咯血的診斷和治療病房講課

1、咯血的鑒別診斷張鐳 07-12-14咯血的定義 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等膜病變、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒

2、有有，可為柏油樣便出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日無痰四大類病因1. 疾患疾患:支氣管擴張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核支氣管擴張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，急慢性支氣管炎急慢性支氣管炎等2. 肺部肺部疾患疾患：肺結(jié)核，肺炎肺結(jié)核，肺炎，肺癌肺癌，肺膿腫，肺真菌病，等3. 肺血管及其他循環(huán)肺血管及其他循環(huán)疾患疾患：肺栓塞，肺動脈高壓，肺肺栓塞，肺動脈高壓，肺淤血淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動脈瘤（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動脈瘤等。4. 全身性全身性疾患：疾患： 1）結(jié)締組織?。ㄑ苎籽苎祝篧egenerWegener肉芽腫，白塞病，肉芽腫，白塞病，SLESLE等） 2）肺腎出血綜合征肺

3、腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)膜異位癥等。 3）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。?4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）咯血的來源肺肺循環(huán)循環(huán)起于右心室發(fā)出的肺A 提供肺臟的99的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管支氣管循環(huán)循環(huán)發(fā)自于主動脈 提供肺臟1血供（為高壓系統(tǒng)）肺肺部部血血供供臨床的咯血90以上來自肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤其與左心衰竭有關(guān). 最常見的原因：支氣管炎及支氣管擴張，結(jié)核，支氣管肺癌。 由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常見病因

4、：支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動脈瘤破裂。如果咯血患者急診 生命體征是否平穩(wěn)？ 是否為咯血，是否為大咯血（500ml/d or 100ml/次）緊急救治緊急救治+檢查病因檢查病因詢問病史，檢查，詢問病史，檢查，診斷診斷大咯血的治療 一般治療： 建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征 向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥） 鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑） 暫時禁食特殊處理止血 止血藥物 選擇性支氣管動脈造影及栓塞治療 緊急外科手術(shù)治療 （支氣管鏡止血） 止血藥物 垂體后葉素 立止血 安絡(luò)血 止血芳酸 云南白藥 酚妥拉明 硝酸甘油 止血藥-垂體后

5、葉素具體用藥方法： 510U，用20ml 25葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，520min推完。必要時隔6h以上可重復(fù)注射。 1020U加入10葡萄糖液300500ml中靜脈滴注，維持35d，以鞏固效果 300U靜脈泵入，0.10.2U/min癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀 初步判斷：氣道、肺實質(zhì)、肺血管、全身疾病 相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo) 診斷 診斷從病史開始1、發(fā)病年齡： 幼年：先心??； 兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄 40歲以上有長期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌2、咯血量 小量：100ml/d，見于肺部

6、感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌） 中等量：100500ml/d 大量：500ml/d 或 100ml/次，見于支擴、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計）3、伴隨癥狀 發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦結(jié)核、腫瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多支氣管擴張 既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核 生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲病可能；生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲病。 腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血+腎受累的疾病1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽腫，3 白塞病體征 肺部啰

7、音： 濕性啰音見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。 局限性哮鳴音支氣管狹窄阻塞腫瘤、支氣管異物 鎖骨上淋巴結(jié)肺癌轉(zhuǎn)移輔助檢查重要檢查痰液檢查痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部X線檢查支氣管鏡檢查其他檢查血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）必要時行：肺血管造影、CTPA組織活檢心臟超聲核素顯象（V/Q）等胸部x線檢查：對咯血的診斷意義重大胸片：肺實質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病變必要時做增強CT，明確病灶的血供，

8、也可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形等 （1）如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。 （2）以肺實質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺等。 （3）以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞 Case 1 52歲女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)8天 1999年5月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味，無發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無鼻衄及牙齦出血，無嘔血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d， 07年5-19再次咯鮮血約200ml

9、 查體：無杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。 既往：3歲患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。 自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39，予退熱、抗感染治療，3-4天可緩解。Case 2 43歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。支氣管鏡檢查 對咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，在新近急性出血后,內(nèi)鏡檢查有決定意義,尤其對于大咯血?？梢园l(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，經(jīng)支氣管鏡施行活組

10、織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣、支氣管肺泡灌洗等。如BALF可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動脈栓塞術(shù)的實施提供依據(jù)，同時也可對出血部位直接進(jìn)行局部止血治療。肺血管CTPA、三維重建 有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動靜脈瘺、肺血管瘤的診斷Case 3 年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無既往心肺疾病史肺動-靜脈畸形肺活檢 經(jīng)支氣管鏡活檢TBLB 經(jīng)皮肺穿刺活檢 胸腔鏡、縱隔鏡、開胸肺活檢Case 4 48y/o, male T37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290% Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%，Plt ；ESR Urine：pro（+） CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL: acid-fast bacilliLung-Biopsy Spec