抗菌藥物與臨床應(yīng)用指南剖析

1、Page 1Page 2Page 3Page 42004年年 原衛(wèi)原衛(wèi)Th部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國家國家相相關(guān)管關(guān)管理理文文件件Page 5國家相關(guān)管理文件 2005年原衛(wèi)年原衛(wèi)Th部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)Th部聯(lián)合下文關(guān)于建立部聯(lián)合下文關(guān)于建立 抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的通知 2008年原衛(wèi)年原衛(wèi)Th部發(fā)文部發(fā)文 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）號） 2009年原衛(wèi)年原衛(wèi)Th部發(fā)文關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管

2、理有關(guān)問題的通知部發(fā)文關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）號） 2011年開始，為期年開始，為期3年的抗菌藥物專項整治活動年的抗菌藥物專項整治活動Page 6抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（共六章，（共六章，59條）條）第一章第一章 總總則則第二章第二章 組織機構(gòu)和職責(zé)組織機構(gòu)和職責(zé) 第三章第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理管理第四章第四章 監(jiān)監(jiān) 督督 管管 理理 第五章第五章 法法 律律 責(zé)責(zé) 任任 第六章第六章 附附 則則此管理辦此管理辦法被稱法被稱 之為史上之為史上最嚴(yán)厲最嚴(yán)厲 的藥品管的藥品管理辦法理辦法2012年

3、4月頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法Page 7共分四章共分四章：第第1章為感染性疾病經(jīng)驗治療（包括預(yù)防章為感染性疾病經(jīng)驗治療（包括預(yù)防用藥）用藥）第第2章為感染性疾病的病原治療（包括傳章為感染性疾病的病原治療（包括傳 染病和各種特殊病原體感染治療）染病和各種特殊病原體感染治療）第第3章為兒童感染性疾病的預(yù)防和治療章為兒童感染性疾病的預(yù)防和治療第第4章為抗感染藥物的藥學(xué)特性章為抗感染藥物的藥學(xué)特性2012年出版國家抗微Th物治療指南Page 8國家相關(guān)管理文件 2013年關(guān)于進一步開抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥年關(guān)于進一步開抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)監(jiān) 測工作的通知測工作的通知 2014年

4、關(guān)于做好年關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 2015年關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知年關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 2015年年 抗抗菌藥物臨菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原用指導(dǎo)原則則（2015年版）年版）Page 92015年關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知年關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知Page 102015年年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）年版）Page 11Page 121.1.嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)

5、要求求2.2.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理3.3.切實作好抗菌藥物處方點評工作切實作好抗菌藥物處方點評工作4.4.完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系5.5.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測6.6.加大檢查指導(dǎo)和公示力度加大檢查指導(dǎo)和公示力度關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知Page 131.嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)，加強 抗菌藥物管理。 落實醫(yī)療機構(gòu)管理條例、處方管理辦法、醫(yī)療機落實醫(yī)療機構(gòu)管理條例、處方管理辦法、醫(yī)療機 構(gòu)藥事管構(gòu)藥事管理理規(guī)規(guī)定定、抗菌藥物抗菌藥物

6、臨臨床應(yīng)用管床應(yīng)用管理理辦辦法法、醫(yī)院醫(yī)院 處方點評管理規(guī)范（試行）。處方點評管理規(guī)范（試行）。 各醫(yī)療機構(gòu)要落實抗菌藥物管理責(zé)任，健全抗菌藥物管理工各醫(yī)療機構(gòu)要落實抗菌藥物管理責(zé)任，健全抗菌藥物管理工 作機構(gòu)，作機構(gòu)，明明確工作職確工作職責(zé)，責(zé)，完善工完善工作作制制度度，細(xì)細(xì)化化工作流工作流程程，對抗對抗 菌藥物品種、品規(guī)的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評菌藥物品種、品規(guī)的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評 價等各個環(huán)節(jié)進行全過程管理與監(jiān)控。價等各個環(huán)節(jié)進行全過程管理與監(jiān)控。 鼓勵各地借鑒鼓勵各地借鑒“負(fù)面清單負(fù)面清單”管理方式管理方式，創(chuàng)新模式，持續(xù)提高創(chuàng)新模式，持續(xù)提高 抗菌藥物臨

7、床應(yīng)用管理水平?？咕幬锱R床應(yīng)用管理水平。Page 142.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 各衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)要組織做好抗菌各衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)要組織做好抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的宣傳、培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員年版）的宣傳、培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員 合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。 要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，營造風(fēng)清氣正的執(zhí)業(yè)氛圍；要建立科學(xué)、合理要加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，營造風(fēng)清氣正的執(zhí)業(yè)氛圍；要建立科學(xué)、合理 的績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性和主動的績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)

8、務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性和主動性。性。 建立科學(xué)、合理的績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗建立科學(xué)、合理的績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗 菌藥物的積極性和主動性。菌藥物的積極性和主動性。 各醫(yī)療機構(gòu)要各醫(yī)療機構(gòu)要制訂完善抗菌藥物品種數(shù)量、抗菌藥物使用強度、制訂完善抗菌藥物品種數(shù)量、抗菌藥物使用強度、I類切類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標(biāo)，并嚴(yán)格落實口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標(biāo)，并嚴(yán)格落實。 各級衛(wèi)生計生行政部門要按照各級衛(wèi)生計生行政部門要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要 求求（附件）對醫(yī)療機構(gòu)

