兒童慢性咳嗽的病因解析與診斷與哮喘維持期的治療ppt 7

1、兒童慢性咳嗽的病因解析及診治與哮喘維持期的治療 背景背景 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容咳嗽：最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳嗽：最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳嗽的生理作用咳嗽的生理作用o防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道o清除已進(jìn)入氣道的異物清除已進(jìn)入氣道的異物o清除過(guò)多的分泌物（排痰功能）清除過(guò)多的分泌物（排痰功能） 小兒這些功能往往不完善小兒這些功能往往不完善咳嗽是機(jī)體反應(yīng)的咳嗽是機(jī)體反應(yīng)的“雙刃

2、劍雙刃劍”咳嗽咳嗽 清除呼吸道大量清除呼吸道大量吸入物吸入物 清除過(guò)度分泌或清除過(guò)度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液生的大量粘液 清除大量異物清除大量異物 影響工作、休息影響工作、休息 造成心理負(fù)擔(dān)造成心理負(fù)擔(dān) 引發(fā)并發(fā)癥引發(fā)并發(fā)癥Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.兒童長(zhǎng)期咳嗽的危害兒童長(zhǎng)期咳嗽的危害頻繁而嚴(yán)重的咳嗽引起頻繁而嚴(yán)重的咳嗽引起o影響睡眠和進(jìn)食影響睡眠和進(jìn)食o誘發(fā)嘔吐誘發(fā)嘔吐o胸痛及上腹部疼痛胸痛及上腹部疼痛o聲音嘶啞聲音嘶啞1. 1. 陸權(quán)陸權(quán). . 中國(guó)實(shí)用兒科雜志中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2004;19(12):708-10.200

3、4;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-92. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9. . 咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見(jiàn)的主訴之一咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見(jiàn)的主訴之一 兒科門診以咳嗽為主訴的患兒占門診量?jī)嚎崎T診以咳嗽為主訴的患兒占門診量5050以上以上 中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%6.4% 小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率并不高小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率并不高 以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢

4、性咳以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳 嗽往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)嗽往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)咳嗽咳嗽-兒科門診最常見(jiàn)的癥狀兒科門診最常見(jiàn)的癥狀重視兒童慢性咳嗽的診治重視兒童慢性咳嗽的診治o 背景背景 普通兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽正確診斷和治療普通兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽正確診斷和治療 低于呼吸專業(yè)醫(yī)生低于呼吸專業(yè)醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的不足認(rèn)識(shí)上的不足檢測(cè)手段的局限檢測(cè)手段的局限 普通兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)有待提高普通兒科醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)有待提高 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會(huì)編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組兒童咳嗽與反復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會(huì)兒

5、童咳嗽與反復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會(huì) 20072007年年 （揚(yáng)州）（揚(yáng)州）兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行） 中華兒科雜志中華兒科雜志 2008 462008 46（2 2）：）：104-107104-107 兒童慢性咳嗽的診斷與治療指南兒童慢性咳嗽的診斷與治療指南咳嗽的分類咳嗽的分類o 特異性咳嗽特異性咳嗽（specific coughspecific cough）n 咳嗽伴有某些能夠提示特定病因的其它癥狀或體征咳嗽伴有某些能夠提示特定病因的其它癥狀或體征 即咳嗽是能夠很快診斷明確的疾病的癥狀之一即咳嗽是能夠很快診斷明確的疾病的癥狀之一o 非特異性咳嗽非特異性

6、咳嗽（non-specific coughnon-specific cough）n 咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見(jiàn)明顯異常線片未見(jiàn)明顯異常n 臨床上通常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，即臨床上通常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，即“狹義的慢性咳嗽狹義的慢性咳嗽”咳嗽的分類（持續(xù)的時(shí)間）咳嗽的分類（持續(xù)的時(shí)間）分類分類病程病程病因病因急性咳嗽急性咳嗽44周周普通感冒普通感冒急性鼻竇炎急性鼻竇炎急性支氣管炎急性支氣管炎急性肺炎急性肺炎慢性咳嗽慢性咳嗽44周周原因較多原因較多中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志.2008;23(23):20-21o 咳嗽癥狀持續(xù)咳嗽癥狀持續(xù)44周周o 伴隨癥

