急性胰腺炎的中醫(yī)學診治

1、 急性胰腺炎是臨床常見的急癥之一，中醫(yī)歷代文獻中雖無“急性胰腺炎”的明確論述，但類似急性胰腺炎癥狀的描述與診治散見于“胃心痛”、“脾心痛”、“心膈痛”、“結(jié)胸”等門類中。臨床應用中醫(yī)藥治療急性胰腺炎始于20世紀50年代后期，取得了確切的療效。此后，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎成為中醫(yī)急癥的一個重要的研究課題。一、對胰腺解剖學的認識 古代文獻中雖無胰腺的解剖學名稱，但對胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能都早有記載。如難經(jīng)中所述“散膏”即為胰腺，脾胃論中記載：“脾長一尺，掩太倉”等等。至清代，王清任在醫(yī)林改錯中描述：“脾中有一管，體像玲瓏，易于出水，故名瓏管?！贝颂幹嚬芗聪喈斢谥饕裙?，并描述了胰腺組織的外觀結(jié)構(gòu)

2、：“中是瓏管，出水道中有回血管，其余皆系水管”，說明當時對胰腺通過胰管分泌胰液的功能已有了一定的認識。從古代文獻可知古代醫(yī)家對胰腺解剖學有了初步的了解，但對胰腺的功能、胰腺的病癥等尚缺乏認識，這也與中醫(yī)臨床思維方法相關(guān)。二、對病癥范圍的認識急性胰腺炎以腹痛、腹脹、惡心嘔吐為主癥，據(jù)其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認為本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病癥范圍。在靈樞厥病、張氏醫(yī)通諸痛門、雜病源流犀燭心病源流等古代文獻中均有記載。從文獻中對“胃心痛”、癥狀描述看與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)還是較符合的。根據(jù)傷寒論關(guān)于“結(jié)胸”相關(guān)條文記載，把急性胰腺炎歸入“結(jié)胸”的范

3、疇似有不妥，但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實邪為主，與“結(jié)胸”的治則相同。亦有人認為，胰腺屬中醫(yī)“脾”之范疇，本病應為“脾實”、“脾痹”證。三、經(jīng)方的運用及其影響 金匱要略云“按心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”傷寒論中有“結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”，甚則“從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之”，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載，對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有很大的指導意義。四、中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究現(xiàn)狀 20世紀70年代，天津南開醫(yī)院和遵義醫(yī)院分別應用清胰湯、號和清胰、號治療急性胰腺炎取得了較好的療效，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究，從臨

4、床、理論、藥理等多方面不斷深入，并取得了豐碩的成果。 1、辯證治療及一方為主治療 急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結(jié)之證，臨床辯證分型各家不同，但以氣滯型、濕熱型、熱結(jié)型居多。辯證分型治療體現(xiàn)了中醫(yī)學的特點，可以因人因時施治，因而有較好的療效。 一方為主的治療可以歸納為大柴胡湯類承氣湯類其他類。80年代前后，中醫(yī)治療急性胰腺炎認為“腑氣不通”，治療多以理氣通滯、清里攻下為主，兼以調(diào)理臟腑功能。90年代以來，活血化瘀法日益受到重視，化瘀法已成為急性胰腺

5、炎治療的又一大法。2、單味中藥及中成藥的研究 在單味中藥治療急性胰腺炎的研究中，主要有攻下藥、活血藥、清熱藥。攻下藥如大黃、芒硝、番瀉葉等；活血藥如丹參、川芎等；清熱藥如梔子等； 中成藥治療急性胰腺炎的臨床與實驗研究報道主要有清開靈注射液復方丹參液茵梔黃注射液脈絡寧等，其他如一些方劑及沖劑，為各家醫(yī)院自制使用，應用范圍不廣，影響亦小。 總之，中醫(yī)學對急性胰腺炎從理論、臨床、藥學、實驗學等多方面進行了廣泛的研究，借鑒了現(xiàn)在醫(yī)學的研究成果，但理論探討不深入，整體研究水平有待提高。急性胰腺炎的中醫(yī)學研究有待廣大中醫(yī)急癥工作者不斷努力和探索。從毒瘀論治急性胰腺炎 七、八十年代，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎（A

