心衰心律失常治療

1、11. HF中需治療的心律失常中需治療的心律失常(1)房顫房顫(AF)(2)室律失常室律失常(VA)(3)心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩(BC)12.治療依據(jù)治療依據(jù)(1)AF治療指南治療指南 Eur Heart J 2006:27:1979-31(2)VA、SCD治療指南治療指南 Eur Heart J 2006:27:2099- 2140(3)起搏治療指南起搏治療指南 Eur Heart J 2007:28:2256-2295(4)慢性慢性HF治療指南中華心血管病雜志治療指南中華心血管病雜志2007:35:1076-1095(5)急性和慢性急性和慢性HF治療指南治療指南 Eur Heart J 2008

2、:29:2388- 244213.HF-AF治療治療(1)HF房顫發(fā)生率房顫發(fā)生率1(2)HF房顫發(fā)生率升高原因房顫發(fā)生率升高原因 HF心房肌心房肌ICa-L下調(diào)、縮短下調(diào)、縮短APD HF裂隙蛋白降低、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)減慢裂隙蛋白降低、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)減慢 心房擴(kuò)張、房壁張力上升、房肌變性、心房擴(kuò)張、房壁張力上升、房肌變性、 纖維化、傳導(dǎo)無(wú)序、產(chǎn)生折返纖維化、傳導(dǎo)無(wú)序、產(chǎn)生折返1AF的 治療一HF-AF心率控制心率控制 慢性心率控制，應(yīng)用慢性心率控制，應(yīng)用BBs、地高辛、地高辛(、B) 急性心率控制，不伴急性心率控制，不伴WPW綜合癥者，靜給地高辛綜合癥者，靜給地高辛 (西地蘭西地蘭)或胺碘酮或胺碘酮 (、

3、B) EF偏低者減慢心率，地高辛與偏低者減慢心率，地高辛與BBs合用，合用，(、B) EF保留者可單用地爾硫卓或與地高辛合用保留者可單用地爾硫卓或與地高辛合用 (a、C) BBs、地爾硫卓可減慢運(yùn)動(dòng)心率、地爾硫卓可減慢運(yùn)動(dòng)心率 HF失代償，初始減慢心率采用地高辛失代償，初始減慢心率采用地高辛(西地蘭西地蘭) (、B) 其他方法無(wú)效或禁忌時(shí)，可考慮其他方法無(wú)效或禁忌時(shí)，可考慮AVN消融起搏消融起搏 (a、B)1AF的 治療二HF-AF節(jié)律控制節(jié)律控制 AF快速心率血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，引起心肌缺血、血壓下快速心率血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，引起心肌缺血、血壓下 降、肺水腫，藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)立即電復(fù)律降、肺水腫，

4、藥物治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)立即電復(fù)律(、C) 若若AF48h或不能確定或不能確定AF時(shí)間，電復(fù)律前靜給肝素負(fù)時(shí)間，電復(fù)律前靜給肝素負(fù) 荷靜滴，或皮下荷靜滴，或皮下LMWH，以防栓塞，以防栓塞(、C) 復(fù)律前可作復(fù)律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的，以排除心房血栓，但不是必要的 AF不需快速轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在抗凝前提下靜給胺碘酮藥物復(fù)律不需快速轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)在抗凝前提下靜給胺碘酮藥物復(fù)律 (a、A) 持續(xù)持續(xù)AF應(yīng)考慮電復(fù)律應(yīng)考慮電復(fù)律(、C) 復(fù)律成功率取決于復(fù)律成功率取決于AF持續(xù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間和LA大小大小1復(fù)律成功后，遠(yuǎn)期維持竇律，復(fù)律成功后，遠(yuǎn)期維持竇律，HF或或LVD者只能應(yīng)用者只能應(yīng)用 胺碘酮

