ACCP靜脈血栓栓塞抗栓治療指南PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1ACCP靜脈血栓栓塞抗栓治療指南靜脈血栓栓塞抗栓治療指南21.1.1 明確DVT患者，推薦短期使用皮下注射 LMWH (1A)，監(jiān)測(cè)下使用皮下注射 UFH (1A) 或皮下注射fondaparinux(a直接抑制劑) (1A)優(yōu)于不用1.1.2 臨床高度懷疑DVT者，在等待診斷性結(jié)果期間，推薦抗凝治療(1C)1.1下肢急性DVT早期抗凝治療第1頁(yè)/共46頁(yè)31.1.3 急性DVT者，推薦早期應(yīng)用LMWH，UFH或 fondaparinux至少5天，直到INR2.0并持續(xù)24小時(shí)以上(1C)1.1.4 急性DVT者，推薦早期VKA與LMWH、UFH或 Fondaparinux聯(lián)用，優(yōu)于延

2、遲VKA使用(1A)第2頁(yè)/共46頁(yè)41.2.1. 急性DVT者，若選用iv UFH ，推薦首劑 80u/kg 或5000U ，團(tuán)注，維持18U/kg/h或1300U/h ，APTT達(dá)到并維持于血漿肝素抗a水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，優(yōu)于單純團(tuán)注或盲法使用(1C) 1.2 DVT早期治療，I.V UFH用法 第3頁(yè)/共46頁(yè)51.3.1 急性DVT者，選擇監(jiān)測(cè)皮下注射UFH ，推薦始 量17500U 或250U/kg bid ， APTT維持在相當(dāng)于血漿 肝素a水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，優(yōu)于從小劑量開始(1C)1

3、.3.2 急性DVT者，選擇固定劑量，不監(jiān)測(cè)皮下注射UFH ,推薦始量333U/kg ，接著250U/kg bid ，優(yōu)于不考慮體重的固定用量(1C) 1.3 早期治療DVT sc.UFH與i.v比較第4頁(yè)/共46頁(yè)61.4. 早期治療DVT LMWH用法1.4.1. 急性DVT者，推薦始量LMWH皮下注射qd或bid，門診病人(1C)/住院病人(1A) ，優(yōu)于UFH iv1.4.2. 應(yīng)用LMWH治療急性DVT ，推薦不要監(jiān)測(cè)抗a水平(1A)1.4.3. 急性DVT合并嚴(yán)重腎功能衰竭，建議UFH優(yōu)于LMWH(1C)第5頁(yè)/共46頁(yè)71.9. 導(dǎo)管介導(dǎo)下溶栓(Catheter-Directed

4、 Thrombolysis ,CDT)治療急性DVT1.9.1. 廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病14d ，全身 情況好，壽命超過1年) ，出血危險(xiǎn)性低，在有條件 的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療 (CDT) 以減輕癥狀及血栓后遺癥(2B) 1.9.2. CDT成功后建議應(yīng)用angiophasty及支架處理殘余 病灶(2C) 第6頁(yè)/共46頁(yè)81.9.3 就縮短療程而言，藥物-機(jī)械聯(lián)合溶栓優(yōu)于單純 CDT(2C)1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后續(xù)抗凝力度及持續(xù)時(shí)間與不用CDT者相同(1C) 第7頁(yè)/共46頁(yè)91.10. 全身溶栓治療急性DVT 1.10.1. 廣泛的近端

5、急性DVT(如髂股段，起病14d ， 全身情況好，壽命超過1年) ，若不適于CDT 者，建議全身溶栓治療，以減輕急性期癥狀 及血栓后遺癥(2C)第8頁(yè)/共46頁(yè)101.11. 經(jīng)皮靜脈血栓切除術(shù) 1.11.1. 對(duì)急性DVT患者，建議不要單用經(jīng)皮機(jī)械性血 栓切除(2C) 第9頁(yè)/共46頁(yè)11 1.12. 手術(shù)血栓切除治療急性DVT 1.12.1. 對(duì)急性髂股段DVT如病程7d ，全身情況好，壽 命1年，為減輕急性期癥狀及血栓后遺癥，在 有條件的中心，建議進(jìn)行開放式靜脈血栓切除 (2B) 。若病人沒有出血的高危因素，建議CDT 通常優(yōu)于開放式靜脈血栓切除(2C) 1.12.2. 血栓切除后的抗凝

