常規(guī)示：血紅蛋白：血常規(guī)示：血紅蛋白：77g/L77g/L，紅細胞計數(shù)：，紅細胞計數(shù)：2.732.7310101212/L/L，白細胞數(shù)目：，白細胞數(shù)目：11.211.210109 9/L/L 凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶：凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶：41.741.7秒，秒，D-D-二聚二聚體：體：5mg/L5mg/L

5、，血漿纖維蛋白原：，血漿纖維蛋白原：1.51g/L1.51g/L，血漿凝，血漿凝血酶原時間：血酶原時間：1515秒秒 肝臟肝臟B B超示：慢性肝損害，門靜脈增寬，脾腫大，超示：慢性肝損害，門靜脈增寬，脾腫大，腹腔積液腹腔積液住院及護理經過 2015-01-20 2015-01-20 患者因嘔血半天，急診擬患者因嘔血半天，急診擬“上消化道出血上消化道出血”收住入院，神志清，精神萎，貧血貌，肝性面容，收住入院，神志清，精神萎，貧血貌，肝性面容，T T：36.836.8，P P：9999次次/ /分，分，BpBp：104/65mmHg104/65mmHg，血糖：，血糖：18.6mmol/L18.6m

6、mol/L，查體示：腹部移動性濁音陽性，腸鳴音，查體示：腹部移動性濁音陽性，腸鳴音7 7次次/ /分，完善相關檢查，禁食水，心電監(jiān)護，告病重，遵醫(yī)囑分，完善相關檢查，禁食水，心電監(jiān)護，告病重，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、保肝、營養(yǎng)支持治療，生長抑素予止血、抑酸、保肝、營養(yǎng)支持治療，生長抑素Q8hQ8h靜脈靜脈泵入，生物合成人胰島素靜脈泵入，靜脈輸入泵入，生物合成人胰島素靜脈泵入，靜脈輸入“B”B”型少型少漿血漿血400ml400ml，白蛋白，白蛋白10g10g，監(jiān)測生命體征，意識，血糖變化，監(jiān)測生命體征，意識，血糖變化，尿量等，有無嘔血，黑便情況，尿量等，有無嘔血，黑便情況，BradenBraden評

7、分：評分：1616分。分。 2015-01-21 2015-01-21 患者嗜睡，反應淡漠，應答不切題，急查血患者嗜睡，反應淡漠，應答不切題，急查血漿氨：漿氨：432.2umol/L432.2umol/L，血氣分析：氧分壓，血氣分析：氧分壓9.79.7碳酸氫根碳酸氫根16mmol/L16mmol/L，標準碳酸氫鹽：，標準碳酸氫鹽：20mmol/L20mmol/L，電解質：鈉：，電解質：鈉：131.3mmol/L131.3mmol/L，遵醫(yī)囑予雅博思、支鏈氨基酸、頭孢替安，遵醫(yī)囑予雅博思、支鏈氨基酸、頭孢替安治療，乳果糖保留灌腸，患者入院后約治療，乳果糖保留灌腸，患者入院后約1515小時未排尿，

8、遵小時未排尿，遵醫(yī)囑予速尿醫(yī)囑予速尿20mg20mg靜脈注射，后仍未排尿，予保留導尿，引靜脈注射，后仍未排尿，予保留導尿，引流出尿液約流出尿液約1000ml1000ml?；颊叱霈F(xiàn)呼吸急促，心率增快，昏迷?；颊叱霈F(xiàn)呼吸急促，心率增快，昏迷，P P：135135次次/ /分，分，BpBp：130/75mmHg130/75mmHg，未嘔血，解黑色糊狀，未嘔血，解黑色糊狀大便兩次約大便兩次約500g500g，復查血常規(guī)：，復查血常規(guī)：CRPCRP：11mg/L11mg/L，血紅蛋白，血紅蛋白：92g/L92g/L，白細胞計數(shù)：，白細胞計數(shù)：19.519.5109/L109/L，血氣分析：，血氣分析：p

9、HpH值：值：7.527.52，碳酸氫根，碳酸氫根9mmol/L9mmol/L，標準碳酸氫鹽：，標準碳酸氫鹽：16mmol/L16mmol/L，予，予面罩吸氧，告病危，面罩吸氧，告病危，BradenBraden評分：評分：8 8分。分。 2015-01-23 2015-01-23 患者神志轉清，白細胞計數(shù)：患者神志轉清，白細胞計數(shù)：31.231.210109 9/L/L，白蛋白：，白蛋白：29.2g/L29.2g/L，肝功能異常，肝功能異常，血漿氨：血漿氨：162.9umol/L162.9umol/L，肌酐：，肌酐：137.5umol/L137.5umol/L，尿，尿素氮：素氮：15.71mm