9、進行檢查、評價和考核。（附件）對醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、評價和考核。Page 153. 切實作好抗菌藥物處方點評工作二級以上醫(yī)療機構(gòu)二級以上醫(yī)療機構(gòu)要組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)療管理等多要組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)療管理等多學(xué)學(xué) 科、多部門技術(shù)及管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查點科、多部門技術(shù)及管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查點評評。重點點評感染性疾病科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及重點點評感染性疾病科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I類切口手術(shù)和介入診療病例類切口手術(shù)和介入診療病例。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管

10、理和 干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。同時，將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。同時，將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予予 及績效考核的重要依據(jù)。及績效考核的重要依據(jù)。 對出現(xiàn)抗菌藥物對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方超常處方3次以上且無正當(dāng)理由次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制的醫(yī)師提出警告，限制 其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常常 處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，且處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，且6個月內(nèi)不得恢復(fù)。個月內(nèi)不得恢復(fù)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實際開展有

11、效的抗菌藥物處方基層醫(yī)療機構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實際開展有效的抗菌藥物處方檢檢 查管理工作。查管理工作。Page 164. 完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細(xì)菌及真菌二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強感染性疾病科建設(shè)，不斷提高細(xì)菌及真菌感染性疾病的診治能力。感染性疾病科應(yīng)當(dāng)參加院內(nèi)包括細(xì)菌感染在內(nèi)的感染性疾病的診治能力。感染性疾病科應(yīng)當(dāng)參加院內(nèi)包括細(xì)菌感染在內(nèi)的 各類疑難感染性疾病會診，參與醫(yī)院感染控制和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。各類疑難感染性疾病會診，參與醫(yī)院感染控制和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高送檢比例，保障檢要

12、采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高送檢比例，保障檢 測結(jié)果的準(zhǔn)確性，并依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用和調(diào)整抗菌藥測結(jié)果的準(zhǔn)確性，并依據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用和調(diào)整抗菌藥 物。物。 要加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥師的培養(yǎng)，不斷提高藥師處方審核與干預(yù)能要加強藥學(xué)部門建設(shè)和藥師的培養(yǎng)，不斷提高藥師處方審核與干預(yù)能 力、處方點評與超常預(yù)警能力，以及參與感染性疾病藥物治療和臨床用藥力、處方點評與超常預(yù)警能力，以及參與感染性疾病藥物治療和臨床用藥 技術(shù)支持的能力。技術(shù)支持的能力。Page 17 要積極組織開展有關(guān)科普知識宣教工作，營造抗菌藥物合要積極組織開展有關(guān)科普知識宣教工作，營造抗菌藥物合

13、理應(yīng)用氛圍，提高群眾對抗菌藥物的認(rèn)識，樹立正確的用藥理應(yīng)用氛圍，提高群眾對抗菌藥物的認(rèn)識，樹立正確的用藥 觀念。觀念。 有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實際加強抗有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要參照上述要求，結(jié)合實際加強抗 菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。菌藥物應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)。 各級衛(wèi)生計生行政部門要組織做好相關(guān)培訓(xùn)、宣教工作，各級衛(wèi)生計生行政部門要組織做好相關(guān)培訓(xùn)、宣教工作，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)人員積極參加。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)人員積極參加。4. 完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系Page 185. 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 二級以上醫(yī)療機構(gòu)及有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要參照全國抗菌藥

14、物二級以上醫(yī)療機構(gòu)及有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要參照全國抗菌藥物 臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案和全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測技術(shù)方案（衛(wèi)辦臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案和全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測技術(shù)方案（衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī) 政發(fā)政發(fā)201272號），制訂本單位相應(yīng)的監(jiān)測方案。號），制訂本單位相應(yīng)的監(jiān)測方案。 要明確責(zé)任部門，充分運用信息化手段，要明確責(zé)任部門，充分運用信息化手段，重點對抗菌藥物使用量、重點對抗菌藥物使用量、使用強度及變化趨勢，革蘭氏陽性、陰性桿菌耐藥形勢、變化趨勢以使用強度及變化趨勢，革蘭氏陽性、陰性桿菌耐藥形勢、變化趨勢以及抗菌藥物使用合理性等進行監(jiān)測和評價及抗菌藥物使用合理性等進行監(jiān)測和評價。 要定期發(fā)布監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果

15、及時發(fā)布相關(guān)預(yù)警信息，指要定期發(fā)布監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時發(fā)布相關(guān)預(yù)警信息，指導(dǎo)導(dǎo)臨床做好抗菌藥物品種的選擇和使用。臨床做好抗菌藥物品種的選擇和使用。 有條件的醫(yī)療機構(gòu)，有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥應(yīng)當(dāng)參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥 監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測，并保證上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。，并保證上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。Page 196. 加大檢查指導(dǎo)和公示力度 地方各級衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要加強對轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物地方各級衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要加強對轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理工作的指導(dǎo)和檢查臨床應(yīng)用管理工作的指導(dǎo)和檢查。要督促醫(yī)療機構(gòu)按

