癲癇繼續(xù)教育癲癇外科治療 ppt課件

1、 癲癎的外科治療癲癎的外科治療西京醫(yī)院西京醫(yī)院 王王 彥彥 剛剛世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，癲癎患病率世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，癲癎患病率5-11.2 ，全球共有，全球共有5000萬萬我國癲癎患病率我國癲癎患病率7，全國約，全國約900萬患者，活萬患者，活動(dòng)性癲癎患病率動(dòng)性癲癎患病率600萬萬80%的患者藥物控制效果良好，20為頑固性癲癎，其中有50適宜手術(shù)難治性局灶性癲癎治愈或減輕癲癎發(fā)作，改善生活質(zhì)量逐漸成為和藥物治療同等重要的治療手段外科治療 對(duì) 象目 的發(fā) 展以癲癎發(fā)作為首發(fā)病癥的顱內(nèi)占位性病變規(guī)范的抗癎藥物(23種)治療2年，效果欠佳出現(xiàn)不能耐受抗癎藥物毒副作用者順應(yīng)證頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響正常生頻繁發(fā)作嚴(yán)

2、重影響正常生活者；發(fā)作頻繁的嬰兒和活者；發(fā)作頻繁的嬰兒和兒童兒童 應(yīng)早期手術(shù)治療應(yīng)早期手術(shù)治療手術(shù)前評(píng)價(jià)12充分了解評(píng)價(jià)的重要性充分評(píng)價(jià)充分評(píng)價(jià)可以手術(shù)可以手術(shù)患 者內(nèi)科醫(yī)師外科醫(yī)師手術(shù)忌諱癥慢性精神病原發(fā)性全面性癲癎發(fā)作對(duì)生活影響不明顯發(fā)作智商70是相對(duì)忌諱證腦電圖EEG偶極子定位法DLM腦磁圖MEG磁共振波譜MRS診診 斷斷 技技 術(shù)術(shù)近紅外線光譜定位近紅外線光譜定位放射性核素計(jì)算機(jī)斷層掃描放射性核素計(jì)算機(jī)斷層掃描ECTEEGEEG是定位致癎灶重要手段發(fā)作間期固定癲樣放電提示致癎灶大約位置發(fā)作的初始期放電對(duì)致癎灶定位具定位意義VEEG參照臨床發(fā)作方式，確定發(fā)作開場時(shí)辰，從而區(qū)別原發(fā)和傳導(dǎo)來

3、的異常放電顱內(nèi)EEG顱內(nèi)EEG可明晰地顯示EEG的細(xì)微變化過程，圖形明晰，靈敏度高，干擾少顱內(nèi)電極捕捉到的低幅快節(jié)律、棘波、尖波節(jié)律，是最具代表性的發(fā)作初始期異常放電方式致癎灶部位的顱內(nèi)EEG異常通常早于典型的臨床發(fā)作出現(xiàn)，或與之同步顱內(nèi)電極的缺乏覆蓋范圍有限出血、感染等并發(fā)癥出血、感染等并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用的添加偶極子定位法 (dipole localization method，DLM )采用多導(dǎo)聯(lián)、高分辨率的數(shù)字化EEG信號(hào)經(jīng)過加工和分析整理，得到致癎灶的三維坐標(biāo)準(zhǔn)確度和特異性高，定位點(diǎn)之間的三維間隔達(dá)毫秒級(jí)程度可以將偶極子定位點(diǎn)與MRI、MEG圖像相交融，進(jìn)展腦電信號(hào)、偶極子信息三維空間的顱

4、內(nèi)重建，得到立體的致癎灶位置圖像腦磁圖 (magnetoencephaiography，MEG) 分辨率高分辨率高可檢測到腦電圖檢測不到的棘波放電，時(shí)間和空間分辨率高，能丈量到直徑3 mm的癲癎灶，時(shí)間分辨率達(dá)1 ms符合率高是當(dāng)前最正確無創(chuàng)癲癎定位技術(shù)。其臨床符合率可達(dá)70以上磁共振波譜MRS無創(chuàng)檢測腦組織代謝產(chǎn)物的變化，反映病灶內(nèi)神經(jīng)元損害和膠質(zhì)增生的病理改動(dòng)，對(duì)癲癎灶作出早期診斷和定位。如海馬硬化在出現(xiàn)信號(hào)改動(dòng)之前，MRS就可察看到變化主要經(jīng)過肌酸(Cr)+膽堿(Cho)和N一乙酰化復(fù)合物濃度比率(CrNAA)判別異常Kuzniecky對(duì)40例患者進(jìn)展MRS檢查：MRS顯示單側(cè)的CrNA