10、ol/L,15.71mmol/L,積極予抗炎治療，乳果糖灌積極予抗炎治療，乳果糖灌腸后解黑水樣便月腸后解黑水樣便月150g150g，停病危改病重，停病危改病重，BradenBraden評分：評分：1212分，指導患者試飲水。分，指導患者試飲水。 2015-01-24 2015-01-24 患者神志清，精神萎，為嘔血未解黑便，查患者神志清，精神萎，為嘔血未解黑便，查體：腹部膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音體：腹部膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音6 6次次/ /分，白細胞分，白細胞計數(shù)：計數(shù)：6.56.510109 9/L/L，血紅蛋白：，血紅蛋白：68g/L68g/L，CRPCRP：52mg/L52mg

11、/L，血，血漿氨漿氨43.3umol/L43.3umol/L，降鈣素原：，降鈣素原：11.01ng/ml11.01ng/ml，活化部分凝血，活化部分凝血活酶：活酶：5858秒，秒，D-D-二聚體：二聚體：2.97mg/L2.97mg/L，血漿纖維蛋白原：，血漿纖維蛋白原：1.519g/L1.519g/L，血漿凝血酶原時間：，血漿凝血酶原時間：17.117.1秒，醫(yī)囑予停用血凝秒，醫(yī)囑予停用血凝酶，繼續(xù)予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治療，輸酶，繼續(xù)予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治療，輸“B”B”型血漿型血漿200ml200ml改善凝血功能，改善凝血功能，BradenBraden評分：評分：1

12、414分。分。 患者目前為入院第八天，神志清，精神萎，持續(xù)患者目前為入院第八天，神志清，精神萎，持續(xù)心電監(jiān)護示竇性心律，心電監(jiān)護示竇性心律，T：36.7，P：88次次/分分，Bp：88/56mmHg，流質飲食，以米湯為主，流質飲食，以米湯為主，每日，每日3-4次，每次次，每次50ml左右，大便已轉黃，醫(yī)左右，大便已轉黃，醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎、抑酸、止血、營養(yǎng)、補液治療，囑繼續(xù)予抗炎、抑酸、止血、營養(yǎng)、補液治療，患者可適當床上活動，保留導尿已拔出，小便能患者可適當床上活動，保留導尿已拔出，小便能自解。自解。護理診斷 有體液不足危險：有體液不足危險：與消化道出血有關。與消化道出血有關。 意識障礙：意識障

13、礙：與肝性腦病有關。與肝性腦病有關。 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量：低于機體需要量：與禁食、肝功能減退、消化與禁食、肝功能減退、消化吸收功能障礙有關。吸收功能障礙有關。 酸堿平衡失調：酸堿平衡失調：與腎臟代謝功能異常有關。與腎臟代謝功能異常有關。 感染：感染：與患者免疫力下降有關。與患者免疫力下降有關。 有引流無效的危險：有引流無效的危險：與患者意識障礙，保留導尿有關。與患者意識障礙，保留導尿有關。 自理能力缺乏：自理能力缺乏：與患者意識障礙、臥床休息有關。與患者意識障礙、臥床休息有關。 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：再出血的危險。再出血的危險。01-20 P101-20 P1有體液不足的危險：

14、與消化道出血有關有體液不足的危險：與消化道出血有關護理目標：護理目標：患者出入量平衡患者出入量平衡 I I1 1 1.1.觀察患者有無體液不足的表現(xiàn)，如口唇干裂，血管塌觀察患者有無體液不足的表現(xiàn)，如口唇干裂，血管塌陷，四肢濕冷，末梢循環(huán)差等。陷，四肢濕冷，末梢循環(huán)差等。 2.2.準確記錄患者尿量，如尿量準確記錄患者尿量，如尿量30ml/h30ml/h，應及時匯報醫(yī)生，應及時匯報醫(yī)生。 3.3.遵醫(yī)囑予補液及電解質。遵醫(yī)囑予補液及電解質。 4.4.定期檢測電解質指標。定期檢測電解質指標。01-25 01-25 O O1 1 患者未出現(xiàn)體液不足的表現(xiàn)患者未出現(xiàn)體液不足的表現(xiàn)01-21 P201-2

15、1 P2意識障礙：與肝性腦病有關意識障礙：與肝性腦病有關護理目標：護理目標：患者肝性腦病癥狀好轉及意識障礙減輕患者肝性腦病癥狀好轉及意識障礙減輕 I I2 2 1.1.嚴密觀察患者病情變化，有無嘔血黑便，監(jiān)測血壓，脈嚴密觀察患者病情變化，有無嘔血黑便，監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞數(shù)目、血氨等指搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞數(shù)目、血氨等指標，評估病人瞳孔、意識狀態(tài)。標，評估病人瞳孔、意識狀態(tài)。 2. 2.遵醫(yī)囑給予降血氨、醒腦藥物治療，乳果糖灌腸導瀉，遵醫(yī)囑給予降血氨、醒腦藥物治療，乳果糖灌腸導瀉，清除腸道內殘余血及糞便，減少氨的吸收。清除腸道內殘余血及糞便，減少氨的吸