7、狀不明顯伴隨癥狀不明顯o 肺部無(wú)體征肺部無(wú)體征o 胸部胸部X X線無(wú)異常線無(wú)異常o 相應(yīng)處理治療效果差相應(yīng)處理治療效果差兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 2007年12月 背景背景 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因o 呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽 （PICPIC）o 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮

8、喘/ /哮喘哮喘 (CVA)(CVA)o 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征( (鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃腺炎鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃腺炎 腺樣體肥大、慢性咽炎腺樣體肥大、慢性咽炎) ) (UACS)(UACS)o 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 (GERC)(GERC)o 嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎 (EB) (EB)o 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病o 心因性咳嗽心因性咳嗽o 其它：其它：異物吸入、藥物性、耳源性異物吸入、藥物性、耳源性兒童慢性咳嗽診斷與治療指南中華兒科雜志,2007 12中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比LQ, et al .CJP 2012

9、,50(2):83.：83-92N=4529,全國(guó)29所醫(yī)院參與CVA, 42% UACS, 25% PIC, 22% 其它其它, 11%, 11% GERC, 1% 兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因:-:-年齡年齡特特點(diǎn)點(diǎn)年年 齡齡 病病 因因嬰兒期嬰兒期 （16mm標(biāo)準(zhǔn)二標(biāo)準(zhǔn)二竇腔存在竇腔存在氣液平氣液平呼吸道感染與感染后咳嗽（呼吸道感染與感染后咳嗽（PICPIC）o 臨床特征和診斷線索臨床特征和診斷線索 近期有明確的呼吸道感染史近期有明確的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰 咳嗽通常具有自限性咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原

10、因除外引起慢性咳嗽的其他原因n 如果咳嗽時(shí)間超過(guò)如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8 8周，應(yīng)考慮其他診斷周，應(yīng)考慮其他診斷胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC） 診斷：診斷：反反流相關(guān)的癥狀，進(jìn)食后相關(guān)的咳嗽流相關(guān)的癥狀，進(jìn)食后相關(guān)的咳嗽 胃食管胃食管反反流癥狀，如流癥狀，如反反酸、喛氣、胸骨后燒灼感酸、喛氣、胸骨后燒灼感 進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐中或進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐中或進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽 排除排除CVACVA、EBEB、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎/ /鼻竇炎等疾病鼻竇炎等疾病 ，或，或 按這些疾病治療，效果不佳按這些疾病治療，效果不佳 GERCGERC24h24h食道食道pHpH值監(jiān)測(cè)

11、值監(jiān)測(cè)p診斷診斷GERCGERC最敏感、最特異的方法最敏感、最特異的方法敏感性敏感性89%89%，特異性，特異性100%100%p證實(shí)胃酸反流事件的存在證實(shí)胃酸反流事件的存在p明確反流與咳嗽的關(guān)系明確反流與咳嗽的關(guān)系Irwin, Am Rev Respir Dis 1990嗜酸粒細(xì)胞性支氣管嗜酸粒細(xì)胞性支氣管 (EB)(EB)o慢性咳嗽慢性咳嗽o無(wú)可逆性氣流受阻，對(duì)支氣管舒張劑無(wú)效無(wú)可逆性氣流受阻，對(duì)支氣管舒張劑無(wú)效o無(wú)氣道高反應(yīng)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性無(wú)氣道高反應(yīng)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性o痰中嗜酸細(xì)胞增多（痰中嗜酸細(xì)胞增多（3）oEB或或CVA，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療均有效，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療均有效 常誤診

12、常誤診為為CVAoEB約占慢性咳嗽的約占慢性咳嗽的13，而，而Gibson 在一項(xiàng)基于社區(qū)在一項(xiàng)基于社區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計(jì)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計(jì)EB約占慢性孤立性咳約占慢性孤立性咳嗽的嗽的20 o 喘息性支氣管炎：實(shí)用兒科學(xué)喘息性支氣管炎：實(shí)用兒科學(xué)n 1-31-3歲發(fā)病歲發(fā)病n 繼發(fā)于上呼吸道感染后繼發(fā)于上呼吸道感染后n 經(jīng)治療經(jīng)治療5-75-7天好轉(zhuǎn)天好轉(zhuǎn)n 有過(guò)敏史及有過(guò)敏史及EOSEOS細(xì)胞細(xì)胞 / IgE / IgE高者可能為高者可能為 一種疾病在不同年齡的表現(xiàn)一種疾病在不同年齡的表現(xiàn) 喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎 心因性咳嗽心因性咳嗽 ( (psychogeni