5、A升高與手術(shù)切除相符率為77雙側(cè)的不對(duì)稱性CrNAA升高占44n海馬硬化的海馬硬化的MRS診斷診斷規(guī)范：規(guī)范：NAA/(Cho+Cr)0.6n兩側(cè)顳葉兩側(cè)顳葉NAA/Cho+Cr值相差值相差0.05有助于確定病變側(cè)有助于確定病變側(cè)放射性核素計(jì)算機(jī)斷層掃描 (emission computed tomography，ECTn 正電子發(fā)射斷層成像-反映腦代謝 PETn 單光子發(fā)射斷層成像-反映腦血流灌注SPECTn發(fā)作期SPECT減除發(fā)作間歇期SPECT成像 與MRI圖像交融技術(shù)(SISCOM 原 理計(jì)算機(jī)對(duì)比分析發(fā)作期與發(fā)作間期SPECT掃描影像，將得到的結(jié)果同MRI進(jìn)展整合 優(yōu)優(yōu) 勢勢 作作

6、用用盡能夠減小由客觀視覺比較SPECT掃描和MRI影像時(shí)所呵斥的誤差可以提供敏感性和特異性更高的半定量癲癎發(fā)作期腦血流圖像 近紅外線光譜定位 原原 理理在行長程EEG記錄時(shí)，用近紅外線光譜同步監(jiān)測腦血容量變化，來定位致癎灶的技術(shù) 效效 果果Watanabe對(duì)32例難治性癲癎研討，發(fā)現(xiàn)癲癎發(fā)作時(shí)96 患者致癎灶側(cè)腦血流高灌注1診斷性手術(shù)切除性手術(shù)23阻斷癲癎發(fā)放傳播通路的手術(shù)立體定向射頻損毀和放射治療45電刺激術(shù)癲癎外科技術(shù)癲癎外科技術(shù)一、診斷性手術(shù)影像學(xué)檢查病灶與腦電圖定位不一致顳葉癲癎不能定側(cè)，或一側(cè)廣泛異常放電需確定范圍致癎灶與功能區(qū)關(guān)系親密，術(shù)前需確定功能區(qū)、設(shè)計(jì)手術(shù)方案顱內(nèi)電極檢查可使

7、其中80的患者獲得手術(shù)時(shí)機(jī)并獲得良好療效，并發(fā)癥發(fā)生率為0.94頭皮頭皮EEG難以難以定位，異常放定位，異常放電彌散但臨床電彌散但臨床特征判別能夠特征判別能夠?yàn)閱我煌凑邽閱我煌凑忒熜Ф?、切除性手術(shù)無改善或惡化者發(fā)作次數(shù)減少者發(fā)作消逝或極少發(fā)作者10%20%50%90%切除包含致癎灶的腦組織，消除致癎灶及一些傳播纖維前顳葉切除術(shù)為癲癎外科最常用的手術(shù)方式優(yōu)勢半球海馬硬化程度與手術(shù)后的言語記憶喪失程度呈負(fù)相關(guān)前顳葉切除術(shù)療效Spencer對(duì)35個(gè)癲癎治療中心的2866例施行規(guī)范顳葉手術(shù)患者的1年療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果總體發(fā)作消逝率顳葉內(nèi)側(cè)切除后發(fā)作消逝率54.2%5067.56%選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)

8、1.經(jīng)側(cè)腦室杏仁核、海馬 切除術(shù) 2.經(jīng)外側(cè)裂選擇性杏仁核、 海馬切除術(shù)手術(shù)方法順應(yīng)證順應(yīng)證1.明確的單側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié) 構(gòu)來源的癲癎發(fā)作2.典型的臨床先兆或臨床 病癥3.顳葉內(nèi)側(cè)構(gòu)造有形狀學(xué) 病變存在4.蝶骨電極記錄到單側(cè)優(yōu) 勢癎樣放電順應(yīng)證順應(yīng)證大腦半球切除術(shù)適用于嬰兒腦性偏癱伴難治性癲癎、適用于嬰兒腦性偏癱伴難治性癲癎、SturgeWeber綜合征、半側(cè)巨腦癥、綜合征、半側(cè)巨腦癥、Rasmussen綜合征綜合征術(shù)后85的患者發(fā)作消逝或根本消逝，性格妨礙有所改善，偏癱程度無明顯加重三、阻斷癲癎發(fā)放傳播通路手術(shù)術(shù) 式胼胝體切開術(shù)軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)皮層熱灼術(shù)破壞癲癎發(fā)放的傳播

