不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進(jìn)展

1、膽管癌的特點(diǎn)膽管癌的特點(diǎn)膽管癌近年來在世界范圍內(nèi)，發(fā)生率有明顯增膽管癌近年來在世界范圍內(nèi)，發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)高的趨勢(shì)其起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高其起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時(shí)往往已缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時(shí)往往已經(jīng)是中晚期經(jīng)是中晚期各種治療效果不理想，病人預(yù)后差各種治療效果不理想，病人預(yù)后差膽管癌的發(fā)病因素（一）膽管癌的發(fā)病因素（一） 年齡：年齡：65 病人病人 65 歲歲 原發(fā)性硬化性膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎： 終生發(fā)病率終生發(fā)病率515% 華支睪吸蟲華支睪吸蟲 膽管結(jié)石膽管結(jié)石:5%10%發(fā)發(fā)病率；患者病率；患者1/3合并結(jié)石合并結(jié)

2、石 膽管囊性擴(kuò)張癥：膽管囊性擴(kuò)張癥：Caroli ?。航K生發(fā)病率病：終生發(fā)病率7% 其他：致癌劑、肝吸蟲、其他：致癌劑、肝吸蟲、吸煙、慢性傷寒帶菌吸煙、慢性傷寒帶菌Patel T. Nat Clin Pract GastroenterolHepatol. 2006無痛性黃疸無痛性黃疸: 90%腹痛和體重減輕腹痛和體重減輕: 35%皮膚瘙癢皮膚瘙癢: 26%急性膽管炎急性膽管炎: 10%肝臟、膽囊腫大肝臟、膽囊腫大:罕罕見見 實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一） 血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：ALP, GGT, TBil, DBil , 均非特異均非特異腫瘤學(xué)指標(biāo)：腫瘤學(xué)指標(biāo)：CA19-9, CEA, C

3、A-125，少用指標(biāo)包，少用指標(biāo)包括：括：CA242、CA50、RCAS、DU-PAN-2等等 合并合并PSC時(shí)，時(shí)，CA19-9100u/L診斷膽管癌的敏感診斷膽管癌的敏感性和特異性分別為性和特異性分別為38%89%和和5098%，無，無PSC時(shí)敏感性為時(shí)敏感性為53% Nichols JC. Mayo Clin Proc 1993 Lim JH . Abdom Imaging 2004 實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值 CA19-9100U/ml并并IL650pg/ml，敏感性和，敏感性和準(zhǔn)確率分別為準(zhǔn)確率分別為80%和和76%CA19-940CEA400，

4、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值高達(dá)100%，敏感性和特異性分別為，敏感性和特異性分別為67%和和100%；CEA5.2ug/l，如，如CA19-9180U/L，敏感性和特，敏感性和特異性均達(dá)到異性均達(dá)到100% Ramage JK. Gastroentrology 1995 Siqueira E. Gastrointest Endosc 2002 Tangkijvanich P. Hepatogastroenterology 2004 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （一）（一）B超超 超聲造影超聲造影動(dòng)脈期：病灶中心部分呈動(dòng)脈期：病灶中心部分呈 不均勻低增強(qiáng)不均勻低增強(qiáng)門脈期：周邊高回聲環(huán)消退門脈期：

5、周邊高回聲環(huán)消退,病灶中心病灶中心 部分低增強(qiáng)持續(xù)且范圍擴(kuò)大部分低增強(qiáng)持續(xù)且范圍擴(kuò)大（二）（二）MRCP（三）膽管癌（三）膽管癌CT 顯像及膽道重建顯像及膽道重建肝門區(qū)腫瘤，肝內(nèi)膽管擴(kuò)展肝門區(qū)腫瘤，肝內(nèi)膽管擴(kuò)展PTC 造影造影CT 膽道三維成像膽道三維成像（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 PTC（五）超聲內(nèi)鏡（五）超聲內(nèi)鏡膽管癌的臨床分型膽管癌的臨床分型膽管癌分為上、中、下段膽管癌膽管癌分為上、中、下段膽管癌上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱Klatskin瘤瘤中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二指腸上緣中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二