6、P）的大法仍以理氣通滯、清里攻下為主。隨著中醫(yī)治療AP的廣泛開展，對AP 得病機有了更深入的認識，已突破了氣滯、濕熱、熱結(jié)之窠臼，病理環(huán)節(jié)中的“瘀”與“毒”已為廣大臨床醫(yī)家所認識，并在治療中作了有益的嘗試。筆者通過對AP的病因病機、病理演變的進一步研究，提出從毒瘀論治AP的觀點?，F(xiàn)從AP的病因病機、病理演變及治則治法等方面淺析如下。一、 AP病因病機及其病理中心1、“血瘀”的形成是AP的病理演變的必然 急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結(jié)之證，此三方面

7、的癥候也是AP最先出現(xiàn)、最常見的癥候，但氣、濕、熱結(jié)聚不散而釀生熱毒又更易導致血瘀。血瘀的形成是AP發(fā)展的必然和本質(zhì)，而氣滯、濕熱、熱結(jié)等癥候僅是其外候?？傊?AP一旦發(fā)生，其病理演變必然向著“血瘀”這一方向發(fā)展。2、“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ) 中醫(yī)學中常認為起病急聚、病情重篤，發(fā)生變證時多有毒，傷血動血敗血甚者必有毒，病情頑固纏綿者常蘊毒，癥見穢濁者則有毒。 AP起病急聚、病情重篤，多變證，故符合中醫(yī)學中“毒”的特性。 AP病理演變過程中熱盛、熱結(jié)皆可成“毒”。而“毒”的形成又可引發(fā)“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”的一系列病理演變。所以說“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ)，毒不除則熱不去，氣陰難保

8、，損傷難復，變證叢生。 3、“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心 由于AP的病理因素有氣滯、濕熱、熱結(jié)的存在，加之釀生熱毒，終至成瘀，而AP”血瘀”的產(chǎn)生又會形成“留瘀化熱”、“絡瘀化毒”的惡性循環(huán)，成為“毒瘀互結(jié)”。毒瘀日久不解，則可導致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證?！岸尽笔茿P變證發(fā)生的基礎(chǔ)，“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心。從毒瘀論治應為中醫(yī)藥治療AP的著眼點。二、急性胰腺炎治則治法的確立1、“通瘀解毒”為AP的治療大法 從AP的病因病機入手分析，“瘀”的形成是其發(fā)展的必然，而“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心，因此中醫(yī)藥治療AP時只有緊扣“毒瘀”施治，才能從根本上扭轉(zhuǎn)AP治療中的被動局面，阻斷變證的發(fā)生

9、。根據(jù)“瘀血化火宜通下”的原則，應確定“通瘀解毒”的大法。2 AP治療化瘀應貫徹始終 “瘀”的存在是AP發(fā)展的必然，也是其內(nèi)在的本質(zhì)，“瘀”是AP病理演變過程中的關(guān)鍵。根據(jù)AP的病機應解毒通瘀，在此基礎(chǔ)上或理氣解郁，或清化濕熱，或瀉下熱結(jié)，后期瘀留正傷，則又須扶正化瘀。3、 AP通法應用的認識 AP”毒瘀互結(jié)”，毒如何解，瘀何以消？當以“通”為第一要義。 AP應用通法，瀉下之后，腹痛嘔吐可較快減輕或消失。我們認為通法的運用并不在于是否存在燥屎，其與溫病學家吳又可“攻邪勿拘結(jié)糞”之意同，通過攻下使毒有出路，瘀能同散。 三、現(xiàn)代研究為從毒瘀論治AP提供了依據(jù) 現(xiàn)代醫(yī)學對AP的發(fā)生機理尚未闡明，而基于“胰酶消化學說”確立的抑制胰液分泌、抑制胰酶活性的“胰酶休息療法”對AP的療效并不理想，甚至有學者認為抑制胰腺分泌更有利于胰酶在胰腺腺胞內(nèi)激活而是病情惡化。在AP發(fā)病機理的研究中，“胰腺微循環(huán)障礙學說”認為胰腺血供障礙是AP有水腫型發(fā)展為壞死型的關(guān)鍵，動物實驗亦證實了在出血壞死型胰腺炎早期，其血液流變學