16、照要求建立管理制。要督促醫(yī)療機構(gòu)按照要求建立管理制度度，落實工作責(zé)任。要利用各種方式采集醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用，落實工作責(zé)任。要利用各種方式采集醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率率 和使用強度等數(shù)據(jù)信息，并在行業(yè)內(nèi)進行公示。在工作中，要注重發(fā)和使用強度等數(shù)據(jù)信息，并在行業(yè)內(nèi)進行公示。在工作中，要注重發(fā)掘抗掘抗菌藥物臨床應(yīng)用合理、管理水平高的先進典型和工作經(jīng)驗，認(rèn)真總結(jié)，菌藥物臨床應(yīng)用合理、管理水平高的先進典型和工作經(jīng)驗，認(rèn)真總結(jié)，加加 大宣傳力度，予以推廣。鼓勵地方和醫(yī)療機構(gòu)探索創(chuàng)新管理體制機制，大宣傳力度，予以推廣。鼓勵地方和醫(yī)療機構(gòu)探索創(chuàng)新管理體制機制，推推 動抗菌藥物管理制度不斷完善。

17、動抗菌藥物管理制度不斷完善。 對于抗菌藥物管理不力，違反有關(guān)規(guī)定并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機構(gòu)，要對于抗菌藥物管理不力，違反有關(guān)規(guī)定并存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機構(gòu)，要 對其主要負(fù)責(zé)人進行誡勉談話，督促整改，跟蹤復(fù)查，對于整改落實不對其主要負(fù)責(zé)人進行誡勉談話，督促整改，跟蹤復(fù)查，對于整改落實不到到 位的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。位的，要嚴(yán)肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。 國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局適時組織對地方衛(wèi)生計生行政國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局適時組織對地方衛(wèi)生計生行政 部門、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)進行督導(dǎo)檢查。部門、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)進行督導(dǎo)檢查。Page 20Page 21抗

18、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004(2004版版) ) 衛(wèi)Th部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)Th部聯(lián)合發(fā)布； 是抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；是抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件； 有力推動了抗菌藥物的規(guī)范使用；有力推動了抗菌藥物的規(guī)范使用； 具有里程碑意義。具有里程碑意義。Page 22時間推移發(fā)Th眾多變化感染病流行病學(xué)：感染病流行病學(xué)：感染病種感染病種類，類，醫(yī)療水平醫(yī)療水平提高提高，醫(yī)院獲，醫(yī)院獲得性得性感染、免感染、免疫缺疫缺陷增加陷增加；病原體構(gòu)成變化；病原體構(gòu)成變化；細(xì)菌耐藥性不斷上升，革蘭陰性菌耐藥形勢尤其極其嚴(yán)峻。細(xì)菌耐藥性不斷上升，革蘭陰性菌耐藥形勢尤其極其嚴(yán)

19、峻。流行病學(xué)資料逐步豐富：流行病學(xué)資料逐步豐富：連續(xù)且逐步擴大范圍的耐藥監(jiān)測，細(xì)菌耐藥趨勢；連續(xù)且逐步擴大范圍的耐藥監(jiān)測，細(xì)菌耐藥趨勢；抗菌藥應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物的應(yīng)用情況及趨勢；抗菌藥應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物的應(yīng)用情況及趨勢；專項整治活動收集的數(shù)據(jù)；專項整治活動收集的數(shù)據(jù)；各類感染病的流行病學(xué)資料。各類感染病的流行病學(xué)資料。Page 23抗菌藥物品種的變化抗菌藥物品種的變化補充一些近年來臨床常用的抗菌藥物和補充一些近年來臨床常用的抗菌藥物和新上市的抗菌藥物新上市的抗菌藥物： 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） 碳青霉烯類中的厄他培南碳青霉烯類中的厄他

20、培南 青霉烯類：法羅培南青霉烯類：法羅培南 單環(huán)單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢） 甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素） 環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素） 噁唑烷酮類（利奈唑胺）噁唑烷酮類（利奈唑胺） 多黏菌素類（多黏菌素）多黏菌素類（多黏菌素） 時間推移發(fā)Th眾多變化Page 24衛(wèi)衛(wèi)Th行政部門監(jiān)管力度不斷加強：行政部門監(jiān)管力度不斷加強：連續(xù)三年的專項整治活動；連續(xù)三年的專項整治活動；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第衛(wèi)生部令第84號號)。專業(yè)團隊不斷成長：專業(yè)團隊不斷成長：感