6、指腸上緣間膽管間膽管 下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管間膽管 肝門部膽管癌肝門部膽管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型分型 95%為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預(yù)后較差硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預(yù)后較差結(jié)節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預(yù)后好結(jié)節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預(yù)后好乳頭狀型：下段膽管，腔內(nèi)生長(zhǎng)；預(yù)后較好乳頭狀型：下段膽管，腔內(nèi)生長(zhǎng)；預(yù)后較好彌漫型：少見，約彌漫型：少見，約7%；預(yù)后差；預(yù)后差膽管癌膽管癌TNM分期分期(國(guó)際抗癌

7、協(xié)會(huì)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)) 期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期：腫瘤侵及周圍結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤侵及周圍結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期：腫瘤為期：腫瘤為或或期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期期: a期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無淋巴期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 b期期: 無論腫瘤大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論腫瘤大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM staging of extrahepatic ch

8、olangiocarcinoma肝門部膽管癌的肝門部膽管癌的T分期（分期（1）T1 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部，+/-侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部；侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部； T2 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， +/-侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部， 并并同側(cè)門靜脈侵犯，同側(cè)門靜脈侵犯， +/-同側(cè)肝葉萎縮；同側(cè)肝葉萎縮；T3 腫瘤侵犯匯合部，腫瘤侵犯匯合部， +/-侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部，侵犯單側(cè)二級(jí)膽管根部， 或或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)門靜脈侵犯；侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)門靜脈侵犯； 或或侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；侵犯單側(cè)的二級(jí)膽管根部并對(duì)側(cè)肝葉萎縮； 或或門靜

9、脈主干或雙側(cè)門靜脈受侵犯門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈受侵犯肝門部膽管癌的肝門部膽管癌的T分期分期（2）肝門部膽管癌的肝門部膽管癌的T分期（分期（3） 膽管癌治療膽管癌治療根治性治療：根治性治療： 手術(shù)切除、手術(shù)切除、 肝移植肝移植姑息性治療：姑息性治療： 內(nèi)、外引流內(nèi)、外引流 放療、化療放療、化療 靶向治療靶向治療 光動(dòng)力學(xué)治療光動(dòng)力學(xué)治療術(shù)前可切除性評(píng)估術(shù)前可切除性評(píng)估以下情況禁忌手術(shù)以下情況禁忌手術(shù)雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯門靜脈主干受侵門靜脈主干受侵一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門靜脈分支一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門靜脈分支/膽管根部受膽管根部受侵侵 雙側(cè)肝臟受侵雙側(cè)肝臟受侵遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 必要的術(shù)前

10、一般準(zhǔn)備必要的術(shù)前一般準(zhǔn)備術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前門靜脈栓塞（術(shù)前門靜脈栓塞（ PVE）手術(shù)治療手術(shù)治療首選方案，提供治愈的唯一選擇首選方案，提供治愈的唯一選擇 5年生存率年生存率 肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)膽管癌： 2043% 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌：918% 遠(yuǎn)端膽管癌：遠(yuǎn)端膽管癌： 2030% Khan SA. Gut 2002 手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇 (一一) 肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌 (二二) 肝門部膽管癌肝門部膽管癌 I I 、II型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結(jié)清掃型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結(jié)清掃(脈絡(luò)化脈絡(luò)化)，膽管空腸，膽管空腸RouxenY吻合吻合III型：

11、上述治療左半肝或右半肝切除術(shù)型：上述治療左半肝或右半肝切除術(shù)IV型：型： I II型的治療擴(kuò)大左型的治療擴(kuò)大左/右半肝切除術(shù)右半肝切除術(shù)注：注：IIIII期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術(shù) (二二)肝門部膽管癌肝門部膽管癌 II 腫瘤切除膽腸吻合腫瘤切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合左半肝切除膽腸吻合（三）遠(yuǎn)端膽管癌（三）遠(yuǎn)端膽管癌 膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合/膽腸吻合膽腸吻合膽管下段病變：膽管下段病變： 胰腺十二指腸切除術(shù)（胰腺十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）術(shù)）（Whipple術(shù)）術(shù)）姑息性內(nèi)、外引流姑息性內(nèi)、外引流內(nèi)引流：

