EGFR基因突變狀態(tài)指導(dǎo)下的NSCLC治療

1、盡管最初雄心勃勃，但吉非替尼在III期研究中沒能顯示獲益ISEL Lancet 366, 2005需要合理選擇患者的策略.V1532 J Clin Oncol 26, 2008對于未經(jīng)選擇的NSCLC人群由于ISEL的陰性結(jié)果，在西方國家中吉非替尼未得到推薦作為二線治療即使在日本觀察到不少吉非替尼治療的良好緩解者，但未顯示與多西他賽的非劣效性Takano, J Clin Oncol 26, 2008對于不同的EGFR突變狀態(tài)，EGFR-TKI的療效存在著巨大差異EGFR突變引發(fā)了一次重大變革EGFR突變陰性EGFR突變陽性吉非替尼獲得批準(zhǔn)后，日本每年有超過10000例患者獲得了更長的生存期最初

2、，臨床因素被用于選擇吉非替尼治療的合適人群Mok, NEJM 2009IPASS (IRESSA Pan Asia Study：易瑞沙泛亞洲研究）吉非替尼治療EGFR突變陰性患者是無效的IPASS揭示EGFR突變是最好的標(biāo)記物吉非替尼應(yīng)該只用于EGFR突變的NSCLC患者EGFR突變NSCLC的III期研究也獲得成功 吉非替尼 卡鉑/紫杉醇ORR 74% 31%中位PFS 10.8 m 5.4 mHR (95%CI) 0.30 (0.22-0.41)P值* 3度) 更少見(41% vs 72%).考慮到大量獲益，EGFR突變的NSCLC強(qiáng)烈推薦一線吉非替尼。晚期NSCLC (非腫瘤急診)應(yīng)首先

3、檢測EGFR突變突變陽性突變陰性突變未知應(yīng)選擇吉非替尼或化療PS 0-2應(yīng)當(dāng)考慮吉非替尼PS 3-4不推薦吉非替尼部分患者可考慮吉非替尼然而，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行突變檢測根據(jù)目前的日本指南2011 NCCN指南推薦所有NSCLC患者進(jìn)行檢測中國版NCCN指南與美國版NCCN指南的區(qū)別： 除了腺癌、大細(xì)胞癌和未分類的NSCLC患者，中國版NCCN 指南要求鱗癌也要進(jìn)行EGFR突變檢測EGFR-TKI的風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡相當(dāng)重要！Mitsudomi, Cancer Sci, 2007為了改善平衡，必須進(jìn)行EGFR突變檢測Poor PS 由一些公司檢測，周期為1-2周 幾乎100%的樣本能得到“敏感”突變(外顯

4、子19缺失，G719S/C/A，L858R)與“耐藥”突變(T790M)的結(jié)果 國家健康保險(xiǎn)承擔(dān)檢測費(fèi)用 (200美元/1次) (患者只負(fù)擔(dān)費(fèi)用的0-30%).在日本，EGFR突變檢測已被公認(rèn)為是常規(guī)實(shí)踐Data source: AZ Japan internal survey20072011所有NSCLC中，EGFR檢測的比例通常，我們選擇什么方法并沒有關(guān)系理想狀態(tài)下，EGFR突變檢測最好選擇細(xì)胞學(xué)樣本Goto, ESMO2010, #382Satouchi, ESMO2010, #385突變檢測的驗(yàn)證研究細(xì)胞學(xué)樣本每種方法都達(dá)到 100%成功率！不同方法間觀察到很小的差異組織學(xué)樣本能避免假

5、陰性結(jié)果的理想EGFR檢測步驟診斷性樣本 (如支氣管沖洗， 胸腔積液，痰液等) 細(xì)胞學(xué)陰性再次檢查分為兩種樣本細(xì)胞學(xué)診斷EGFR檢測(保留幾天直至完成細(xì)胞學(xué)診斷)細(xì)胞學(xué)陽性（NSCLC） 樣本送至實(shí)驗(yàn)室 因樣本質(zhì)量差而無法評估 (1%)“EGFR未知”患者使用標(biāo)準(zhǔn)化療(強(qiáng)烈推薦再次進(jìn)行EGFR檢測)EGFR突變陰性EGFR突變陽性已診斷的樣本(如手術(shù)標(biāo)本、活檢標(biāo)本等)標(biāo)準(zhǔn)化療吉非替尼EGFR突變檢測標(biāo)本質(zhì)量檢測方法便捷性費(fèi)用 腫瘤組織目前最可靠的標(biāo)本 - 外科手術(shù)標(biāo)本 - 小活檢標(biāo)本 其它樣本： 外周血（血漿、血清、循環(huán)腫瘤細(xì)胞） 細(xì)胞學(xué) （胸水、痰液細(xì)胞學(xué)） 支氣管刷檢物 仍需進(jìn)一步研究確定