21、染醫(yī)師、感染藥師、臨床微生物專業(yè)人員、感控人員；感染醫(yī)師、感染藥師、臨床微生物專業(yè)人員、感控人員； 開始眾多培訓(xùn)項目：星火計劃，烽火計劃，細(xì)菌真菌感染開始眾多培訓(xùn)項目：星火計劃，烽火計劃，細(xì)菌真菌感染 診治培訓(xùn)（培元計劃），抗感染專業(yè)臨床藥師，抗菌藥物診治培訓(xùn)（培元計劃），抗感染專業(yè)臨床藥師，抗菌藥物 應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)，耐藥監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)。應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)，耐藥監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)。時間推移發(fā)Th眾多變化Page 25抗菌藥物管理體系建設(shè)長足進步：抗菌藥物管理體系建設(shè)長足進步：多學(xué)科管理團隊建立；多學(xué)科管理團隊建立；制度建立；制度建立；評價標(biāo)準(zhǔn)逐步成熟。評價標(biāo)準(zhǔn)逐步成熟。臨床指南指導(dǎo)感染病診治的思維不斷強化：臨

22、床指南指導(dǎo)感染病診治的思維不斷強化：更多醫(yī)生、藥師認(rèn)可和重視指南；更多醫(yī)生、藥師認(rèn)可和重視指南；借鑒國際權(quán)威指南；借鑒國際權(quán)威指南；制定了中國抗微生物治療指南、各感染病種的指南和專制定了中國抗微生物治療指南、各感染病種的指南和專 家共識。家共識。時間推移發(fā)Th眾多變化Page 26需要一個更貼近當(dāng)前實際，基于更新循證證據(jù)的指導(dǎo)原則。Page 27Page 28Page 29Page 30Page 312015版指導(dǎo)原則特點版指導(dǎo)原則特點Page 32是抗感染治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；是抗感染治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療幫助臨床醫(yī)師、

23、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，以及各類抗菌藥物的定位；的基本原則、思路，以及各類抗菌藥物的定位；具體的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染具體的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的的臨床指南；臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位位 法的關(guān)系。法的關(guān)系。如何定位2015版指導(dǎo)原則Page 332015版與2004版之比較 主要結(jié)構(gòu)、精神不變主要結(jié)構(gòu)、精神不變更重視循證依據(jù)，文字的表達(dá)更為嚴(yán)謹(jǐn)；更重視循證依據(jù)，文字的表達(dá)更為嚴(yán)謹(jǐn)；第一部分第一部分“預(yù)防用藥預(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防

24、方案；防方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實踐經(jīng)驗，第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實踐經(jīng)驗， 變動較多；變動較多；第三部分增加了部分新抗菌藥物；第三部分增加了部分新抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外指南。第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外指南。Page 34一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則 二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則用的基本原則 三、抗菌藥物在特殊病理、三、抗菌藥物在特殊病理、Th理狀況患者中理狀況患者中應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則Page 35一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥治療性應(yīng)

25、用的基本原則Page 36細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療陽性結(jié)果陽性結(jié)果治療反應(yīng)治療反應(yīng)陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病情況發(fā)病場所發(fā)病場所既往抗菌既往抗菌藥用藥藥用藥 史及其治療反應(yīng)史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù)性監(jiān)測數(shù)據(jù)（三）抗菌藥物的經(jīng)驗治療（新增）（三）抗菌藥物的經(jīng)驗治療（新增）Page 37經(jīng)驗治療不是無目標(biāo)的用藥n 經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常 見病原菌治療。n 經(jīng)驗治療 廣覆蓋治療 使用廣譜抗菌藥物。n 經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病

26、原。n 治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)， 病原菌檢測結(jié)果來調(diào)整治療方案。n 正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏 調(diào)整用藥。Page 38（五）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（改變）項目項目2004版版更加明更加明確確選擇藥選擇藥2015版版物的依據(jù)物的依據(jù)Page 39二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（重點關(guān)注）（重點關(guān)注）(一一) 非手術(shù)預(yù)防用藥基本原則非手術(shù)預(yù)防用藥基本原則（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用（三）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（三）侵入性診療操

27、作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用Page 40；項項 目目2004年版年版2015年版年版目目 的的提出提出“內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的原則內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的原則”非非手術(shù)手術(shù)患患者者抗抗菌菌藥藥物的物的預(yù)預(yù)防防性性應(yīng)應(yīng)用用（預(yù)（預(yù)防防特特定定病病原原 菌所致的或者特定人群菌所致的或者特定人群可能發(fā)生的感染）可能發(fā)生的感染）非非 手手 術(shù)術(shù) 預(yù)預(yù) 防防 用用 藥藥 基基 本本 原原 則則1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入 侵體內(nèi)引起的感染可能有效，如目的侵體內(nèi)引起的感染可能有效，如目的 在于預(yù)防任何細(xì)菌入侵，則往往無效。在于預(yù)防任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 2、預(yù)防在一段時

28、間內(nèi)發(fā)生的感染可能、預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能 有效，長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目有效，長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目 的。的。 3、患者原發(fā)性疾病可治愈或緩解、患者原發(fā)性疾病可治愈或緩解者，者， 預(yù)防用藥可能有效。不能治愈或預(yù)防用藥可能有效。不能治愈或緩解緩解 者（如免疫缺陷?。?，預(yù)防用藥者（如免疫缺陷?。?，預(yù)防用藥應(yīng)盡應(yīng)盡 量不用或少用。對量不用或少用。對HIV患者，一旦患者，一旦出現(xiàn)出現(xiàn) 感染征兆，送檢標(biāo)本做培養(yǎng)，首感染征兆，送檢標(biāo)本做培養(yǎng)，首先給先給 予經(jīng)驗治療。予經(jīng)驗治療。 4、通常、通常不宜不宜常規(guī)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 的情況：普通感的情況：普通感冒、麻疹、水痘等