12、內(nèi)鏡下、內(nèi)引流：內(nèi)鏡下、PTC、手術(shù)膽腸引流、手術(shù)膽腸引流外引流：外引流：PTC下支架放置、下支架放置、PTCD臨床癥狀改善確切，可靠，為臨床癥狀改善確切，可靠，為首選首選非手術(shù)治療非手術(shù)治療手段手段中山一院中山一院“肝門部膽管癌肝門部膽管癌”病人資病人資料料2001.12006.12 肝門部膽管癌患者肝門部膽管癌患者 127例例 男男86例例 女女41例例 平均年齡平均年齡56.7 Y（20-82Y）張昆松張昆松. 肝門部膽管癌改良肝門部膽管癌改良T分期臨床應(yīng)用價(jià)值探討分期臨床應(yīng)用價(jià)值探討 中國(guó)實(shí)用外科雜志中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2007;5術(shù)前診斷準(zhǔn)確性術(shù)前診斷準(zhǔn)確性方法方法 例次例次 正確診

13、斷（）正確診斷（） B-US 73 53 (72.6%)PTC 48 40 (83.33%)CT 118 108 (91.53%)MRCP 33 30 (90.91%)T 分期患者治療情況分期患者治療情況T分期與切除率、腫瘤切緣關(guān)系分期與切除率、腫瘤切緣關(guān)系分期分期切除率切除率切緣陰性率切緣陰性率T1 61.33（46/75） 40.63%（26/64)T2 52.63%（10/19） 30.77%（4/13）T3 21.21% （7/33） 6.90%（2/29）T分期與預(yù)后關(guān)系分期與預(yù)后關(guān)系 病例數(shù)病例數(shù) 1年年 (%)3年年(%)5年年(%)T1 198（22） 55.90%33.70%

14、30.12%T2 102（27）37.50%T3 96（14）48.10%12%膽管癌治療的共識(shí)膽管癌治療的共識(shí)R0切除是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵切除是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好聯(lián)合肝葉、尾葉、門聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝、肝A切除有益切除有益影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期膽管癌治療存在的爭(zhēng)議膽管癌治療存在的爭(zhēng)議術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前術(shù)前PVE淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù) 擴(kuò)大肝切除術(shù)擴(kuò)大肝切除術(shù)肝移植肝移植術(shù)前膽道引流（一）術(shù)前膽道引流（一）支持點(diǎn)：支持點(diǎn)：降低膽紅素水平、減輕肝細(xì)胞損害降低膽紅素

15、水平、減輕肝細(xì)胞損害 膽道造影、了解膽道受侵情況膽道造影、了解膽道受侵情況 反反 對(duì)：對(duì)：誘發(fā)膽道感染、出血誘發(fā)膽道感染、出血 腫瘤播散腫瘤播散 延長(zhǎng)治療時(shí)間延長(zhǎng)治療時(shí)間 術(shù)前膽道引流（二）術(shù)前膽道引流（二）Marcus：PBD可以使住院時(shí)間縮短（可以使住院時(shí)間縮短（13.5天天 vs 19天）、術(shù)后死亡率下降（天）、術(shù)后死亡率下降（7 vs 0）Sewnath ：包括：包括RCT（302例）和隊(duì)列研究例）和隊(duì)列研究（2853例）的例）的Meta-分析結(jié)果顯示，分析結(jié)果顯示，PBD無益處，無益處，不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行Marcus SG. J Clin Gastroenterol 199

16、8 Sewnath ME. Ann Surg 2002 術(shù)前膽道引流（三）術(shù)前膽道引流（三）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)觀點(diǎn)：觀點(diǎn)：需肝切除的病例術(shù)前一般行膽道引流需肝切除的病例術(shù)前一般行膽道引流;否則不應(yīng)常規(guī)行否則不應(yīng)常規(guī)行PBD適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 病變部位和分型難定，需造影檢查；病變部位和分型難定，需造影檢查； 擴(kuò)大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎；擴(kuò)大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎； 膽紅素上升過高（膽紅素上升過高（500mmol/l）PBD時(shí)間：時(shí)間：至少要維持兩周以上至少要維持兩周以上 術(shù)前門靜脈栓塞（一）術(shù)前門靜脈栓塞（一）（Portal Vein Embolization，PVE）原理：原理：患側(cè)門靜脈栓塞