6、這些樣本在臨床實(shí)踐及診斷中的應(yīng)用用于用于EGFR突變檢測的標(biāo)本突變檢測的標(biāo)本 對檢測方法有對檢測方法有相應(yīng)相應(yīng)要求要求，組織標(biāo)本及，組織標(biāo)本及DNADNA質(zhì)控尤其重要質(zhì)控尤其重要 冰凍新鮮組織冰凍新鮮組織 固定包埋組織固定包埋組織-外科手術(shù)標(biāo)本完整，量多廣泛-小活檢標(biāo)本完整，量少受限-外科手術(shù)標(biāo)本片段化，量多受限-小活檢標(biāo)本片段化，量少極度受限D(zhuǎn)NA質(zhì)與量質(zhì)與量適用方法適用方法標(biāo)本因素標(biāo)本因素對對EGFR突變檢測的影響突變檢測的影響-組織標(biāo)本種類組織標(biāo)本種類-Nature Review 2007, 7:169NSCLC中中EGFR酪氨酸激酶區(qū)突變酪氨酸激酶區(qū)突變種類種類標(biāo)本采集及病理評估標(biāo)本采

7、集及病理評估DNA 抽提及質(zhì)控抽提及質(zhì)控檢測報(bào)告檢測報(bào)告EGFR突變檢測突變檢測ARMS測序法測序法其它方法其它方法EGFR突變檢測流程突變檢測流程正常細(xì)胞混雜正常細(xì)胞混雜遺傳異質(zhì)性遺傳異質(zhì)性l對檢測方法敏感對檢測方法敏感度度有較高要求有較高要求標(biāo)本因素標(biāo)本因素對對EGFR突變檢測的影響突變檢測的影響-腫瘤組織特點(diǎn)腫瘤組織特點(diǎn)-ME-PCR/ SequencingO= Transfer product /add reagent/ open tubePCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCR

8、Clean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHetero-duplexCapillaryElectro-phoresisARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOTaqMan Clean-upOClean-upOClean-upOOOOPC

9、RSURVEYORcleavagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCR/SURVEYORPCRClean-upPyro-sequencing RxnPyro SequencingOO123456Steps7突變檢測的各種方法：流程與敏感度突變檢測的各種方法：流程與敏感度Confirmation by sequencing OConfirmation by sequencing OOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030% FFPE組織- 手術(shù)標(biāo)本小活檢標(biāo)本 選擇合適的方法選擇合適的方法- ARMS法是目前較敏感快速方法，且容易

10、開展- 測序是傳統(tǒng)方法，但敏感度有限，過程復(fù)雜，不易普及 非腫瘤組織標(biāo)本的有效利用- 在無腫瘤組織情況下，外周血cfDNA、胸水及細(xì)針穿刺等細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均可用于檢測EGFR突變，但其敏感度與特異性尚需進(jìn)一步探索- 必須選擇足夠敏感的方法小結(jié)：如何成功開展小結(jié)：如何成功開展EGFR突變檢測突變檢測謝 謝！最初，臨床因素被用于選擇吉非替尼治療的合適人群Mok, NEJM 2009IPASS (IRESSA Pan Asia Study：易瑞沙泛亞洲研究）吉非替尼治療EGFR突變陰性患者是無效的IPASS揭示EGFR突變是最好的標(biāo)記物吉非替尼應(yīng)該只用于EGFR突變的NSCLC患者晚期NSCLC (非腫

11、瘤急診)應(yīng)首先檢測EGFR突變突變陽性突變陰性突變未知應(yīng)選擇吉非替尼或化療PS 0-2應(yīng)當(dāng)考慮吉非替尼PS 3-4不推薦吉非替尼部分患者可考慮吉非替尼然而，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行突變檢測根據(jù)目前的日本指南EGFR突變檢測標(biāo)本質(zhì)量檢測方法便捷性費(fèi)用ME-PCR/ SequencingO= Transfer product /add reagent/ open tubePCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHe

12、tero-duplexCapillaryElectro-phoresisARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOTaqMan Clean-upOClean-upOClean-upOOOOPCRSURVEYORcleavagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCR/SURVEYORPCRClean-upPyro-sequencing RxnPyro SequencingOO123456Steps7突變檢測的各種方法：流程與敏感度突變檢測的各種方法：流程與敏感度Confirmation by sequencing OConfirmation by sequencing OOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030% 1%PCR: Real-timeDetection10%1.F Hirsch, et al. JCO 20062.C Zhu,