5、胺碘酮 (、C)難治者，但又必需維持竇律，可考慮消融治療難治者，但又必需維持竇律，可考慮消融治療(肺肺V隔離隔離) 但在但在HF中應(yīng)用尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估中應(yīng)用尚無(wú)臨床試驗(yàn)評(píng)估(a、C)HF持續(xù)持續(xù)AF者節(jié)律控制是否優(yōu)于心率控制，尚無(wú)足夠證據(jù)者節(jié)律控制是否優(yōu)于心率控制，尚無(wú)足夠證據(jù) HF-AF者心率控制基本治療，節(jié)律控制是選擇性的者心率控制基本治療，節(jié)律控制是選擇性的1AF的 治療三預(yù)防栓塞治療預(yù)防栓塞治療 所有所有AF者都應(yīng)考慮抗血栓治療，除非有禁忌癥者都應(yīng)考慮抗血栓治療，除非有禁忌癥(、A) AF卒中高危者，如以前有過(guò)栓塞、卒中、卒中高危者，如以前有過(guò)栓塞、卒中、TIA，應(yīng)考慮，應(yīng)考慮 華發(fā)林

6、治療，華發(fā)林治療，INR維持維持2.0-3.0(、A) AF有一個(gè)以上中危因素，如年齡有一個(gè)以上中危因素，如年齡75歲、高血壓、歲、高血壓、HF、 LVD(EF35%)、糖尿病等推薦抗凝治療、糖尿病等推薦抗凝治療(、A) AF者沒(méi)有以上危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用者沒(méi)有以上危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用ASA(100-300mg/d)或或 華發(fā)林，作栓塞一級(jí)預(yù)防華發(fā)林，作栓塞一級(jí)預(yù)防(a、A)14.HF-VA治療治療(1)HF室律失常猝死發(fā)生率室律失常猝死發(fā)生率 NYHA猝死猝死CHF死亡死亡其他死亡其他死亡641224572815335611%1(2)HF心臟室律失常高發(fā)的原因心臟室律失常高發(fā)的原因 具高發(fā)室律失?；?/p>

7、質(zhì)具高發(fā)室律失?；|(zhì) HF細(xì)胞電生理異常細(xì)胞電生理異常 HF心肌心肌Ito、Ikr、Iks、Ik1下調(diào)下調(diào) APD延長(zhǎng)，復(fù)極離散加大延長(zhǎng)，復(fù)極離散加大 HF心肌肌漿網(wǎng)自發(fā)釋放心肌肌漿網(wǎng)自發(fā)釋放Ca2+ Na+/Ca2+交換加大，產(chǎn)生交換加大，產(chǎn)生DAD HF心肌心肌Connexin 43降低降低43，細(xì)胞間傳導(dǎo)，細(xì)胞間傳導(dǎo) 減慢減慢(Circ Res 2000:86:618-621) 受損心肌受損心肌(MI)交感纖維新生，密度上升，交感纖維交感纖維新生，密度上升，交感纖維 密度增加密度增加2倍，倍，VT發(fā)生率上升發(fā)生率上升10倍倍 缺血心肌疤痕，非缺血心肌彌散性纖維化，構(gòu)成折缺血心肌疤痕，非缺

8、血心肌彌散性纖維化，構(gòu)成折 返基質(zhì)返基質(zhì)1具高發(fā)室律失常激發(fā)因素具高發(fā)室律失常激發(fā)因素 HF應(yīng)用利尿劑，易發(fā)生低血應(yīng)用利尿劑，易發(fā)生低血K+、低血、低血Mg2+ HF心腔擴(kuò)張，容積負(fù)荷，易產(chǎn)生自律活性和觸發(fā)活性心腔擴(kuò)張，容積負(fù)荷，易產(chǎn)生自律活性和觸發(fā)活性 HF LVEDP，壓力負(fù)荷也是致心律失常性質(zhì)的，壓力負(fù)荷也是致心律失常性質(zhì)的 HF心臟易產(chǎn)生心肌缺血，使心肌內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定心臟易產(chǎn)生心肌缺血，使心肌內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定(細(xì)胞細(xì)胞 外高外高K+、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒) 既有心律失常觸發(fā)因素，又有產(chǎn)生心律失?；|(zhì)，既有心律失常觸發(fā)因素，又有產(chǎn)生心律失?；|(zhì)， 因此因此HF者者50可死亡室律失常猝死可