29、病冒、麻疹、水痘等病 毒性疾病，昏迷毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力、休克、中毒、心力 衰竭、腫瘤、應(yīng)衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等用腎上腺皮質(zhì)激素等 患者。患者。1、用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露致病菌感染的高、用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露致病菌感染的高 危人群。危人群。 2、預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥選擇應(yīng)基于、預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)。3、應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進行預(yù)防、應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防 多種細(xì)菌多部位感染。多種細(xì)菌多部位感染。 4、應(yīng)限于針對某一段

30、特定應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，時間內(nèi)可能發(fā)生的感染， 而非任何時間可能發(fā)生的而非任何時間可能發(fā)生的感染。感染。 5、應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾、應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基病或基 礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；值較大； 原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，果有限， 應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6、以、以下情況原則上下情況原則上不應(yīng)不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通預(yù)防使用抗菌藥物：普通 感冒感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中、麻疹、水

31、痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中 毒、毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 留置留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（包括氣管插管或氣管切口）患者。（一）非手術(shù)預(yù)防用藥基本原則Page 41預(yù)防感染種類預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕性心臟病兒童患者風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童 及成人及成人芐星青霉素芐星青霉素 青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高

32、?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊傩膬?nèi)膜炎高?；颊?，在接受牙科或口腔操 作前作前阿莫西林或氨芐西林阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉青霉素過敏用克林霉素素流行性腦脊髓膜流行性腦脊髓膜 炎炎流腦流行時托兒所、部隊、學(xué)校中的密流腦流行時托兒所、部隊、學(xué)校中的密 切接觸者，患者家庭中的兒童切接觸者，患者家庭中的兒童利福平利福平(孕婦不用孕婦不用) 環(huán)丙環(huán)丙沙星（限成人）沙星（限成人） 頭孢頭孢曲松曲松流感嗜血桿菌腦流感嗜血桿菌腦 膜炎膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種的患者家庭中未經(jīng)免疫接種的4歲兒童歲兒童 有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫的歲未經(jīng)免疫的 兒童兒童 幼托機構(gòu)在幼托機構(gòu)在60天

33、內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且例以上患者，且 入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和 全部工作人員預(yù)防用藥全部工作人員預(yù)防用藥利福平利福平(孕婦不用孕婦不用)附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用（新增）Page 42續(xù)表續(xù)表-附錄附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 脾切除后兒童脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和型流感嗜血桿菌疫苗和 四價腦膜炎奈瑟菌疫苗四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲：每日阿莫西林或青霉素歲：每日阿莫西林或青霉素

34、V口服口服,直到滿直到滿5歲歲 5歲：每日青霉素口服，至少歲：每日青霉素口服，至少1年年脾切除后菌血癥脾切除后菌血癥根據(jù)年齡定期接種上述疫苗根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲：每日青霉素歲：每日青霉素V口服，直到滿口服，直到滿 5歲歲 5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至 18歲歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛克拉維酸或頭孢呋辛 青霉素過敏者可予青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素或克拉霉素 患鐮狀細(xì)胞貧患鐮狀細(xì)胞貧 血和地中海貧血血和地中海貧血 兒童兒童(功能無脾）功能無脾）Page 43續(xù)表續(xù)表-附錄附錄1抗菌藥物在

35、預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防感染種類預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇新生兒淋病奈瑟新生兒淋病奈瑟 菌或衣原體眼炎菌或衣原體眼炎每例新生兒每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴 眼眼肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者艾滋病患者CD4細(xì)胞計數(shù)細(xì)胞計數(shù)200/mm3 者者造血干細(xì)胞移植及實體器官移植受者造血干細(xì)胞移植及實體器官移植受者SMZ / TMP百日咳百日咳與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者弱者紅霉素紅霉素新生兒新生兒B組溶血組溶血 性鏈球菌（性鏈球菌（GBS）感染）感染 孕婦有孕婦有GBS菌尿癥菌尿癥 妊娠

36、妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查 有有GBS寄殖寄殖 孕婦有以下情況之一者：孕婦有以下情況之一者：37周早周早 產(chǎn)；羊膜早破產(chǎn)；羊膜早破18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱， 體溫體溫38以上者；以往出生的新生兒有以上者；以往出生的新生兒有 該菌感染史者該菌感染史者青霉素青霉素G 氨芐西林氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性青霉素過敏但發(fā)生過敏性 休克危險性小者：頭孢唑休克危險性小者：頭孢唑 啉啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏青霉素過敏，有發(fā)生過敏 性休克危險性：克林霉素性休克危險性：克林霉素 或紅霉素或紅霉素Page 44預(yù)防用抗菌藥物的指征實體器官實體器官 移植移植嚴(yán)嚴(yán)重中重中性性

