兒童和青少年分化型甲狀腺癌

1、ATA兒童和青少年分化型甲狀腺癌指南解讀(2015) 2016.01.06 2015年4月ATA發(fā)布 2015年8月濟(jì)南軍區(qū)總院內(nèi)分泌科 邢萬(wàn)佳 翻譯背景 甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對(duì)成人（NCCN、ATA） 兒童甲狀腺新生物，病理、臨床表現(xiàn)，預(yù)后，均與成人患者不同。 過(guò)度治療導(dǎo)致兒童患者長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加。指南內(nèi)容 超聲檢查的作用， 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）及良性結(jié)節(jié)的處置， 兒童及青少年DCT的評(píng)估、治療與隨訪 術(shù)前分級(jí)、手術(shù)治療選擇、術(shù)后分級(jí)、 放射性碘治療及TSH抑制治療等 34條推薦青少年年齡界定 18？ 19-21參考成人 【C】 推薦1 流行病學(xué)特點(diǎn)1.2O歲以下的兒童和青

2、少年甲狀腺癌占所有甲狀腺癌患者的185 。2. 10 歲以下兒童甲狀腺癌的發(fā)病率不足百萬(wàn)分之一 3.從性別來(lái)說(shuō) ，青 春期前男、女患病 比例相似 ，青春期后男、女患 病比例為1：4 4.兒童中甲狀 腺結(jié)節(jié)的惡性率達(dá)26，是成人的5倍 性別差異（重女輕男） 發(fā)病率的性別比例（F:M） 10歲 1.2-1.6：1 10-19歲 3.6：1 病理類型： 乳頭狀癌（PTC）占90%以上， 其次為濾泡狀癌（FTC) (Surveillance Epidermiology and End Results SEER) 數(shù)據(jù)：19782004,年調(diào)整后發(fā)病率為0.54/100,000 ； 1cm顯示更低局部復(fù)

3、發(fā)率和死亡率； Welch Dinauer et al. TT14% VS NTT50%； Handkiewicz-Junak et al. TT3% VS NT 20%； Hay et al. TT12% VS NTT30%.全切反對(duì)意見(jiàn) 有學(xué)者提出行 甲狀腺全切或次全切加根治性頸部淋 巴結(jié)清掃術(shù)可能會(huì)增加并發(fā)癥并影響 其成長(zhǎng) 發(fā)育 。 甲狀腺 激素 在兒童 的成 長(zhǎng)發(fā)育中起重要作用 ，左旋甲狀腺素是否能完 全替代治療 ，現(xiàn)在仍缺少長(zhǎng)期 、大規(guī)模的研究 來(lái)證實(shí)。 與成人 患者相比，兒童患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥 更多（91 v 63) 術(shù)式選擇 對(duì)于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術(shù)，其依據(jù)

4、在于大量研究顯示兒童患者雙側(cè)病變及多中心病變的發(fā)生率高。長(zhǎng)期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術(shù)相比，雙側(cè)葉切除可降低病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 【A】推薦11 中央?yún)^(qū)處理 推薦12 臨床提示甲狀腺外較大浸潤(rùn)和/或術(shù)前分級(jí)評(píng)估或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在局部轉(zhuǎn)移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術(shù)并提高無(wú)病生存（DFS）?！?B】 對(duì)于無(wú)證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤(rùn)和/或局部轉(zhuǎn)移的PTC患者，應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)價(jià)腫瘤的局限性、大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，決定是否從采用預(yù)防性CND。對(duì)于單灶病變患者，同側(cè)CND，必要時(shí)根據(jù)術(shù)中情況輔以對(duì)側(cè)CND，可以較好平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益?！綜】 推薦采用區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)，不推薦選擇性摘

5、除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉(zhuǎn)移。【A】 關(guān)于甲狀腺全切除（TT）輔以預(yù)防性CND是否能降低 131I 治療、再次手術(shù)或改善DFS尚有待研究?！綜】側(cè)方淋巴結(jié)處理 推薦在術(shù)前對(duì)單側(cè)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行細(xì)胞學(xué)確認(rèn)。不推薦常規(guī)預(yù)防性單側(cè)頸部切除，但在細(xì)胞學(xué)證實(shí)存在一側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的患者，建議行單側(cè)頸部切除。當(dāng)FNA失敗導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)診斷存在爭(zhēng)議時(shí)，建議檢測(cè)Tg。【 B】 推薦13并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 040% 永久性甲狀旁腺功能減退 032% 內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥：兒童比成人高(9.1 vs. 6.3%) 有大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生可控制并發(fā)癥在6%以下 在發(fā)生低鈣血癥高危患者中早期給予鈣劑與骨化三醇，可