13、c cough )o ACCP建議：兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性建議：兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性 疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到 改善才能診斷改善才能診斷o 咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有 診斷作用診斷作用o 臨床特征和診斷線索臨床特征和診斷線索n年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，咳聲響亮，日間咳嗽為主年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，咳聲響亮，日間咳嗽為主n專注于某事或夜間休息時(shí)咳嗽消失專注于某事或夜間休息時(shí)咳嗽消失n常伴有焦慮或軀體其它癥狀常伴有焦慮或軀體其它癥狀n不伴有器質(zhì)性疾病不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原

14、因，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP) 背景背景 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽病因的診斷原則兒童慢性咳嗽病因的診斷原則o 完整正確的病史采集與體格檢查o 根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查 先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病先常見(jiàn)病后少見(jiàn)病 先簡(jiǎn)單后復(fù)雜先簡(jiǎn)單后復(fù)雜 先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)o 無(wú)法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療o(wú) 根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無(wú)效者選擇進(jìn)一步檢查兒童慢性咳嗽的輔助檢查兒童慢性

15、咳嗽的輔助檢查o 常規(guī)胸部常規(guī)胸部X X線片線片o 肺功能檢查，包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)：肺功能檢查，包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)：55歲歲o 耳鼻喉檢查耳鼻喉檢查: : 鼻咽鏡、鼻竇平片或鼻咽鏡、鼻竇平片或CTCT、鼻咽側(cè)位片、鼻咽側(cè)位片o 支氣管鏡支氣管鏡nBALBAL細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)n組織活檢組織活檢o 誘導(dǎo)痰：痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)誘導(dǎo)痰：痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)o 2424小時(shí)食道小時(shí)食道pHpH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)o 其它其它n過(guò)敏檢測(cè)過(guò)敏檢測(cè): : 血清血清TIgETIgE和和sIgEsIgE、SPTSPTnPPDPPDBAL 支氣管肺泡灌洗液 背景背景 慢性咳嗽的常見(jiàn)

16、病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容兒童慢性咳嗽的治療原則兒童慢性咳嗽的治療原則針對(duì)病因針對(duì)病因明確病因，病因治療明確病因，病因治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療病因不明，試驗(yàn)性治療病因不明，試驗(yàn)性治療強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估：觀察、等待、再評(píng)估強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估：觀察、等待、再評(píng)估伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥各種類型的咳嗽禁用可待因治

17、療各種類型的咳嗽禁用可待因治療2 2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物兒童慢性咳嗽的治療藥物兒童慢性咳嗽的治療藥物u祛痰藥物：祛痰藥物：愈創(chuàng)木酚甘油醚、愈創(chuàng)木酚甘油醚、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索u抗組胺藥物：抗組胺藥物：氯雷他定、西替利嗪氯雷他定、西替利嗪u抗菌藥物：抗菌藥物： 明確細(xì)菌、非典型病原菌明確細(xì)菌、非典型病原菌 可用抗菌藥物可用抗菌藥物u平喘抗炎藥：平喘抗炎藥：2 2受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、M M2 2受體阻斷劑受體阻斷劑 糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、 LTRA LTRA、茶堿、茶堿u消化系統(tǒng)藥物消化系統(tǒng)藥物: : 制酸劑、促胃

18、動(dòng)力藥制酸劑、促胃動(dòng)力藥u鎮(zhèn)咳藥：鎮(zhèn)咳藥： 右美沙芬、可待因、福爾可定右美沙芬、可待因、福爾可定兒童慢性咳嗽主要治療用藥兒童慢性咳嗽主要治療用藥皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素LTRALTRA抗組胺抗組胺藥藥2 2受體激受體激動(dòng)劑動(dòng)劑ASTHMACVAUACSACEBPIC 避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境 鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥 抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù)抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù) 復(fù)位對(duì)復(fù)位對(duì)GERDGERD也有效也有效 異物者取出異物異物者取出異物 藥物引起者最好的方法是停藥藥物引起者最好的方法是停