17、后對(duì)側(cè)肝患側(cè)門靜脈栓塞后對(duì)側(cè)肝臟代償性增生肥大，從而臟代償性增生肥大，從而實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除，降低術(shù)實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除，降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率后肝功能衰竭發(fā)生率 存在問題：存在問題： 技術(shù)失敗和并發(fā)癥技術(shù)失敗和并發(fā)癥 PVE后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 肝臟再生體積估算肝臟再生體積估算術(shù)前門靜脈栓塞（二）術(shù)前門靜脈栓塞（二）Makuuchi M. Surgery 1990 Makuuchi：首次提出：首次提出PVE并驗(yàn)證療效。并驗(yàn)證療效。14例肝門部膽管例肝門部膽管癌病例行術(shù)前癌病例行術(shù)前PVE，時(shí)間，時(shí)間641天不等。天不等。10例擴(kuò)大右半肝、例擴(kuò)大右半肝、3例擴(kuò)大左半肝、例擴(kuò)大左半肝、1例左三葉

18、切除，預(yù)后可。例左三葉切除，預(yù)后可。Nagino： 240例預(yù)計(jì)術(shù)后肝臟殘留少于例預(yù)計(jì)術(shù)后肝臟殘留少于40的膽道惡性腫的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌瘤患者（膽管癌150，膽囊癌，膽囊癌90例）行術(shù)前例）行術(shù)前PVE，189例例獲肝切除機(jī)會(huì)。膽管癌患者獲肝切除機(jī)會(huì)。膽管癌患者3、5年生存率為年生存率為41.7%和和26.8。Nagino M. Ann Surg 2006 術(shù)前門靜脈栓塞（三）術(shù)前門靜脈栓塞（三）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn) 手術(shù)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)剩余肝臟體積不足手術(shù)時(shí)機(jī)：預(yù)計(jì)剩余肝臟體積不足2530% 時(shí)，時(shí)，可考慮術(shù)前可考慮術(shù)前PVE，增加手術(shù)機(jī)會(huì)。，增加手術(shù)機(jī)會(huì)。 方法：方法：B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)

19、肝穿刺法超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺法,該法雖簡(jiǎn)便易行該法雖簡(jiǎn)便易行 術(shù)前間隔：對(duì)正常肝術(shù)前間隔：對(duì)正常肝,間隔間隔2 周左右周左右;對(duì)硬化肝對(duì)硬化肝,間隔間隔(34) 周較合適周較合適 肝臟體積估算：肝臟體積估算：CT為基礎(chǔ)的肝臟體積估算為基礎(chǔ)的肝臟體積估算淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù) （一）（一）依據(jù)：依據(jù)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng) 性預(yù)后不良；性預(yù)后不良；為術(shù)后復(fù)發(fā)的為術(shù)后復(fù)發(fā)的 高危因素高危因素淋巴結(jié)清掃術(shù)（二）淋巴結(jié)清掃術(shù)（二）Kitagawa ： 轉(zhuǎn)移模式轉(zhuǎn)移模式：肝門部膽管癌（：肝門部膽管癌（110例）最常見模式例）最常見模式CBD旁旁LN(42.7),門靜脈周圍門靜脈周圍LN（30.9%）

20、,肝肝總動(dòng)脈總動(dòng)脈LN（27.3%）和胰十二指腸）和胰十二指腸LN（14.5%）,腹腔干和腸系膜上腹腔干和腸系膜上LN罕受侵犯。罕受侵犯。預(yù)后：預(yù)后：區(qū)域區(qū)域LN陰性患者（陰性患者（52例）例）3、5年生存率年生存率55.4%和和30.5；陽(yáng)性者（；陽(yáng)性者（39例）分別為例）分別為31.8和和14.7% Kitagawa Y. Ann Surg 2001 淋巴結(jié)清掃術(shù)（三）淋巴結(jié)清掃術(shù)（三）Yoshida：遠(yuǎn)端膽管癌（：遠(yuǎn)端膽管癌（42例）患者例）患者60合并合并LN轉(zhuǎn)移。主要通過淋巴管轉(zhuǎn)移至肝十二指腸轉(zhuǎn)移。主要通過淋巴管轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)域，直至腸系膜上方和韌帶、胰十二指腸

21、后區(qū)域，直至腸系膜上方和腹主動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁。Grobmyer：肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率：肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在在27%45% Grobmyer SR. Ann Surg 2006 Yoshida T. Hepato-Gastro 1999 淋巴結(jié)清掃術(shù)（四）淋巴結(jié)清掃術(shù)（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)侵犯范圍：侵犯范圍：膽總管周圍膽總管周圍LN為最容易受侵為最容易受侵犯的犯的LN，其次為胰頭后上方，腹主動(dòng)脈，其次為胰頭后上方，腹主動(dòng)脈旁旁LN受侵犯多為晚期受侵犯多為晚期手術(shù)：手術(shù)：在病情許可的情況下，主張廣泛在病情許可的情況下，主張廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)病變累