37、 粒粒細(xì)胞細(xì)胞缺缺 乏乏(7d)造血干細(xì)造血干細(xì) 胞移植胞移植由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑抑 制劑等藥物治療史制劑等藥物治療史等等諸多復(fù)雜因素諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防，其預(yù)防用藥用藥 指征及方案指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)Page 45（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用項項 目目2004版版2015版版圍圍 手手 術(shù)術(shù) 期期 抗抗 菌菌 藥藥 物物 的的 預(yù)預(yù) 防防 性性 應(yīng)應(yīng) 用用1.目的目的術(shù)后切口感染，以術(shù)后切口感染，以 及清潔及清潔-污染或污染污染或污染 手術(shù)后手術(shù)部位感手術(shù)后手術(shù)部位感 染及染及術(shù)后可能發(fā)生術(shù)后可能發(fā)生

38、 的全身感染的全身感染。主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、 深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，腔隙感染， 但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的 其他部位感染。其他部位感染。2.基本基本 原則原則根據(jù)手術(shù)野有否污根據(jù)手術(shù)野有否污 染或者污染可能，染或者污染可能， 決定是否預(yù)防用抗決定是否預(yù)防用抗 菌藥物。菌藥物。根據(jù)手術(shù)切口類別（表根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程）、手術(shù)創(chuàng)傷程 度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時

39、間、感染 發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評 估等因素，估等因素，綜合考慮綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的 消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。Page 46明確了各類切口定義(改變)切口類別切口類別定義定義類切口類切口（清潔手術(shù)）（清潔手術(shù)）手術(shù)不

40、涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人體與外界相通的器官等人體與外界相通的器官類切口類切口（清潔污染手術(shù)）（清潔污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以 上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除 術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等類切口類切口（污染手術(shù)）（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包

41、括：手術(shù)涉及急性炎癥 但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放 性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟 按壓者按壓者類切口類切口（污穢感染手術(shù)）（污穢感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)Page 47類切口（清潔手術(shù)）：類切口（清潔手術(shù)）： 手術(shù)部位無污染手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物通常不需預(yù)防用抗菌藥物 但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時

42、間長、污染機會增加；手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉手術(shù)涉及重及重要臟器，要臟器，一旦一旦發(fā)生感染發(fā)生感染將造將造成嚴(yán)重后成嚴(yán)重后果者果者，如頭顱，如頭顱手手 術(shù)、心臟手術(shù)等；術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植異物植入手入手術(shù)，如人術(shù)，如人工心工心瓣膜植入瓣膜植入、永、永久性心臟久性心臟起博起博器放置、器放置、人人 工關(guān)節(jié)置換等；工關(guān)節(jié)置換等；有有感染高感染高危危因素因素如如高齡、高齡、糖糖尿病尿病、免疫免疫功功能能低下低下(尤其是接尤其是接受受器器官官 移植者移植者)、營養(yǎng)不良等患者。、營養(yǎng)不良等患者。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則Page 48 類切口（清潔類切口（清潔-污染手術(shù)）：污染手術(shù)）：手術(shù)

43、部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù) 部位引致感染，部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物需預(yù)防用抗菌藥物 。 類切口（污染手術(shù)）類切口（污染手術(shù)） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物需預(yù)防用抗菌藥物。 類切口（污穢類切口（污穢-感染手術(shù)）：感染手術(shù)）：在手術(shù)前即已開始在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后，術(shù)中、術(shù)后繼繼續(xù)，續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則Page 49 2004版僅提出了版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污

44、染菌種類 選用選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。，但未給出詳細(xì)具體的推薦。2015版在其基礎(chǔ)上將版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對于同一個手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細(xì)的區(qū)分外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細(xì)的區(qū)分。 頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬萬古霉素、去甲萬 古霉素古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉磷霉 素或氨基糖苷類素或氨基糖苷類。常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄附錄2：抗抗 菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的

45、品種選擇。菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。（三）抗菌藥物品種選擇Page 50附錄附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇不再推薦不再推薦 頭孢曲松頭孢曲松腦腦 外外 科科 手手 術(shù)術(shù)（細(xì)（細(xì) 化）化）頸頸 部部 外外 科科（細(xì)（細(xì) 化）化）Page 51續(xù)表-附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇Page 52續(xù)表續(xù)表-附錄附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇不再限定只是不再限定只是環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星泌泌 外外 科科 手手 術(shù)術(shù)（細(xì)（細(xì) 化化）婦婦 產(chǎn)產(chǎn) 科科 手手 術(shù)術(shù)（細(xì)（細(xì) 化化）Page