9、死亡室律失常猝死1(3)HF室律失常治療室律失常治療 HF者推薦最適劑量的者推薦最適劑量的BBs、ACEIs、ARB和醛固酮和醛固酮 拮抗劑治療，阻斷加重拮抗劑治療，阻斷加重HF的神經(jīng)體液因素，減少發(fā)的神經(jīng)體液因素，減少發(fā) 生生VA (、A) HF-VA由心肌缺血引起，強(qiáng)化抗缺血治療，高危者由心肌缺血引起，強(qiáng)化抗缺血治療，高危者 血運(yùn)重建血運(yùn)重建 (、C) 無(wú)癥狀的無(wú)癥狀的NSVT，不常規(guī)應(yīng)用，不常規(guī)應(yīng)用AAD，HF者不能應(yīng)用者不能應(yīng)用 C類類AAD (、B) 已有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定已有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，或，或VT伴暈厥，伴暈厥，EF40%， 除接受最佳藥物治療外，如生存能超過(guò)一年以上者，除

10、接受最佳藥物治療外，如生存能超過(guò)一年以上者， 應(yīng)置入應(yīng)置入ICD (、A)1已置入已置入ICD，并接受了最佳藥物治療，仍有頻發(fā)的，并接受了最佳藥物治療，仍有頻發(fā)的VA， 加用胺碘酮加用胺碘酮 (、C)已置入已置入ICD，仍有頻發(fā)，仍有頻發(fā)VT，頻發(fā)放電，藥物、調(diào)整，頻發(fā)放電，藥物、調(diào)整ICD 參數(shù)不能控制，推薦消融治療參數(shù)不能控制，推薦消融治療(、C)HF-VT/VF已接受最佳藥物治療，未接受已接受最佳藥物治療，未接受ICD，用胺碘酮，用胺碘酮 替代替代(b、C)HF伴嚴(yán)重難治性伴嚴(yán)重難治性VT，可考慮電生理評(píng)估和消融治療，可考慮電生理評(píng)估和消融治療 (b、C) 15.HF-心動(dòng)過(guò)緩治療心動(dòng)過(guò)

11、緩治療(1)HF患者起搏治療，應(yīng)保持患者起搏治療，應(yīng)保持AV同步功能，同步功能，DDD優(yōu)于優(yōu)于VVI(2)HF患者患者AV傳導(dǎo)障礙而置入起搏器之前，必需評(píng)估和傳導(dǎo)障礙而置入起搏器之前，必需評(píng)估和 確定是否有確定是否有ICD、CRT-P、CRT-D應(yīng)用指征應(yīng)用指征(3)右室起搏可引起心室收縮不協(xié)調(diào)，惡化右室起搏可引起心室收縮不協(xié)調(diào)，惡化HF癥狀癥狀(4)在缺乏通常起搏置入指征，僅為能應(yīng)用在缺乏通常起搏置入指征，僅為能應(yīng)用BBs或能使或能使BBs 加量而采用起搏治療是不合適的加量而采用起搏治療是不合適的16.HF患者患者AAD選擇選擇(1)可用于可用于HF患者的患者的AAD 常用為常用為BBs、胺

12、碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常 室性心律失常伴低血鉀、室性心律失常伴低血鉀、QT間期延長(zhǎng)，選利多卡因間期延長(zhǎng)，選利多卡因 HF-AF復(fù)律可用復(fù)律可用ibutilide，雖不加重，雖不加重HF，但增加，但增加TdP 發(fā)生率發(fā)生率1(2)胺碘酮評(píng)價(jià)胺碘酮評(píng)價(jià) 適用于缺血、非缺血性心臟病、適用于缺血、非缺血性心臟病、HF或或LVD者者 (其他其他AAD不能用不能用) 薈萃分析表明，降低各種心肌疾患猝死風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析表明，降低各種心肌疾患猝死風(fēng)險(xiǎn)26 (p0.001)、降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)18(p=0.004)， 但對(duì)總死亡率影響是中性的但對(duì)總死亡率影響是中性的(