22、及左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝病變累及左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除切除，或者聯(lián)合肝葉切除肝門部淋巴結(jié)廣泛清掃肝門部淋巴結(jié)廣泛清掃肝動(dòng)脈、門靜脈受侵犯者行肝動(dòng)脈、門靜脈切肝動(dòng)脈、門靜脈受侵犯者行肝動(dòng)脈、門靜脈切除或重建除或重建尾狀葉受累及，聯(lián)合切除尾狀葉受累及，聯(lián)合切除肝切除聯(lián)合肝切除聯(lián)合Whipple術(shù)等術(shù)等 觀點(diǎn)：觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大根術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大根治術(shù)治術(shù)范疇：擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù) CT術(shù)中照片擴(kuò)大肝切除術(shù)（二）擴(kuò)大肝切除術(shù)（二）利與弊利與弊利：利：擴(kuò)大切除范圍，最大可能達(dá)到根治性切擴(kuò)大切除范圍，最大可能達(dá)到根治性切 除，

23、改善預(yù)后除，改善預(yù)后弊：弊：手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加擴(kuò)大肝切除術(shù)（三）擴(kuò)大肝切除術(shù)（三）肝門部膽管癌患者行左半肝（肝門部膽管癌患者行左半肝（6例）、右半肝例）、右半肝（17例）切除，均行門靜脈切除；例）切除，均行門靜脈切除；R0切除后切除后5年生存率達(dá)年生存率達(dá)65；6例生存超過例生存超過5年年128例肝膽惡性腫瘤患者行擴(kuò)大肝切除（擴(kuò)大例肝膽惡性腫瘤患者行擴(kuò)大肝切除（擴(kuò)大左葉切除左葉切除32例，擴(kuò)大右葉切除例，擴(kuò)大右葉切除95例）。平均生例）。平均生存時(shí)間存時(shí)間41.9個(gè)月，個(gè)月，5年生存率年生存率25.5%Neuhaus P. Ann Surg 199

24、9Jean NV. Ann Surg 2004擴(kuò)大肝切除術(shù)（四）擴(kuò)大肝切除術(shù)（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)我們既往資料我們既往資料：肝門部膽管癌肝門部膽管癌R0切除的中位生切除的中位生存期為存期為29.9個(gè)月，個(gè)月，1、3、5年生存率分別為年生存率分別為69.6、42.0和和20.9，而非，而非R0切除分別為切除分別為34.1、10.2和和0觀點(diǎn)：觀點(diǎn)：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大肝術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)耐受性，主張擴(kuò)大肝 切除術(shù)切除術(shù)梁力建梁力建. 中華外科雜志中華外科雜志 2006 肝移植（一）利肝移植（一）利 Vs 弊弊利：利：完全切除腫瘤，同時(shí)清除了復(fù)發(fā)的完全切除腫瘤，同時(shí)清除了復(fù)發(fā)的 癌性

25、癌性“土壤土壤”弊：弊：復(fù)發(fā)率高；供體短缺；費(fèi)用高復(fù)發(fā)率高；供體短缺；費(fèi)用高肝移植（二）肝移植（二）Meyer：207例膽管癌患者行肝移植，術(shù)后例膽管癌患者行肝移植，術(shù)后2年年復(fù)發(fā)率達(dá)復(fù)發(fā)率達(dá)50%，但，但1、3、5年的生存率達(dá)到年的生存率達(dá)到72%、48和和23% Mayo診所：診所：無法切除的無法切除的28例例I/II期膽管癌患者期膽管癌患者先行先行192I 放射口服放射口服Capecitabine，隨后行肝移，隨后行肝移植，植，3例圍術(shù)期死亡，例圍術(shù)期死亡，4例例2263月內(nèi)復(fù)發(fā)，總月內(nèi)復(fù)發(fā)，總體生存率高達(dá)體生存率高達(dá)82%，優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，優(yōu)于常規(guī)手術(shù)Heimbach JK. Semin