6、力度及持續(xù)時(shí)間與非手術(shù)是 一樣(1C)第10頁(yè)/共46頁(yè)121.13. DVT早期治療與腔靜脈濾器 1.13.1. 對(duì)DVT患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用腔 靜脈濾器(1A) 1.13.2. 對(duì)急性近端DVT ，當(dāng)心出血，不能進(jìn)行抗凝 治療，推薦下腔靜脈放置濾器(1C) 1.13.3. 以濾器取代抗凝治療，出血危險(xiǎn)過后，推薦 進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C)第11頁(yè)/共46頁(yè)131.14. 急性DVT與制動(dòng) 1.14.1. 急性DVT患者，推薦早期活動(dòng)優(yōu)于初期的 臥床休息，只要病人能耐受(1A)第12頁(yè)/共46頁(yè)142.1. 抗凝治療療程2.1.1. 繼發(fā)于一過性（可逆性）危險(xiǎn)因素的DVT患者，推薦

7、VKA 3個(gè)月療程治療優(yōu)于短程的抗凝治療(1A) 第13頁(yè)/共46頁(yè)152.1.2. 特發(fā)性的DVT患者，推薦VKA治療至少持續(xù)3個(gè)月 (1A) ，3個(gè)月后，評(píng)估長(zhǎng)期抗凝治療的利弊。對(duì)于首發(fā)即為近端血栓的、無(wú)出血危險(xiǎn)因素、抗凝監(jiān)測(cè)條件具備，推薦長(zhǎng)期抗凝(1A) 。對(duì)于再次發(fā)作的特發(fā)性血栓患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療(1A) 。首發(fā)的孤立遠(yuǎn)端血栓的特發(fā)DVT ，推薦3個(gè)月抗凝優(yōu)于無(wú)限期抗凝(2B)。第14頁(yè)/共46頁(yè)162.1.3. 癌癥患者DVT ，推薦長(zhǎng)期抗凝的頭3-6月使用 LMWH(1A) ，隨后無(wú)限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌癥治愈 (1C)2.1.4 接受長(zhǎng)期抗凝的患者，應(yīng)定期對(duì)進(jìn)一步

8、抗凝治療行risk/benefit 評(píng)估(1C)第15頁(yè)/共46頁(yè)172.2. 抗凝力度2.2.1. DVT患者，推薦VKA的劑量足于維持INR值在 2.5(2.0-3.0) (1A) ，對(duì)于特發(fā)的有強(qiáng)烈傾向于低頻度(less freguent)INR監(jiān)測(cè)的DVT患者，經(jīng)頭3個(gè)月常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療后，推薦低強(qiáng) 度（low intensity）抗凝（INR：1.5-1.9），低頻度INR監(jiān)測(cè)，而不是停藥(1A)。推薦不要高強(qiáng)度的VKA治療（INR：3.1-4.0）(1A)第16頁(yè)/共46頁(yè)182.6. 下肢無(wú)癥狀DVT治療 2.6.1. 意外發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀DVT ，推薦按有癥狀DVT的 早期及長(zhǎng)期抗

9、凝治療(1C)第17頁(yè)/共46頁(yè)193.1. 彈力襪與彈力繃帶預(yù)防PTs3.1.1. 有癥狀的近端DVT患者，推薦應(yīng)用帶有壓力梯 度的彈力襪(踝水平壓力30-40mmHg)(1A)。機(jī) 械壓迫治療（包括彈力繃帶）應(yīng)在抗凝治療開 始后盡早（as soon as feasible）開始，并且最少持續(xù)2年以上，有PTs癥狀，使用時(shí)間更長(zhǎng)。 注：feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings. 上述推薦對(duì)于預(yù)防P

10、Ts有較高的價(jià)值，但會(huì)給病人帶一些不便及不適。第18頁(yè)/共46頁(yè)20 3.2. 無(wú)下肢靜脈性潰瘍的物理治療 3.2.1. 因PTs所致的嚴(yán)重下肢腫脹，建議進(jìn)行氣壓治療 (IPC) (2B) 3.2.2 因PTs所致的輕度下肢腫脹,建議應(yīng)用彈力襪 (2C)第19頁(yè)/共46頁(yè)213.3. 下肢靜脈性潰瘍的物理治療 3.3.1. 對(duì)于局部傷口處理及壓迫治療效果不佳的下肢 靜脈性潰瘍，建議加用IPC(2B)第20頁(yè)/共46頁(yè)223.4. 高壓氧與靜脈性潰瘍 3.4.1. 靜脈性潰瘍患者，建議不要應(yīng)用高壓氧 治療(2B)第21頁(yè)/共46頁(yè)233.5. 靜脈性潰瘍的藥物治療3.5.1. 己酮可可堿3.5.

