重癥顱腦損傷的icu治療1上課講義

1、重癥顱腦損傷的ICU治療1國際分類 英國人Teasdale和Jennett于19741976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow Coma Scale簡稱GCS）,盡管存在一些不足之處，但很快被各國學(xué)者接受并推廣應(yīng)用至今，大大方便了國際學(xué)術(shù)交流以總分表示意識狀態(tài)的級別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識障礙越重Glasgow-GGS昏迷評分昏迷評分 分值分值 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng) 6 能按吩咐完成動作能按吩咐完成動作 5 能正確對答能正確對答 刺痛時能定位刺痛時能定位 4 能自行睜眼能自行睜眼 對話不正確、胡言亂語對話不正確、胡言亂語 刺痛逃避刺

2、痛逃避 3 呼之能睜眼呼之能睜眼 詞語不清詞語不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 2 刺激能睜眼刺激能睜眼 僅能發(fā)音僅能發(fā)音 刺痛過伸刺痛過伸 1 不能睜眼不能睜眼 不能發(fā)音不能發(fā)音 不動不動 解析：Glasgow(GCS)昏迷評分 國際通用的評價標(biāo)準(zhǔn)。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。顱腦損傷的臨床分型 重型重型(1)傷后昏迷傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；次出現(xiàn)昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂

3、傷及腦干損傷或顱括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。內(nèi)血腫。三、顱腦損傷的臨床分型 特重型特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 腦干各部位損傷特征：腦干各部位損傷特征： 中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張對光反應(yīng)減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。力增高

4、。 腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。 延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等壓下降、心律不齊或心搏驟停等病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有點，動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也

5、是為了能夠判斷療效和及時調(diào)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。整治療方案。意識障礙的分級： 嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應(yīng)性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。 昏睡：對周圍刺激的反應(yīng)性進一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。 淺昏迷：失去對語言刺激的反應(yīng)能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。 深昏迷：對外界的一切刺激失去反應(yīng)能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強直狀態(tài)，生命體

6、征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預(yù)后不良。病情觀察意識狀態(tài)觀察（）意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如出現(xiàn)典意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標(biāo)。如出現(xiàn)典型的型的”中間清醒期中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須表示有血腫壓迫腦組織，須立即手術(shù)清除血腫。立即手術(shù)清除血腫。所謂所謂”中間清醒期中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或

7、好轉(zhuǎn)期稱為意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期中間清醒期“，時間長，時間長短不一，但超過小時者甚少；短不一，但超過小時者甚少；病情觀察意識狀態(tài)觀察（1）若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴(yán)重若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴(yán)重腦挫裂傷或血腫形成速度很快；腦挫裂傷或血腫形成速度很快；傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生常表示腦疝發(fā)生。肌力分級法0級：完全癱瘓；1級：只有肌肉收縮，沒有肢體運動；2級：肢體不能克服重力抬起，只能在床面平移；3級：肢體能克服重力抬起，但不能抵抗阻力；4級：肢體能抵抗阻力，但力量不足；5級：正常肌力。病情觀察生命體征觀察（1）顱腦

8、損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化。壓、意識變化。 呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸困難和呼吸暫停；呼吸困難和呼吸暫停； 脈搏脈搏:洪大有力還是細(xì)弱不整；注意脈搏快洪大有力還是細(xì)弱不整；注意脈搏快慢變化，當(dāng)血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。慢變化，當(dāng)血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。 注意注意“兩慢一高兩慢一高”，呼吸慢、心率慢、血壓，呼吸慢、心率慢、血壓高。高。病情觀察生命體征觀察（2） 出現(xiàn)休克征象時，應(yīng)注意檢查有無其他臟出現(xiàn)休克征象時，應(yīng)注意檢

9、查有無其他臟器出血及損傷；器出血及損傷； 下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機體不能代償?shù)乃ソ弑硭轮袠行缘蜏鼗驒C體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。現(xiàn)。 單項指標(biāo)有變化應(yīng)尋找原因，幾項指標(biāo)有單項指標(biāo)有變化應(yīng)尋找原因，幾項指標(biāo)有變化應(yīng)分析病情，進行判斷。變化應(yīng)分析病情，進行判斷。病情觀察瞳孔的觀察（1）注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應(yīng)注意注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應(yīng)注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況觀察