16、收。 3. 3.定期復查血氨及血象的變化。定期復查血氨及血象的變化。01-24 01-24 O O2 2 患者神志清，肝性腦病癥狀好轉患者神志清，肝性腦病癥狀好轉01-21 P301-21 P3營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量：與禁食、肝低于機體需要量：與禁食、肝功能減退、消化吸收功能障礙有關功能減退、消化吸收功能障礙有關護理目標：護理目標：為患者提供日常生理需要的營養(yǎng)素，各項營養(yǎng)指為患者提供日常生理需要的營養(yǎng)素，各項營養(yǎng)指標較前回升標較前回升 I I3 3 1.1.患者禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，輸血輸白蛋白靜患者禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，輸血輸白蛋白靜脈高營養(yǎng)治療，改善全身營養(yǎng)狀況。

17、脈高營養(yǎng)治療，改善全身營養(yǎng)狀況。 2.2.患者可以進食后，給予高維生素、高熱量、低蛋白、易患者可以進食后，給予高維生素、高熱量、低蛋白、易消化飲食。消化飲食。 3.3.為患者提供一個良好的就餐環(huán)境。為患者提供一個良好的就餐環(huán)境。 4.4.定期查血常規(guī)、白蛋白、體重等營養(yǎng)指標。定期查血常規(guī)、白蛋白、體重等營養(yǎng)指標。01-23 01-23 O O3 3 患者查血紅蛋白患者查血紅蛋白68g/L68g/L01-21 P401-21 P4酸堿平衡失調：與腎臟代謝功能異常有關酸堿平衡失調：與腎臟代謝功能異常有關護理目標：護理目標：患者酸堿度恢復正?；颊咚釅A度恢復正常 I I4 4 1.1.觀察患者生命體征

18、，尤其是呼吸的節(jié)律、頻率、深淺，觀察患者生命體征，尤其是呼吸的節(jié)律、頻率、深淺，有無爛蘋果味。有無爛蘋果味。 2.2.改善通氣，予面罩吸氧。改善通氣，予面罩吸氧。 3.3.定期監(jiān)測血氣分析、電解質等指標。定期監(jiān)測血氣分析、電解質等指標。 4.4.如患者出現(xiàn)呼吸深快，或呼吸困難等，及時匯報醫(yī)生如患者出現(xiàn)呼吸深快，或呼吸困難等，及時匯報醫(yī)生并處理。并處理。01-23 01-23 O O4 4 患者酸中毒情況好轉患者酸中毒情況好轉01-21 P501-21 P5有引流無效的危險：與患者意識障礙，保有引流無效的危險：與患者意識障礙，保留導尿有關留導尿有關護理目標：護理目標：患者導尿管在位通暢患者導尿管

19、在位通暢 I I5 5 1.1.妥善固定管道，并做好標識。妥善固定管道，并做好標識。 2. 2.定時擠壓，防止扭曲，折疊受壓。定時擠壓，防止扭曲，折疊受壓。 3. 3.觀察引流液的顏色、量、性質。觀察引流液的顏色、量、性質。 4. 4.定期跟換引流袋，加強巡視，如發(fā)現(xiàn)脫落給予及時處理。定期跟換引流袋，加強巡視，如發(fā)現(xiàn)脫落給予及時處理。01-27 01-27 O O5 5 患者導尿管已拔除，小便自解患者導尿管已拔除，小便自解01-23 P601-23 P6感染：與患者免疫力下降有關感染：與患者免疫力下降有關護理目標：護理目標：患者體溫，炎癥指標降至正?；颊唧w溫，炎癥指標降至正常 I I6 6 1

20、.1.觀察患者生命體征，尤其是體溫變化，若體溫過高，及觀察患者生命體征，尤其是體溫變化，若體溫過高，及時匯報醫(yī)生，并配合處理。時匯報醫(yī)生，并配合處理。 2.2.遵醫(yī)囑按時按量使用抗炎藥物，講解藥物作用。遵醫(yī)囑按時按量使用抗炎藥物，講解藥物作用。 3.3.各項操作時應注意無菌操作。各項操作時應注意無菌操作。 4.4.定期監(jiān)測血常規(guī)、定期監(jiān)測血常規(guī)、CRPCRP、降鈣素原等指標。、降鈣素原等指標。01-26 01-26 O O6 6 患者體溫正常，炎癥指標下降患者體溫正常，炎癥指標下降01-23 P701-23 P7自理能力缺乏：與患者意識障礙、臥床休自理能力缺乏：與患者意識障礙、臥床休息有關息有關護理目標：護理目標：患者住院期間基本生活需求得到滿足患者住院期間基本生活需求得到滿足 I I7 7 1.1.評