11、1. 下肢靜脈性潰瘍患者，建議己酮可可堿400mg tid ，結(jié)合局部護(hù)理及壓迫或IPC處理(2B)3.5.2 In patients with persistent venous ulcers, we suggest that rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression

12、(Grade 2B).第22頁(yè)/共46頁(yè)244.0. 急性肺動(dòng)脈栓塞的初期治療4.1.初期PE中肝素IV或皮下注射，低分子肝素皮下注射， Fondaparinux皮下注射及VKA應(yīng)用4.1.1. 有客觀證據(jù)肯定的急性PE ，推薦短期皮下注射LMWH(1A) ， IV UFH(1A) ，監(jiān)測(cè)下皮下注射UFH(1A) ，固定劑量皮下注射UFH(1A) ，或皮下注射 Fondaparinux(1A)優(yōu)于沒有上述治療。急性PE病人應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否溶栓治療第23頁(yè)/共46頁(yè)254.1.2.臨床高度疑似的PE患者，在等待明確診斷階段,推薦抗凝治療(1C)4.1.3. 急性PE患者，推薦應(yīng)用LMWH ， UF

13、H或 Fondaparinux至少5天，到INR2.0 ，并維持至少24小時(shí)后停用上述藥物第24頁(yè)/共46頁(yè)264.1.4.急性PE ，推薦從第一天起， VKA與UFH或 LMWH或Fondaparinux聯(lián)用，優(yōu)于VKA延遲應(yīng)用(1A)4.1.5.急性PE ，選擇IV UFH ，推薦先團(tuán)注80U/kg或5000U ，后續(xù)18U/kg/h或1300U/h維持，使APTT維持在血漿肝素抗a水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述給藥方式優(yōu) 于一般的定時(shí)IV團(tuán)注或不監(jiān)測(cè)的給藥方式(1C)4.1.6.急性PE,選擇監(jiān)測(cè)皮下注射 UFH給藥方式，推薦起 始17500或2

14、50IU/kg Bid，6小時(shí)后測(cè)定并維持APTT在血漿肝素抗a水平0.3-0.7IU/ml。上述療效優(yōu)于小劑量的(1C)第25頁(yè)/共46頁(yè)274.1.7 急性PE，選擇固定劑量，不監(jiān)測(cè)的用皮下注射 UFH,推薦始量333 U/kg，隨后250U/kg Bid ，優(yōu)于不根據(jù)體重的用法(1C)4.1.8急性非大塊型PE，推薦初期抗凝治療，應(yīng)用LMWH優(yōu)于IV UFH(1A)。大塊型PE，考慮到皮下注射吸收或準(zhǔn)備溶栓治療，建議IV UFH優(yōu)于皮下注射 LMWH、 Fondaparinux或UFH(2C) 第26頁(yè)/共46頁(yè)284.1.9 選擇LMWH治療急性PE ，推薦不要常規(guī)監(jiān)測(cè) 抗a水平(1A

15、)4.1.10 急性PE合并嚴(yán)重腎衰，建議UFH優(yōu)LMWH(2C)第27頁(yè)/共46頁(yè)29 4.3 PE患者的全身與局部溶栓4.3.1. 所有的急性PE病人應(yīng)進(jìn)行快速危險(xiǎn)因素分類 (1C)。有血流動(dòng)力學(xué)受累的證據(jù)的，推薦溶栓治療(1B) 。除非有大出血 的絕對(duì)禁忌癥(major contraindication) ，不得延遲，以免不可逆的心源性休克發(fā)生。對(duì)高危病人，不伴有低血壓，出血風(fēng)險(xiǎn)低，建議溶栓治療(2B)。決定溶栓治療依賴于醫(yī)師對(duì)PE嚴(yán)重性及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后的 評(píng)估。絕大多數(shù)PE患者，推薦不溶栓治療 (1B) 第28頁(yè)/共46頁(yè)304.3.2. 急性PE，進(jìn)行溶栓治療，推薦經(jīng)外周靜脈，而不是肺

16、動(dòng)脈給藥(1B) 4.3.3. 急性PE ，進(jìn)行溶栓治療，推薦短期注入(如2h) ， 優(yōu)于延長(zhǎng)推注(如24h)(1B) 第29頁(yè)/共46頁(yè)31 4.4. PE初期治療中的導(dǎo)管抽栓與碎栓4.4.1. 對(duì)絕大多數(shù)PE患者，推薦不要使用介入導(dǎo)管技術(shù) (1C)。但是，因出血風(fēng)險(xiǎn)或病情危急，不允許進(jìn)行全身溶栓，建議進(jìn)行介入溶栓(2C)第30頁(yè)/共46頁(yè)324.5. 肺動(dòng)脈血栓切除4.5.1. 對(duì)極度危急，因出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法接受溶栓治療或沒有足夠時(shí)間允許全身溶栓的極度危險(xiǎn)的病人，建議進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓切除(2C)第31頁(yè)/共46頁(yè)334.6. 腔靜脈濾器4.6.1. 對(duì)絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使