19、藥 心理性咳嗽則可給予心理療法如放松想象，催眠心理性咳嗽則可給予心理療法如放松想象，催眠 心理疏導(dǎo)等心理疏導(dǎo)等慢性咳嗽的非藥物治療慢性咳嗽的非藥物治療 背景背景 慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的治療原則咳嗽變異性哮喘的治療原則權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)咳嗽變異性哮喘與咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣道

20、慢哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征生理學(xué)特征指南指南治療原則治療原則中國(guó)咳嗽指南中國(guó)咳嗽指南2009年年ACCP的的CVA指南指南2006年年歐洲慢性咳嗽診斷及歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南治療指南2004年年日本咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘相似哮喘相似uMORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會(huì). u

21、中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492.pRecommendationpPatients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence fair;

22、 net benefit, substantial; grade of recommendation, A美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議: 一旦確診為一旦確診為CVACVA，應(yīng)，應(yīng)及早及早進(jìn)行進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療標(biāo)準(zhǔn)的抗哮喘治療，即，即使用使用ICS/LABA（A類類建議，建議，強(qiáng)力推薦強(qiáng)力推薦）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sCVACVA應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療1Chaudhuri R, et al.J

23、AllergyClinImmuno2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. ICSICS有效治療有效治療CVACVA的氣道高反應(yīng)的氣道高反應(yīng)10020403050CVA進(jìn)展為典型哮喘的比例（%）二丙酸倍氯米松200gd；n=42孟魯司特5mg/d；n=427.1%33.3%P0.01 將84例年齡(3.91.2)歲(26歲)的CVA患兒隨機(jī)分為ICS組和LTM組。ICS組患兒通過(guò)定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐規(guī)律吸入二丙酸倍氯米松200g/d維持治療，LTM組每晚口服孟魯司特5 mg維持治療，治療時(shí)間6個(gè)月，停用藥物治療繼續(xù)隨訪18個(gè)月IC

24、SICS有效預(yù)防有效預(yù)防CVACVA患兒進(jìn)展至典型哮喘患兒進(jìn)展至典型哮喘Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑p5a. For patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded, an LTRA may be

25、 added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, BpACCP建議：對(duì)于建議：對(duì)于ICS及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了低依及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了低依從性或其它相關(guān)因素后，從性或其它相關(guān)因素后，可在治療升級(jí)為全身應(yīng)用皮質(zhì)激素前，加可在治療升級(jí)為全身應(yīng)用皮質(zhì)激素前，加用白三烯拮抗劑（用白

26、三烯拮抗劑（B類建議，中等推薦）類建議，中等推薦）Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s有關(guān)有關(guān)CVACVA的小的小結(jié)結(jié)慢性咳嗽病因復(fù)雜，但以CVA、 UACS和PIC為常見(jiàn)慢性咳嗽治療中癥狀治療和病因治療需同時(shí)進(jìn)行 診斷性治療也為診治程序之一 CVA是引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，54%兒童CVA 可進(jìn)展至典型哮喘CVA的本質(zhì)是哮喘，與典型哮喘具有相似的氣道炎癥 氣道反應(yīng)性與氣道重塑，CVA的治療原則與典型哮喘 相似 背景背景

27、慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因及臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽的診斷原則慢性咳嗽的診斷原則 慢性咳嗽的治療原則慢性咳嗽的治療原則 咳嗽變異性哮喘的治療咳嗽變異性哮喘的治療 哮喘維持期的治療哮喘維持期的治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容兒童哮喘長(zhǎng)期維持治療用法用量根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度，采用霧化吸入布地奈德0.5-1mg/d維持治療，并根據(jù)控制情況調(diào)整治療方案8-10兒童哮喘長(zhǎng)期維持治療方案藥物的選擇：布地奈德能顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作3-4給藥方式的選擇：與非霧化給藥方式相比，霧化吸入布地奈德與哮喘急性再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)5安全性研究：布地奈德對(duì)骨代謝、生長(zhǎng)發(fā)育等無(wú)明顯影響6-7兒童哮喘長(zhǎng)期維持治療的必

