委托單位基本情況調(diào)查表

1、委托單位基本情況調(diào)查表單位名稱單位組織機(jī)構(gòu)代碼所在區(qū)縣所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）地址郵政編碼企業(yè)規(guī)模行業(yè)分類企業(yè)注冊類型休息日法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系電話單位職工總數(shù)生產(chǎn)工人數(shù)女職工數(shù)職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)主要產(chǎn)品年產(chǎn)值填表人：填表時間：填表單位（公章）.職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表組織、相關(guān)制度職業(yè)病防治管理措施有無備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或組織如有請在此填寫名稱：配備專兼職職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員幾名產(chǎn)生職業(yè)病危害的用人單位，應(yīng)當(dāng)在醒目位置設(shè)置公告欄，公布有美操作規(guī)程、職業(yè)病防治的規(guī)章制度、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果。職業(yè)病防治計劃和實施萬案如有請?zhí)峁?份應(yīng)當(dāng)建立健全職業(yè)健

2、康監(jiān)護(hù)制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作的落實。職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程如有請?zhí)峁?份職業(yè)衛(wèi)生檔案勞動者健康監(jiān)護(hù)檔案如有請?zhí)峁┕と松蠉徢绑w1份檢情況匯總資料職業(yè)病危害事故應(yīng)急預(yù)案如有請?zhí)峁?份職業(yè)病危害崗位警示標(biāo)識填表人：填表時間：填表單位（公章）職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表應(yīng)急、救援設(shè)施有無現(xiàn)場急救用品（包含藥品、搶救器械）沖洗設(shè)備（包含沖眼器、沖淋設(shè)施）應(yīng)急撤離通道（有明顯指7K標(biāo)記）緊急救援站或毒氣防護(hù)站檢測報警裝置職業(yè)衛(wèi)生管理調(diào)查表個人使用的職業(yè)病防護(hù)用品防護(hù)鏡防塵口罩防微?？谡址蓝久婢吆粑鞣雷o(hù)服耳罩耳塞其他有.無填表人：填表時間:填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表輔助衛(wèi)生用室-輔助用室名稱有無工作場所辦公室生產(chǎn)衛(wèi)生室浴室存衣室盥洗室洗衣房生活室休息室食堂廁所婦女衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)室數(shù)量、位置、面積作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施的落實情況衛(wèi)生工程防護(hù)設(shè)施建議來源落實未落實建議來源分為：初步設(shè)計、預(yù)評價報告、衛(wèi)生審核意見填表人：填表時間：填表單位（公章）作業(yè)環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表1、總平面布置與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：2、實際生產(chǎn)工藝和設(shè)備與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：3、原輔材料用量和產(chǎn)品與“初步設(shè)計”是否一致？是（）否（）如不一致，不同點為：4、建筑物與