26、 Liver Dis 2004 Meyer CG. Transplantation 2000 肝移植（三）肝移植（三）膽管癌膽管癌(肝內(nèi)外）行肝移植肝內(nèi)外）行肝移植25例例,總體總體1年、年、3年生存率和無病生存率分別為年生存率和無病生存率分別為71% Vs 67% 和和 35% Vs 32%8例肝門部膽管癌行右三葉尾狀葉肝例肝門部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外膽管切除，術(shù)后外膽管切除，術(shù)后3例存活超過例存活超過5年年Mitsugi S. Liver Transpl 2001Masato N. Ann Surg 2006;肝移植（四）肝移植（四）我們的觀點(diǎn)我們的觀點(diǎn)對(duì)于無法手術(shù)切除的膽管癌，可考慮肝

27、對(duì)于無法手術(shù)切除的膽管癌，可考慮肝移植；但需要嚴(yán)格把握移植適應(yīng)癥移植；但需要嚴(yán)格把握移植適應(yīng)癥常規(guī)手術(shù)可切除的病變，不推薦肝移植常規(guī)手術(shù)可切除的病變，不推薦肝移植化化 療（一）療（一）Eckel 分析分析104個(gè)試驗(yàn)個(gè)試驗(yàn)總總RR（CRPR）：）：22.6 總總TCR（CRPRSD）：）：57.3 鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療效效 推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為治療方案為治療方案Eckel F. Br J Cancer 200739例膽管癌、1例膽囊癌，應(yīng)用健擇+順鉑治療 PR=27.5%;

28、 SD=32.5%; 中位數(shù)生存期36周Thongprasert S. Ann Oncol 2006化化 療（二）療（二）多為非多為非RCT研究，結(jié)果重復(fù)性差；研究，結(jié)果重復(fù)性差；根治性手術(shù)不推薦行術(shù)前或術(shù)后化療；根治性手術(shù)不推薦行術(shù)前或術(shù)后化療；不可手術(shù)切除患者化療有一定療效，有效率不可手術(shù)切除患者化療有一定療效，有效率10-30%；5-Fu、MMC為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應(yīng)用前景，有待一定應(yīng)用前景，有待RCT研究論證。研究論證。放放 療（一）療（一）回顧分析回顧分析4758例肝外膽管癌預(yù)后資料，對(duì)比手術(shù)、例肝外膽管癌預(yù)后資料，對(duì)比手術(shù)、手術(shù)手術(shù)+放療

29、、單純放療、非手術(shù)放療、單純放療、非手術(shù)/放療，中位生存放療，中位生存期分別為期分別為16、9、9、4個(gè)月；放療顯著增強(qiáng)了手個(gè)月；放療顯著增強(qiáng)了手術(shù)治療效果，且對(duì)姑息治療患者有生存益處。術(shù)治療效果，且對(duì)姑息治療患者有生存益處。Yttrium-90 治療治療25例例ICC PR=24%，SD=48% 中位生存期中位生存期9.3個(gè)月。個(gè)月。Saxena A . Ann Surg Oncol 2009Eric T. Int J Radiation Oncology Biol. Phys 2009放放 療（二）療（二）外放射外放射 or 內(nèi)放射內(nèi)放射 利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長(zhǎng)生存時(shí)間利：緩解疼

30、痛、保持膽道通暢、延長(zhǎng)生存時(shí)間 弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間現(xiàn)狀和研究方向現(xiàn)狀和研究方向 可根治性手術(shù)病例不推薦術(shù)前、術(shù)后放療；姑息可根治性手術(shù)病例不推薦術(shù)前、術(shù)后放療；姑息性治療具有一定療效，性治療具有一定療效，Yttrium90微球植入、內(nèi)微球植入、內(nèi)放射放射+局部外放射具有一定前景。局部外放射具有一定前景。 Ibrahim SM. Cancer 2008Ishii H. Hepatogastroenterology 2004 光動(dòng)力學(xué)治療（光動(dòng)力學(xué)治療（PDT） Bismuth III /IV期的膽管癌患者期的膽管癌患者(平均生存期平均生存期)引流引流PDT組組 Vs 單純支架引流組單純支架引流組 493天天 Vs 98天天 184名肝門部膽管癌患者名肝門部膽管癌患者(平均生存期平均生存期) PDT支架組支架組 Vs 支架組支架組12 Vs 6.4 月）月）與與