9、通路，減少發(fā)作頻率和發(fā)破壞癲癎發(fā)放的傳播通路，減少發(fā)作頻率和發(fā)作的嚴(yán)重程度作的嚴(yán)重程度目 的胼胝體切開術(shù) 性性 質(zhì)質(zhì)姑息性手術(shù) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證 療療 效效全面性強(qiáng)直或強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、多灶性癲癎或額葉癲癎等不能行致癎灶切除術(shù)后癲癎改善者占61，發(fā)作消逝者8軟腦膜下橫纖維切斷術(shù) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證皮質(zhì)功能區(qū)的難治性局灶性致病灶且不能行皮質(zhì)致癎灶切除術(shù)者 療 效Spencer報(bào)告多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)結(jié)合致癎灶切除治療的多中心察看，結(jié)果發(fā)作改善率6080四、立體定向射頻損毀和放射治療 適適 應(yīng)應(yīng) 證證適用于不能行致癎灶切除的難治性癲癎患者。靶點(diǎn)有杏仁核、海馬以及丘腦等核團(tuán) 療 效750

10、例立體定向手術(shù)治療，隨訪35年30的患者癲癎發(fā)作消逝，40病癥改善，30無效五、電 刺 激 手 術(shù)慢性小腦電刺激術(shù)迷走神經(jīng)刺激術(shù)丘腦刺激術(shù)132不能耐受開顱手術(shù)重要功能區(qū)癲癎灶，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大預(yù)測開顱手術(shù)效果不佳順應(yīng)證廣泛腦電異常廣泛腦電異常迷走神經(jīng)刺激術(shù)機(jī)制添加腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)抑制活動(dòng)改動(dòng)突觸環(huán)路，降低發(fā)作敏感性Uthman對(duì)48例癲癎患者進(jìn)展隨訪察看，發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激術(shù)的不良反響少且輕治療時(shí)間與平均發(fā)作頻率減少比例的關(guān)系1年5年12年5026%30%52%腦深部電刺激術(shù) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證對(duì)不能進(jìn)展切除性手術(shù)的難治性癲癎患者，該刺激術(shù)的療效一定，在緩解癲癎發(fā)作的同時(shí)對(duì)認(rèn)知功能亦可起到一定的改善作用

11、靶靶 點(diǎn)點(diǎn)丘腦中央中核、丘腦前核、丘腦底核等一些 腦深部核團(tuán)的電刺激術(shù)，治療例數(shù)相對(duì)少立體定向放射治療 優(yōu) 勢無創(chuàng)性 有效性 不 足照射劑量不一致致癎灶(靶點(diǎn))定位困難療效有待長期察看神經(jīng)干細(xì)胞移植Cados等證明： 1.增殖的海馬干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為谷氨酸能和 GABA能神經(jīng)元 2.這些神經(jīng)元之間建立了功能性的突觸聯(lián)絡(luò)病癥性癲癎(病灶性) 病灶類型腫瘤、炎癥、皮質(zhì)發(fā)育異常、血管畸形、創(chuàng)傷性瘢痕、異物等 手術(shù)評(píng)價(jià)手術(shù)評(píng)價(jià) 療 效手術(shù)不單純?nèi)コ∽儯鞔_其與致癎灶的手術(shù)不單純?nèi)コ∽?，要明確其與致癎灶的關(guān)系，對(duì)腦功能影響最小的情況下根治癲癎關(guān)系，對(duì)腦功能影響最小的情況下根治癲癎高于非病灶性癲癎手術(shù)治療的有效率癲癎外科治療要點(diǎn)手術(shù)勝利關(guān)鍵：嚴(yán)厲掌握順應(yīng)證、準(zhǔn)確定位和切除致癎灶、盡能夠完好地維護(hù)大腦功能區(qū)以及手術(shù)后合理運(yùn)用抗癲癎藥物等病 例 1術(shù) 后病理：右側(cè)海馬神經(jīng)原陳列紊亂，缺血樣變、部分陳舊性