17、用腔靜脈濾器(1A) 4.6.2. 急性PE ，擔(dān)心出血而無(wú)法抗凝治療者，推薦IVC濾器(1C)4.6.3. 急性PE ，以IVC濾器植入取代抗凝治療者，推薦出血危險(xiǎn)過后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療(1C)第32頁(yè)/共46頁(yè)345.0. 急性PE的長(zhǎng)期治療5.1.1. 繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素的PE ，推薦3個(gè)月的 VKA治療優(yōu)于短程的(1A)5.1.2. 特發(fā)性的PE ，推薦至少3個(gè)月的VKA治療 (1A) ， 3個(gè)月后，所有特發(fā)性的PE患者應(yīng)予重新評(píng)價(jià)長(zhǎng)期抗凝的利弊(1C)。經(jīng)過第一個(gè)療 程（3月）VKA治療后，若出血的危險(xiǎn)不存在，有監(jiān)測(cè)條件，推薦長(zhǎng)期抗凝(1A)。長(zhǎng)期抗凝對(duì)于防止PE復(fù)發(fā)有較高的意義

18、及負(fù)擔(dān)相對(duì)輕。對(duì)無(wú)誘因的再發(fā)VTE（靜脈血栓栓塞性疾?。?，推薦長(zhǎng)期抗凝(1A)第33頁(yè)/共46頁(yè)355.1.3. 癌癥患者合并PE ，推薦長(zhǎng)期抗凝中的頭3-6個(gè)月應(yīng)用低分子肝素(1A) ，以后推薦選擇VKA或LMWH(終生) 或直至癌癥治愈（1C）5.1.4. 接受長(zhǎng)期抗凝治療者，應(yīng)進(jìn)行階段性繼續(xù)抗凝治療的利弊評(píng)估(1C)第34頁(yè)/共46頁(yè)365.1.5. PE患者，推薦VKA的劑量能使INR調(diào)至并維持在2.5(2.0-3.0)。長(zhǎng)期接受抗凝治療的特發(fā)性PE患者，傾向于低頻度的INR測(cè)定，3個(gè)月的常規(guī)強(qiáng)度治療之后(INR：2.0-3.0) ，推薦低強(qiáng)度（low intensity）(INR：1

19、.5-1.9)抗凝治療及低頻度(less freguent)監(jiān)測(cè)，優(yōu)于完全停藥 (1A)。推薦反對(duì)高強(qiáng)度VKA治療(INR：3.1-4.0) (1A)5.1.6. 意外發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀PE ，推薦早期、長(zhǎng)期抗凝原則與無(wú)癥狀者一樣(1C)第35頁(yè)/共46頁(yè)376.1.1. 部分CTPH患者，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，推薦行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(1C) 6.1.2. 所有CTPH患者，推薦終生VKA抗凝， INR維持在2.0-3.0(1C) 6.1. 肺動(dòng)脈血栓切除， VKA及腔靜脈濾器 在治療慢 性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH )中的應(yīng)用第36頁(yè)/共46頁(yè)386.1.3. 接受肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，推薦術(shù)

20、前、術(shù)中放置腔靜脈永久性濾器(2C) 6.1.4. 非手術(shù)CTPH患者，建議把病人送到有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，評(píng)估是否可以進(jìn)行其他替代治療，如血管擴(kuò)張劑或球囊擴(kuò)張成行術(shù)(2C)第37頁(yè)/共46頁(yè)397.0. 輸注所致的淺靜脈血栓形成7.1. 輸注所致的血栓性淺靜脈炎的治療7.1.1. 因靜脈輸注所致的有癥狀的血栓性淺靜脈炎，建議口服雙氯芬酸鈉或其他非甾體類抗炎劑(2B) ，局部涂雙氯芬酸鈉軟膏(2B) ，或肝素軟膏(2B) ，直至癥狀消退或2周以上。推薦不要全身抗凝 (1C) 第38頁(yè)/共46頁(yè)40 7.2. 自發(fā)性淺靜脈血栓形成 (SVT)的治療7.2.1. SVT病人，建議預(yù)防性或中等劑量LMWH(2B)或中等劑量的UFH治療，至少持續(xù)4周。建議以VKA替代的，（INR 達(dá)標(biāo)是2.5，2.0-3.0），應(yīng)與LMWH或UFH重疊5天，VKA 的療程仍是4周 (2C) 。建議除了抗凝外，不要加用非甾體類抗炎劑(2B) ，推薦內(nèi)科治療優(yōu)于外科治療第39頁(yè)/共46頁(yè)41 8.0. 急性上肢DVT8.1. 上肢DVT早期IV UFH或LMWH治療 8.1.1. 急性上肢DVT，推薦早期應(yīng)用治療劑量的 LMWH、UFH或