46、53續(xù)表-附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇骨骨 科科 手手 術(shù)術(shù)（細(xì)（細(xì) 化化）Page 54（四）給藥方案切皮前切皮前0.51小時（小時（2004版：術(shù)前版：術(shù)前0.5 2小時）小時）內(nèi)或麻內(nèi)或麻醉開始時給藥，醉開始時給藥，萬古霉素或喹諾酮類由于需輸注較長萬古霉素或喹諾酮類由于需輸注較長時時間，應(yīng)在手術(shù)前間，應(yīng)在手術(shù)前12小時開始給藥。小時開始給藥。手術(shù)時間手術(shù)時間3小時或小時或超過所用藥物半衰期的超過所用藥物半衰期的2倍以上（新倍以上（新 增），增），或成人出血量超過或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。，術(shù)中應(yīng)追加一次。Page 55（五）療程預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥

47、物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程術(shù)過程（2015版與版與2004版一致）版一致）；清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類）的預(yù)防用藥時間不超過類）的預(yù)防用藥時間不超過24小時，小時，心臟手術(shù)心臟手術(shù) 可視情況延長至可視情況延長至48小時小時；清潔清潔-污染手術(shù)（污染手術(shù)（ 類）和污染手術(shù)（類）和污染手術(shù)（ 類）的預(yù)防用藥時類）的預(yù)防用藥時 間亦為間亦為24小時；小時；污染手術(shù)必要時延長至污染手術(shù)必要時延長至48小時（刪除污染手術(shù)可以依據(jù)患者小時（刪除污染手術(shù)可以依據(jù)患者情況酌量延長）。情況酌量延長）。強調(diào)強調(diào)“過過度延度延長長用藥時用藥時間并間并不不能進一

48、能進一步提步提高高預(yù)防效預(yù)防效果，果，且且預(yù)防用預(yù)防用藥時藥時 間超過間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。小時，耐藥菌感染機會增加?！蓖瑫r強調(diào)同時強調(diào)“抗菌藥物的預(yù)防抗菌藥物的預(yù)防 性應(yīng)用并性應(yīng)用并不能不能代代替嚴(yán)格替嚴(yán)格的消的消毒毒、精細(xì)、精細(xì)的無的無菌菌操作等操作等其他其他預(yù)預(yù)防措施防措施。”Page 56根據(jù)現(xiàn)有的根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的的 意見，意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見附見附 錄錄3。對臨床多年來存在爭議的問題對臨床多年來存在爭議的問題-“特殊診療

49、操作是否需要使特殊診療操作是否需要使 用抗菌藥，以及預(yù)防用藥的療程用抗菌藥，以及預(yù)防用藥的療程”給出了明確的建給出了明確的建議議，讓臨床讓臨床 醫(yī)生在診療過程中有依據(jù)可循。醫(yī)生在診療過程中有依據(jù)可循。（三）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（新增）Page 57特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議Page 58Page 59Page 60三三、抗菌、抗菌藥藥物在特物在特殊殊病理、病理、Th理狀況理狀況患患者中應(yīng)者中應(yīng)用用的的基本原則基本原則項目項目2004版版2015版版Page 61一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（新增）（新增）二、抗菌藥物

50、臨床應(yīng)用實行分級管二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理理（重新定義）（重新定義） 三、三、病原微病原微Th物檢測物檢測（變動）（變動） 四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染院感染（新增）（新增） 五、培訓(xùn)、評估和督查五、培訓(xùn)、評估和督查（新增）（新增）抗菌藥臨床應(yīng)用管理Page 62一、醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系（新增）（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方（四）制訂感染性疾病診治指南（四）制訂感染性疾病診

51、治指南（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（六）信息化管理（六）信息化管理Page 63 抗菌藥物管理工作組抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理；信息、質(zhì)量控制、護理；多學(xué)科、多部門合作；多學(xué)科、多部門合作； 專業(yè)隊伍建設(shè)是科學(xué)管理的關(guān)鍵專業(yè)隊伍建設(shè)是科學(xué)管理的關(guān)鍵沒有專業(yè)人才，抗菌藥管理必然成為形式主義；沒有專業(yè)人才，抗菌藥管理必然成為形式主義；感染、醫(yī)院感染防控、臨床藥學(xué)、臨床微生物；感染、醫(yī)院感染防控、臨床藥學(xué)、臨床微生物；Page 64技術(shù)支撐團隊建設(shè)技術(shù)支撐團隊建設(shè)管理團隊建

52、設(shè)管理團隊建設(shè) 感染性疾病科建設(shè)感染性疾病科建設(shè) 經(jīng)抗感染專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師經(jīng)抗感染專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師 臨床微臨床微Th物專家物專家 醫(yī)院信息技術(shù)專家醫(yī)院信息技術(shù)專家 感染控制專家感染控制專家 來自醫(yī)院行政部門的支持來自醫(yī)院行政部門的支持職責(zé)職責(zé) 制定醫(yī)院抗菌藥物分級目錄制定醫(yī)院抗菌藥物分級目錄 建立抗菌藥物處方集建立抗菌藥物處方集 制定基于本院耐藥數(shù)據(jù)的抗菌制定基于本院耐藥數(shù)據(jù)的抗菌 藥物使用指南藥物使用指南 制定相關(guān)培訓(xùn)計劃并執(zhí)行制定相關(guān)培訓(xùn)計劃并執(zhí)行 審查和監(jiān)測抗菌藥物的使用審查和監(jiān)測抗菌藥物的使用 評估干預(yù)效果并監(jiān)控依從性評估干預(yù)效果并監(jiān)控依從性Page 65 抗菌藥物處方集嚴(yán)格控制品