6、降低癥狀性低血鈣風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后iPTH測(cè)定有助于預(yù)測(cè)患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及治療的獲益。【 B】條件 兒童甲狀腺手術(shù)應(yīng)當(dāng)在具備內(nèi)分泌科、放射科（包括US及影像學(xué)科）、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護(hù)科的醫(yī)院開(kāi)展。要求兒童甲狀腺術(shù)者，尤其進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)切除的術(shù)者，每年至少應(yīng)完成30例以上頸部?jī)?nèi)分泌手術(shù)操作。 【B】 推薦14術(shù)前分期兒童腫瘤的分期 現(xiàn)有的AJCC或UICC分期不能反應(yīng)兒童與成人甲狀腺癌的一些差別,缺乏實(shí)用性。兒童甲狀腺癌的分期系統(tǒng)要考慮到它的特點(diǎn)，要反映復(fù)發(fā)及疾病和治療并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的一些系統(tǒng)具有實(shí)用性，如metastasis-age-completeness of resectio

7、n- invasion-size (MACIS) 兒童PTC分級(jí) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況，兒童PTC可分為不同等級(jí)（兒童低危級(jí)、中危級(jí)與高危級(jí)）。 病變局限于甲狀腺、中央?yún)^(qū)偶發(fā)微小鏡下淋巴結(jié)病變者，均歸于ATA兒童低危級(jí)。 存在廣泛的、甲狀腺外浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危，均歸于ATA兒童中危級(jí)或高危級(jí)。 【B】推薦15 術(shù)后再分級(jí) 術(shù)后12周內(nèi)進(jìn)行術(shù)后再分級(jí)，從而將患者分層，確定患者是否能從進(jìn)一步的附加手術(shù)或 131I 治療中獲益。對(duì)于ATA兒童低危級(jí)患者，建議初始評(píng)估后單獨(dú)采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級(jí)與高危級(jí)患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)

8、合診斷性全身掃描（DxWBS），包括頸部US和/或SPECT或CT?？赡艿那闆r下，采用 123I 進(jìn)行DxWBS。 【B】推薦16關(guān)于 131I 治療 131I 治療適用于攝碘能力強(qiáng)且不能采用手術(shù)切除的持續(xù)性局部或淋巴結(jié)病變患者及持續(xù)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于 131I 治療后病變?nèi)源胬m(xù)的患者，是否采用進(jìn)一步 131I 治療需根據(jù)臨床及初次 131I 治療反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，即在個(gè)體水平進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)與獲益權(quán)衡。【 B】 推薦推薦17ATA分化型甲狀腺癌的 131I 治療適應(yīng)證 多中心癌灶、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 甲狀腺外侵犯或血管侵犯、組織分型較差的病人； 所有期或期病人。 為促進(jìn)攝取，TSH水平通常需超過(guò)30

9、mIU/L。停用LT414天可達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于個(gè)別停藥后TSH不達(dá)標(biāo)或不能耐受?chē)?yán)重甲減的患者，可給予rhTSH治療。推薦低碘飲食?！?A】 予充分水化，同時(shí)考慮進(jìn)一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。 由于缺乏對(duì)比經(jīng)驗(yàn)性給藥劑量與根據(jù)放射量測(cè)定計(jì)算的給藥劑量的研究，對(duì)多數(shù)患者既不推薦，也不反對(duì)采用上述兩種方法確定給藥劑量 推薦18-20 131I 治療后4-7天推薦對(duì)所有患者進(jìn)行WBS。進(jìn)一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學(xué)定位?！?B】 獲益與急性、慢性風(fēng)險(xiǎn)是并存的。關(guān)鍵在于確定患者的獲益明顯超過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)。家人應(yīng)當(dāng)被告知所有131I 治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，最終的治療方案也應(yīng)充分考

10、慮家人的意見(jiàn)。【C】 推薦21-22RAI的不良反應(yīng) 1 Second primary malignancies （SPM) 2 生殖影響 3 肺纖維化 4 其他 劑量次數(shù)間隔時(shí)間Tg監(jiān)測(cè) 由于同時(shí)存在的TgAb會(huì)導(dǎo)致Tg測(cè)定結(jié)果難以解釋，所有檢測(cè)Tg水平的標(biāo)本應(yīng)同時(shí)進(jìn)行TgAb測(cè)定。與單次檢測(cè)相比，連續(xù)進(jìn)行Tg和TgAb測(cè)定可以提供更多的參考信息?！続】 推薦23Tg監(jiān)測(cè) 在隨訪中TgAb陰性同時(shí)TSH刺激下Tg不能被測(cè)出提示患者極可能完全緩解達(dá)到無(wú)病生存，可以適當(dāng)放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強(qiáng)度。 在長(zhǎng)期隨訪中，鑒于TSH刺激下的Tg監(jiān)測(cè)是可靠的病變活動(dòng)指標(biāo)，推薦在采用LT4治療下進(jìn)行此項(xiàng)