10、眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察瞳孔的觀察（2）動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時也會影響瞳孔。物時也會影響瞳孔。病情觀察瞳孔的觀察（3） 瞳孔進行性擴大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。瞳孔進行性擴大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。 雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷雙側(cè)時大時小，變化不定，常為

11、腦干損傷的特征。的特征。病情觀察瞳孔的觀察（4） 雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)遲鈍：則可能為雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應(yīng)遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應(yīng)與大量腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應(yīng)與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致瞳孔縮小相區(qū)別。使用鎮(zhèn)靜劑所導(dǎo)致瞳孔縮小相區(qū)別。顱內(nèi)壓監(jiān)護技術(shù) 1監(jiān)護ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。 2美國醫(yī)學(xué)儀器進展聯(lián)合會(AAMl)與美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會確定的美國ICP監(jiān) 護儀的標(biāo)準(zhǔn)： 壓力范圍 0100mmHg 精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg 在20一100mmHg范圍，

12、誤差不超過10 3并發(fā)癥 ICP監(jiān)護儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5(09)，隨ICP監(jiān)護時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為14一0，5。較大的血腫，需作手術(shù)處理。 4因ICP監(jiān)護造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。重型顱腦損傷思者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以7080mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。 2外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。 3腦CPP降低者約占病例的40，可能原因為：血腫壓迫；昏迷病人腦代謝率降低；腦血管痙攣。CPP下降使腦功能

13、障礙。 4引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，當(dāng)cpp60mmHg 死亡率升至95。 5可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在重型顱腦損傷患者腦灌注壓 在70mmHg以上。腦電生理監(jiān)測在ICU常遇到這樣的問題：1.心肺復(fù)蘇后-病人腦功能復(fù)蘇情況如何？2.重型腦創(chuàng)傷后-病人是否有腦功能受損？3.昏迷抽搐-病人的診斷及治療方案？4.鎮(zhèn)靜療法-病人是否有過度鎮(zhèn)靜？5.有心跳無自主呼吸-是否已經(jīng)存在腦死亡？1.正常腦電活動減弱或消失 一切有腫瘤、血中、膿腫、異物等腦內(nèi)病變的部位均沒有腦神經(jīng)細(xì)胞電生

14、理活動，因此在這些病變部位的腦電圖表現(xiàn)為局限性腦電波消失；而在病變附近的腦組織常因缺血缺氧發(fā)生腦功能下降，腦電生理活動減弱而出現(xiàn)慢波。若出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性、持續(xù)性腦電波消失時，稱為等電位腦電圖提示全腦功能已發(fā)生廣泛性甚至完全性不可逆性損害，可能已經(jīng)發(fā)生腦死亡。2.發(fā)作性異常腦電活動 為病變部位神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致，在腦電圖上主要表現(xiàn)為棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，對癲癇的診斷和定位有特殊價值。聽覺誘發(fā)電位（AEP) 指給受試者以聲音刺激，在雙側(cè)頭皮上記錄到的大腦皮層電位變化。用于監(jiān)測腦干聽覺通路產(chǎn)生的電活動，故亦稱腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)。AEP檢查不受年齡、聽力、意識狀況以及麻醉等因素

15、的影響，是一種客觀、準(zhǔn)確的方法，特別是對各種腦干病變及腦死亡的判斷方面，有其獨特的作用價值。腦電雙頻指數(shù)（bis) 腦電雙頻指數(shù)(bispectral index)是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析做出的混合信號擬合成一個最佳數(shù)字，用0-100分度表示，數(shù)字減少時表示腦皮質(zhì)抑制加深。BIS能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，被認(rèn)為是評估意識狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜深度的最為敏感準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的以腦電圖為基礎(chǔ)的意識水平客觀監(jiān)測方法，能夠有效地避免鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜過度，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減輕病人的痛苦和減少并發(fā)癥的發(fā)生。重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則 NSICU監(jiān)護；監(jiān)護； 保持呼吸道通暢，昏迷患者常

16、規(guī)氣管切開；保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開； 呼吸機輔助呼吸；呼吸機輔助呼吸； 嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化；嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化； 藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：全身支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）；（止血、抗感染、能量合劑等）； 腦保護藥物的應(yīng)用；腦保護藥物的應(yīng)用；重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則 控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 防治肺部、消化道等并發(fā)癥防治肺部、消化道等并發(fā)癥 控制感染控制感染 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 催醒及康復(fù)治療催醒及康復(fù)治療 顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)