53、種、品規(guī)數(shù)量；嚴(yán)格控制品種、品規(guī)數(shù)量；目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要；目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要；保證抗菌藥物類別多元化；保證抗菌藥物類別多元化； 在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇（抗菌活性強、藥動學(xué)特性好、不在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇（抗菌活性強、藥動學(xué)特性好、不 良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的 品種）；品種）；定期評估、調(diào)整；定期評估、調(diào)整；青霉素青霉素G、芐星青霉素、呋喃妥因、芐星青霉素、呋喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不和氟胞嘧啶不 計入品種數(shù)。計入品種數(shù)。Page 66 強調(diào)以臨床指南指導(dǎo)診治和點評； 臨床應(yīng)用監(jiān)測內(nèi)容沿襲近年

54、整治策略；臨床應(yīng)用監(jiān)測內(nèi)容沿襲近年整治策略； 指明信息化的功能和方向；指明信息化的功能和方向； 抗菌藥物的分級管理與抗菌藥物的分級管理與“管理辦法管理辦法”相呼應(yīng)：相呼應(yīng)：分級原則；分級原則；分級目錄制訂；分級目錄制訂；處方權(quán)限、流程管理；處方權(quán)限、流程管理；Page 67信息化技術(shù)協(xié)助抗菌藥物的管理 醫(yī)生工作站、電子醫(yī)療文件、臨床決策支持系統(tǒng)、分級授予處方權(quán)等醫(yī)生工作站、電子醫(yī)療文件、臨床決策支持系統(tǒng)、分級授予處方權(quán)等 限制抗菌限制抗菌藥物藥物處處方，合方，合并患并患者者微生物微生物學(xué)數(shù)學(xué)數(shù)據(jù)據(jù)、敏感、敏感性、性、肝肝腎功能腎功能、藥藥 物相互作用、變態(tài)反應(yīng)和治療費用等功能幫助選擇抗菌藥物。

55、物相互作用、變態(tài)反應(yīng)和治療費用等功能幫助選擇抗菌藥物。 利用信息化技術(shù)實現(xiàn)抗菌藥物用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測可提高抗菌藥物干利用信息化技術(shù)實現(xiàn)抗菌藥物用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測可提高抗菌藥物干 預(yù)的靶向預(yù)的靶向作用作用，追蹤抗追蹤抗菌藥菌藥物物耐藥模耐藥模式，式，鑒鑒別院內(nèi)別院內(nèi)感染感染和和藥物不藥物不良良反反 應(yīng)，從而促進抗菌藥物的管理應(yīng)，從而促進抗菌藥物的管理用藥指南的信息化用藥指南的信息化要依據(jù)我國的指南和共識要依據(jù)我國的指南和共識根據(jù)各地藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)根據(jù)各地藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)Page 68二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理（重新定義） 明確提出明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物

56、管理的核心策略?？咕幬锓旨壒芾硎强咕幬锕芾淼暮诵牟呗?。 重新定義了非限制使用級抗菌藥物，重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有 效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本而且應(yīng)是已列入基本 藥物目錄，國家處方藥物目錄，國家處方集集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥 品目錄收錄的抗菌藥物品種品目錄收錄的抗菌藥物品種。 明確了制定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。明確了制定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。 提出二級以上

57、醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。管理的培訓(xùn)。 著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制: 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用； 首次指出可以考慮越級應(yīng)用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。首次指出可以考慮越級應(yīng)用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。（a、感染病情嚴(yán)重者；、感染病情嚴(yán)重者；b、免疫功能低下患者發(fā)生感染時；、免疫功能低下患者發(fā)生感染時；c、已有證據(jù)表明病、已有證據(jù)表明病 原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。）原菌只

58、對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。）Page 69三、病原微Th物檢測（變動） 首次首次提出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的提出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微臨床微Th物（科）室應(yīng)具備的六個基物（科）室應(yīng)具備的六個基 本條件：本條件：（1）檢測項目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；）檢測項目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；）制定臨床微生物檢驗標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展）正確開展病病原原微生微生物物的的形形態(tài)學(xué)

59、態(tài)學(xué)檢檢查、查、分分離離、培養(yǎng)培養(yǎng)、鑒定鑒定和和抗抗菌菌藥物藥物敏敏感性感性試試驗驗，采采 用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。 明確了臨床微明確了臨床微Th物（科）室應(yīng)按照所在機構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重物（科）室應(yīng)按照所在機構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重 點監(jiān)測耐點監(jiān)測耐藥菌藥菌，定期向，定期向臨床臨床科室發(fā)布科室

60、發(fā)布耐藥耐藥警示并協(xié)警示并協(xié)作開作開展預(yù)防控展預(yù)防控制制 工作。工作。Page 70四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染（新增）醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán) 的重要因素的重要因素抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作作，制定手術(shù)部位感染、，制定手術(shù)部位感染、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染 的預(yù)防制度，的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為糾正過度依賴抗菌