11、監(jiān)測(cè)。 推薦23 低水平的Tg（10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無(wú)進(jìn)一步治療，其水平可能隨時(shí)間逐漸降低。因此，建議進(jìn)行系列Tg、TgAb測(cè)定及頸部US等影像學(xué)隨訪。【B】 增高的Tg（10ng/ml）需進(jìn)一步進(jìn)行病變定位評(píng)估，從而決定是否采用后續(xù)手術(shù)和/或 131I 治療或繼續(xù)隨訪觀察?！続】 推薦23Radioiodine Remnant ablation1.與成人相比局部復(fù)發(fā)率高2 許多并發(fā)甲狀腺炎，TGAb影響Tg的測(cè)定3 所需放射劑量低4 腫瘤多處于進(jìn)展期5 明確無(wú)殘留復(fù)發(fā)，可避免TSH抑制治療 證實(shí)存在攝碘的肺部轉(zhuǎn)移灶的兒童，推薦采用 131I 治療。 【A】 131I 治療后建

12、議檢測(cè)TSH刺激下的Tg水平及影像學(xué)隨訪，直至完全達(dá)到臨床及生化（Tg）反應(yīng)正常。 【B】 存在彌漫性肺部轉(zhuǎn)移灶的患兒，尤其可能需要多次 131I 治療者，應(yīng)行肺功能測(cè)定。 【C】隨訪 推薦采用頸部US進(jìn)行隨訪。 初次手術(shù)后至少6個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行頸部US，最后在ATA兒童 中危級(jí)與高危級(jí)患者中每6-12月檢查一次，低危級(jí)患者中每年檢查一次。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同，5年以上的隨訪檢查可個(gè)體化制定。【 A】 推薦24-26隨訪 推薦進(jìn)行終身隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)于無(wú)復(fù)發(fā)證據(jù)的患者可降低隨訪強(qiáng)度。 甲狀腺激素水平，頸超聲，Tg測(cè)定，全身放射性碘顯像、頸胸CT或MRI、 PET等。 【B】高危級(jí)患者且之前接受過(guò) 131I

13、 治療或術(shù)后掃描提示存在具有攝碘能力的轉(zhuǎn)移病灶者，需進(jìn)行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個(gè)月應(yīng)進(jìn)行一次DxWBS，在對(duì)先前治療有臨床反應(yīng)的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)檢查間隔?！綛】 隨訪 可疑病灶可行可疑病灶可行FNA或結(jié)合或結(jié)合Tg測(cè)定判斷測(cè)定判斷【A】TSH抑制治療 應(yīng)當(dāng)依據(jù)ATA兒童病變危險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估與當(dāng)前病變狀態(tài)決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療 對(duì)于已知或疑似存在續(xù)存病變的患兒，應(yīng)持續(xù)給予TSH抑制治療。 對(duì)于無(wú)病變續(xù)存證據(jù)的患兒，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)碾S訪監(jiān)控后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平。【 B】 推薦27Levothyroxine Therapy1 高甲狀腺激素可影響生長(zhǎng)發(fā)育，行為和學(xué)習(xí)能力 2 比成人需要更高的單位體重劑量以獲得TSH完全抑制 3 推薦開(kāi)始治療TSH 0.1 mU/liter ,緩解期可0.5 mU/l , 4 兒童依從性差 隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，個(gè)體化的治療方式(再次手術(shù)， 131I 治療，臨床實(shí)驗(yàn)，口服激酶抑制劑等）推薦28-31 FTC處理 推薦32 伴明顯血管浸潤(rùn)（3條受累血管）、已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或腫瘤4cm的FTC患者應(yīng)采用甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后采用RAI進(jìn)行分級(jí)。 4cm的微小侵襲性FTC。不伴或僅伴微小血管浸潤(rùn)（受累血管3）的患者應(yīng)采用個(gè)體化治療，但單獨(dú)行葉切除術(shù)，而非甲狀腺全切除術(shù)加 131I 治療已足以治療。 應(yīng)當(dāng)提供遺