多重耐藥菌醫(yī)院感染控制

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制感染管理科萬林玉內(nèi)容提要 多重耐藥菌定義 多重耐藥菌增加的原因 多重耐藥菌感染控制措施MDRO定義 多重耐藥菌:是指對三類（氨基糖苷類、紅霉素、內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥的細(xì)菌，而不是同一類三種。包括MRSA、VRE、泛耐鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌Pa、產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶（ESBL）的腸桿菌及肺克等。危害 多重耐藥菌(MDRO)感染現(xiàn)已遍布全球，在社區(qū)或醫(yī)院中可引起散發(fā)、交叉?zhèn)鞑?，甚至暴發(fā)流行，對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。因MDRO感染應(yīng)用常用抗菌藥物(多數(shù)-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)后的效果欠佳，故已成為治療上的棘手

2、問題，并伴有較高的病死率。我國耐藥現(xiàn)狀 MRSA 60-80%； ESBL s 30-50%； 肺炎鏈球菌耐青霉素（PRSP）:以前所未有的速度在增加，大城市達(dá)40-50%； Pa對亞胺培南耐藥達(dá)30%。MDRO增加的原因 存在耐藥機制：細(xì)菌天然存在或后天因為基因突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，使細(xì)菌能抵抗抗菌藥物的殺傷作用。 由于抗菌藥物不合理應(yīng)用，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。 通過醫(yī)護(hù)人員手的傳播，在患者間發(fā)生交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或社區(qū)中傳播。我國抗菌藥物使用情況 我國抗菌藥物使用不當(dāng)現(xiàn)象極其嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥率上升，是世界上耐藥率最高的國家之一。 抗菌藥物銷售占藥物總量的35-4

3、0%，用藥排序前15位中抗菌藥物占10-11種。 全國40家綜合性大醫(yī)院抗菌藥物金額占藥物總金額1/3以上。 每年濫用抗菌藥物造成的經(jīng)濟損失100億元。西方國家用藥排序前15位中，抗菌藥物僅占1-2種，金額占總金額的2-21%。MDRO預(yù)防控制措施 1、重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理：重點抓特殊耐藥菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等，及時報告相關(guān)部門，并協(xié)助該部門做好消毒隔離工作。從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 MDRO預(yù)防控制措施 2、開展對多重耐藥菌監(jiān)測：衛(wèi)生部2008年6月2

4、7日下發(fā)關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號文件）。我院根據(jù)“通知”精神，于2008年12月下發(fā)了資陽市第一人民醫(yī)院關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（資一醫(yī)【2008】193號），從2009年1月起開展了多重耐藥菌監(jiān)測工作。 我院2009年開展耐藥菌監(jiān)測情況 監(jiān)測結(jié)果：全年送檢標(biāo)本1031份，血：201份，痰：448份，大便：90份，小便：54份，體液：238份。檢出菌株352株，檢出率34.1%。革蘭氏陽性菌59株，革蘭氏陰性菌293株，真菌31株，檢出多重耐藥菌株34株，多重耐藥率為9.7%，革蘭氏陽性多重耐藥菌占革蘭氏陽性菌的11.86%，革蘭氏陰性

5、多重耐藥菌株占革蘭氏陰性菌的9.2%。 多重耐藥菌前五位的科室分別是：神經(jīng)外科12株、普外科9株、呼吸科5株、神經(jīng)內(nèi)科5株、骨科3株。 提倡主動篩查（ICU）：通過主動篩查能發(fā)現(xiàn)80%定植菌攜帶者，如只對感染者進(jìn)行菌培，會漏診35-80%定植菌攜帶者，篩查加隔離能有效降低交叉感染發(fā)生。 發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定進(jìn)行報告。MDRO預(yù)防控制措施 3、預(yù)防和控制傳播： 定植菌患者的處理：采取有效清除（鼻腔衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生、手衛(wèi)生等）加隔離措施，有條件采用單間隔離，無條件可進(jìn)行床旁隔離并掛“接觸隔離”標(biāo)識；對多重耐藥菌感染者，采取目標(biāo)性用藥（根據(jù)藥敏試驗結(jié)果）加接觸隔離

6、。具體措施： 1）加強手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。 具體措施： 2）嚴(yán)格實施消毒隔離 a、 對感染者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類患者安置在同一房間，不能將多重耐藥菌感染

7、患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。具體措施： 2）嚴(yán)格實施消毒隔離 b、進(jìn)行床旁隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。 c、在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 d、盡量限制探視人數(shù)，并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 具體措施：2）嚴(yán)格實施消毒隔離 e、 醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，戴手套，必要時

8、穿隔離衣。 具體措施：2）嚴(yán)格實施消毒隔離 病房每日通風(fēng)換氣；桌面、窗臺、床架每天用2000mg/L含氯消毒劑擦拭，一桌一巾，用后徹底消毒。具體措施：2）嚴(yán)格實施消毒隔離 f、非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。 g、會診及進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查后，用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。 具體措施：2）嚴(yán)格實施消毒隔離 h、對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒。 i、使用過的抹布、拖布必須用1000mg/L有

9、效氯溶液浸泡消毒處理。 j、患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院，應(yīng)對房間所有物品或表面進(jìn)行徹底終末消毒。具體措施： 2）嚴(yán)格實施消毒隔離 k、醫(yī)療廢物應(yīng)密閉直接送處置室，不得暫存于治療車、治療室或其他場所。連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24小時）均未培養(yǎng)出MRSA，方可解除隔離解除耐藥菌隔離措施 。具體措施 3）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。具體措施 4）加強環(huán)境衛(wèi)生管理 病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。 MDRO預(yù)防控制措施 4、合理應(yīng)用抗菌藥

10、物 認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）要求，在應(yīng)用抗菌藥物之前，盡早采送病原學(xué)標(biāo)本進(jìn)行涂片染色及細(xì)菌培養(yǎng)，必要時可多次連續(xù)采樣送檢明確致病原，做到合理用藥，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 （【2009】38號） 嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥 類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。 術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過2

11、4小時，個別情況可延長至48小時。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。 以下藥物作為“特殊使用”類別管理。 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等 。 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等 。 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由藥事管理委員會認(rèn)定、專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測 對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員。 對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。 對細(xì)菌耐藥率超過50%