17、后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于2025mmHg時，應(yīng)降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等；擴大顱腔容積：骨窗減壓；減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫；藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑。 顱內(nèi)壓增高治療顱內(nèi)壓增高治療一線治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護，必要時行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應(yīng)用維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用 - 有效劑

18、量為0.251.0g/kg, ，2-6次次/d補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應(yīng)合理安排輸液順序）大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 1巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；降低代謝率；抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。 2巴比妥應(yīng)用的原則：其他治療皆失效；必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。 3引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：開始劑量10mmg(kg3

19、0min)或5mmg(kgh)，x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 4巴比妥治療藥物血漿濃度為34mg100ml。 5并發(fā)癥最主要是引起低血壓。 二線治療二線治療亞低溫療法亞低溫療法輕度低溫：3335中度低溫：2832深度低溫：1727 超深低溫：1216后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應(yīng)用，體溫維持2835即亞低溫時，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。 亞低溫對顱腦損傷保護作用機理亞低溫對顱腦損傷保護作用機理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝保護血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放亞低溫治療

20、方法亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機輔助呼吸3334.5的低溫治療，傷后6小時開始，當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時，可停止亞低溫治療。療程通常為310天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機，24小時動態(tài)心電監(jiān)護 應(yīng)用亞低溫治療注意問題應(yīng)用亞低溫治療注意問題早期應(yīng)用，快速降溫，在23小時內(nèi)將體溫降至治療水平（3335），效果明顯控制躁動、預(yù)防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪）嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫防止凍瘡 關(guān)于何時開始降溫和維持多長時間的關(guān)于何時開始降溫和維持多長時間的亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點認(rèn)為，亞低溫雖無統(tǒng)一定論。普遍觀點認(rèn)為，傷后越早開始亞低溫越好，但傷后傷后越早開始亞低

21、溫越好，但傷后2424小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低小時內(nèi)開始降溫均有效。在維持亞低溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱溫時間上，國內(nèi)大多數(shù)專家認(rèn)為：顱腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓腦外傷有顱高壓的病人，應(yīng)在顱內(nèi)壓正常后再維持亞低溫正常后再維持亞低溫2424小時。對于無小時。對于無明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持明顯顱內(nèi)高壓的病人，亞低溫維持2424小時即可。小時即可。過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 1在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。 2ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。 3長時程過度通氣療法，并

22、不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。肺部并發(fā)癥防治 重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE 和肺和肺部感染部感染 盡早行氣管切開盡早行氣管切開 及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常 定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當(dāng)抗生素 加強呼吸道護理加強呼吸道護理 發(fā)生發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機外，建議的病人，除使用呼吸機外，建議使用激素使用激素 NPE神經(jīng)源性肺水腫 應(yīng)激性潰瘍的防治 重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍瘍 盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑盡早使用制酸劑和胃黏

23、膜保護劑 胃腸出血的病人應(yīng)該禁食胃腸出血的病人應(yīng)該禁食 小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和小量胃腸出血的病人應(yīng)靜脈給予止血劑和制酸劑制酸劑 大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）出血的病人無效） 加強靜脈營養(yǎng)加強靜脈營養(yǎng)腎功能不全的治療重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓患者病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預(yù)后較好嚴(yán)重腎功能不全的病人預(yù)后差嚴(yán)重腎功能不全的病人腎透析指征：血鉀6.5血尿素

24、氮血肌酐防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 每日輸液量控制在每日輸液量控制在20003000ml,輸注速輸注速度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損傷度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。水。補液時速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增補液時速度不應(yīng)快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)

25、受損者易引起肺水腫，高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，因此加強心肺功能的監(jiān)測。因此加強心肺功能的監(jiān)測。預(yù)防感染，對長期意識障礙者應(yīng)預(yù)防性的預(yù)防感染，對長期意識障礙者應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選應(yīng)用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選用有效足量的抗生素是必要的。用有效足量的抗生素是必要的。嚴(yán)格無菌操作，加強各類介入性管道的護嚴(yán)格無菌操作，加強各類介入性管道的護理，防止繼發(fā)感染。理，防止繼發(fā)感染。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般損，代謝改變嚴(yán)重且持久，負(fù)氮平衡一般持續(xù)持續(xù)2-3周；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖周

26、；腦損傷急性期的應(yīng)激反應(yīng)血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加重腦水腫。重腦水腫。因此，須進行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈給因此，須進行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈給予的同時注意腸內(nèi)補充，這樣不但能保證予的同時注意腸內(nèi)補充，這樣不但能保證營養(yǎng)的供應(yīng)，還可以有效地防止消化潰瘍營養(yǎng)的供應(yīng)，還可以有效地防止消化潰瘍的發(fā)生。的發(fā)生。 腦外傷重癥患者代謝特點腦外傷重癥患者代謝特點 顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高 研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延延遲，半數(shù)

27、以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至遲，直至1616天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng) 早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TENTEN）有時）有時是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷患者營養(yǎng)支持原則腦外傷患者營養(yǎng)支持原則 推薦意見推薦意見2 2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C C級）級）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的能似

28、乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3 3天，空腸內(nèi)天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達(dá)到的營養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6 6天則病人可達(dá)到天則病人可達(dá)到90%90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3 3天僅達(dá)到天僅達(dá)到30%30%，第，第6 6天達(dá)天達(dá)到到55%55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。的目標(biāo)喂養(yǎng)量。重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持 美國的報道：美國的報道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內(nèi)的大量報道

29、認(rèn)為國內(nèi)的大量報道認(rèn)為：傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預(yù)后，因傷后早期的高代謝與負(fù)氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增加抵抗力，術(shù)后48小時即給與腸道營養(yǎng) 傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應(yīng)用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設(shè)計補充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少并發(fā)癥處理 高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對常引起

30、中樞性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。 中樞性高熱：中樞性高熱：術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后48小小時內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高時內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時采取冬眠低溫治療熱不易控制，需及時采取冬眠低溫治療。并發(fā)癥處理 外傷性癲癇外傷性癲癇 任何部位腦損傷都可以引起。任何部位腦損傷都可以引起。預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次預(yù)防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次100mg，每日，每日2-3次。癲癇發(fā)作

31、時給予安定次。癲癇發(fā)作時給予安定10-20mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。需再次重復(fù)注射，直到停止抽搐。并發(fā)癥處理 消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘起應(yīng)激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘發(fā)。除補充血容量，停用激素外，需應(yīng)用發(fā)。除補充血容量，停用激素外，需應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，以保證治療。以保證治療。 外傷性尿崩癥外傷性尿崩癥 外傷性尿崩癥為下丘腦受損外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于傷所致。尿量每日大于

32、 4000ml，應(yīng)給予垂，應(yīng)給予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補充。含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補充。尿量增多，注意補鉀，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。尿量增多，注意補鉀，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。 頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強刺激，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強刺激，如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時緩如壓眶上緣、

33、刺激病人咳嗽等可獲暫時緩解。解。中國顱腦損傷病人腦保護藥物治療指南 激素: 國內(nèi)外多個臨床醫(yī)學(xué)中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭議，大多數(shù)臨床研究結(jié)果令人失望 鈣離子拮抗劑: 歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗劑-尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)進行了為期12年、共進行了四期前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。 I期對351例急性顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無效。隨后進行了II期對852例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，同樣證明對顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資料后發(fā)現(xiàn)，尼莫同對外傷性蛛血病人（tSAH）有效

34、 白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。心臨床研究結(jié)果得出相反的結(jié)論。 .研究發(fā)研究發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率 鎂離子：研究表明硫酸鎂對急性顱腦創(chuàng)傷鎂離子：研究表明硫酸鎂對急性顱腦創(chuàng)傷病人無效，甚至有害病人無效，甚至有害 .自由基清除劑自由基清除劑: Tirilazad是一種很強的自是一種很強的自由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗由基清除劑。它被認(rèn)為比傳統(tǒng)類固醇的抗腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副腦水腫更有效，并且沒有糖皮質(zhì)激素的副作用。通過美國和全世界對作用。通過美國和全世界對1700例重型顱例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，腦傷病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結(jié)果表明它對急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著療結(jié)果表明它對急性顱腦創(chuàng)傷病人無顯著療效。效。 .其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物: 神經(jīng)生長因子，腦活素等多肽類營養(yǎng)藥物都未行嚴(yán)格隨機雙盲多中心前瞻性對照研究，療效尚無