28、要性不進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療，可使哮喘加重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加2.35倍2兒童哮喘治療原則：長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療11 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.2 Rank MA, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy

29、Clin Immunol, 2013,131(3):724-9.3 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010,95:365370.4 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus monte

30、lukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64。5 McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with othe

31、r asthma medications. Current Medical Research and Opinion, 2007, 23(6): 13191328.6 GINA. 2012: 40.7 Brand PL. Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma. Padiatric Respiratory Reviews, 2011,12: 245249.8申昆玲, 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí). 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 8

32、6-91.9 Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83: 231239.10 Baker JW, et al. A Multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twic

33、e daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.兒童哮喘的治療目標(biāo)兒童哮喘的治療目標(biāo) 達(dá)到并維持癥狀的控制 維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力 使肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入長(zhǎng)期規(guī)律霧化吸入ICSICS治療的必要性治療的必要性

34、一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入7項(xiàng)比較停用和繼續(xù)使用ICS對(duì)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的研究，薈萃分析結(jié)果表明，對(duì)于哮喘控制良好的哮喘患者來(lái)說(shuō)，與繼續(xù)使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加停藥哮喘加重停藥哮喘加重Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131

35、(3):724-9.哮喘加重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值增哮喘加重相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值增加加2.35倍倍肺功能指標(biāo)：肺功能指標(biāo)：FEV1降低降低130mL晨間晨間PEF降低降低18L/min平均標(biāo)準(zhǔn)哮喘癥狀評(píng)分平均標(biāo)準(zhǔn)哮喘癥狀評(píng)分增加增加0.43倍倍兒童哮喘長(zhǎng)期控制的治療藥物兒童哮喘長(zhǎng)期控制的治療藥物o ICSo 白三烯調(diào)節(jié)劑o LABAo 茶堿o 長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑o 全身用糖皮質(zhì)激素o 抗IgE抗體o 抗過(guò)敏藥物o 變應(yīng)原特異性免疫治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.多項(xiàng)指南推薦多項(xiàng)指南推薦ICSICS用于兒童哮喘的長(zhǎng)期

36、維持用于兒童哮喘的長(zhǎng)期維持中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南指南20081 GINA 2012. 2 ICON 2012.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.GINA 2012指南推薦：指南推薦：5 5歲以下兒童哮喘最有效的歲以下兒童哮喘最有效的長(zhǎng)期治療藥物是長(zhǎng)期治療藥物是ICSICS中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS。對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴過(guò)

37、敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753.不同吸入給藥方式的裝置不同吸入給藥方式的裝置pMDI(氣霧劑氣霧劑)pMDI+儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑干粉劑)家用家用Nebulizer(霧化器霧化器) 超聲霧化器超聲霧化器 噴射霧化器噴射霧化器56霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Ae

38、rosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.與其他吸入裝置相比霧化吸入：對(duì)患者協(xié)同性無(wú)要求潮式呼吸即有效可使用高劑量可調(diào)整劑量不釋放CFC可同時(shí)輔助供氧可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無(wú)配伍禁忌）57與儲(chǔ)霧罐與儲(chǔ)霧罐+MDI+MDI相比，霧化器使用正確率更高相比，霧化器使用正確率更高兩種吸入裝置使用的總錯(cuò)誤率結(jié)果兩種吸入裝置使用的主要

39、錯(cuò)誤率結(jié)果總錯(cuò)誤率（%）主要錯(cuò)誤率（%）24.815.915.68.5P0.001P0.001在154例1-6歲的哮喘患兒中調(diào)查吸入療法的使用情況， 其中儲(chǔ)霧罐+MDI組110例、霧化吸入組44例，結(jié)果表明，與儲(chǔ)霧罐+MDI相比霧化吸入裝置使用正確率更高Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2010, 23(2): 113-120. 58長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用ICSICS安全性數(shù)據(jù)良好安全性數(shù)據(jù)良好ICS長(zhǎng)期使用安全性好1-2對(duì)骨代謝無(wú)顯著影響3對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)顯著影響4-5 未增加其他常見(jiàn)副反應(yīng)61GINA 2012: 40.2 Brand PL. Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma.