乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)WS2992008解讀

1、乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) (WS 299-2008) 解讀中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2014-09-23 發(fā)表評論(2人參與)分享作者：李黎 崔富強(qiáng) 張國民 王貴強(qiáng) 賈繼東 莊輝乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 299-2008)（簡稱乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)）是原國家衛(wèi)生部制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。為便于醫(yī)療衛(wèi)生人員對乙型肝炎（簡稱乙肝）診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解，提高乙肝病例診斷和報(bào)告的準(zhǔn)確性，現(xiàn)對乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。一、制定乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景我國是乙肝疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重的國家，乙肝病毒 (HBV) 慢性感染者基數(shù)巨大。通過實(shí)施乙肝疫苗預(yù)防接種為主的綜合性防控措施，我國的乙肝防控工作取得了顯著成就，HBV 感染率顯著下降。但全國報(bào)告的乙肝

2、發(fā)病率仍維持在較高水平，其中醫(yī)務(wù)人員對乙肝病例診斷不統(tǒng)一，存在著較多的錯報(bào)、誤報(bào)、重報(bào)、漏報(bào)等是其中的主要原因。為規(guī)范乙肝診斷和報(bào)告，根據(jù)工作需要，衛(wèi)生部傳染病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出重新修訂乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，委托北京大學(xué)第一醫(yī)院和中國 CDC 聯(lián)合起草制定了乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。2008 年 12 月 11 日，原國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)并發(fā)布乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于 2009 年 6 月 15 日正式實(shí)施。國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)委員會制定的乙型病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則(GB 15990-1995)（簡稱 1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)）白乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起廢止。二、乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)與 1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)的異同（一

3、）適用范圍和目的1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為對乙肝病例診斷及治療的依據(jù)。制定乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)時，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法的相關(guān)要求，更注重了乙肝病例診斷和報(bào)告的需要。因此，在乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了乙肝的診斷原則、診斷分類、診斷及鑒別診斷依據(jù)，適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員根據(jù)傳染病疫情報(bào)告要求，對乙肝病例做出準(zhǔn)確的診斷和報(bào)告。（二）診斷原則1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和（或）肝活體組織學(xué)檢查等手段進(jìn)行綜合分析，并根據(jù)動態(tài)觀察做出診斷，更強(qiáng)調(diào)疾病的嚴(yán)重程度和臨床特征。而乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)則強(qiáng)調(diào)疾病感染狀態(tài)，

4、根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。（三）診斷分類1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)中，基于臨床治療的需要，將乙肝分為急性無黃疸型肝炎、急性黃疸型肝炎、慢性遷延型肝炎、慢性活動型肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和乙肝后肝硬化。乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)則更著眼于疫情報(bào)告和臨床治療的需要，將乙肝的感染狀態(tài)和疾病緊密結(jié)合，將新發(fā) HBV 感染和既往感染進(jìn)行區(qū)分，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了急性乙肝和慢性乙肝的分類診斷，同時兼顧臨床治療的考慮，將乙肝分為急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌等，并將乙肝病原攜帶者分為慢性 HBV 攜帶者和非活動性乙肝表面抗原 (HBsAg) 攜帶者。三、乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)HBV 感染導(dǎo)致的臨床

5、演變比較復(fù)雜，診斷急性、慢性乙肝，HBV 或 HBsAg 攜帶者需要臨床醫(yī)生綜合癥狀、體征、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測及各種輔助檢查結(jié)果，充分了解病例的疾病狀態(tài)信息，做出科學(xué)診斷。（一）急性乙肝病例出現(xiàn)疑似乙肝的癥狀或體征是病例就診的主要原因，如果病例首次出現(xiàn) HBsAg 陽性，或肝臟生化檢測異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST) 升高，可有血清膽紅素升高，則可診斷疑似急性乙肝病例。如有明確的證據(jù)表明 6 個月內(nèi)曾檢測過血清 HBsAg 為陰性，則可確診急性乙肝病例。但 6 個月內(nèi)的血清 HBsAg 檢測結(jié)果往往不詳，因此，抗 -HBc IgM(1:1 00

6、0) 檢測結(jié)果陽性或肝組織學(xué)檢測結(jié)果符合急性病毒性肝炎改變就成為診斷急性乙肝的關(guān)鍵指標(biāo)。此外，需動態(tài)檢測血清 HBsAg 和抗 -HBs 情況，如果恢復(fù)期血清 HBsAg 陰轉(zhuǎn)，抗 -HBs 陽轉(zhuǎn)，也是診斷急性乙肝的重要依據(jù)。（二）慢性乙肝如果急性乙肝超過 6 個月，HBsAg 仍為陽性，或發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽性超過 6 個月，且就診時出現(xiàn)慢性肝病的體征（如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾腫大等），則可診斷疑似慢性乙肝。如果 HBsAg 持續(xù)時間不詳，抗 -HBc IgM(1:1 000) 陰性，根據(jù)慢性肝病的癥狀和體征，或血清生化學(xué)檢查結(jié)果，也可診斷疑似慢性乙肝。確診慢性乙肝需要考慮更多的因素。

7、如果滿足 HBsAg 持續(xù)時間 6 個月以上，肝臟生化學(xué)檢查血清 ALT 反復(fù)或持續(xù)升高并排除導(dǎo)致 ALT 升高的其他原因，血清乙肝 e 抗原 (HBeAg) 或乙肝 e 抗體 (抗 -HBe) 陽性，或檢出 HBV DNA 等，即可確診為慢性乙肝。如果肝臟病理學(xué)檢查表現(xiàn)為慢性病毒性肝炎，結(jié)合上述檢測結(jié)果，也可確診為慢性乙肝。（三）乙肝肝硬化和乙肝病毒相關(guān)原發(fā)性肝細(xì)胞癌乙肝肝硬化和乙肝病毒相關(guān)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷前提均為 HBsAg 陽性或有慢性乙肝病史。在 HBsAg 陽性病例，如果有食管胃底靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)即可診斷為失代償期肝硬化；如果沒有這些表現(xiàn)，則需結(jié)合能夠支持肝

8、硬化的生化學(xué)、血液學(xué)、影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)才能確定是否為代償期肝硬化。欲確診是否為原發(fā)性肝癌，則需要有相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物陽性、典型影像學(xué)表現(xiàn)（有肝硬化者且肝臟結(jié)節(jié) >1-2 cm 者）或組織學(xué)檢查結(jié)果（無肝硬化者、影像學(xué)表現(xiàn)不典型者）。（四）慢性 HBV 攜帶者和非活動性 HBsAg 攜帶者的鑒別診斷乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)中細(xì)化了慢性 HBV 攜帶者和非活動性 HBsAg 攜帶者的鑒別診斷要點(diǎn)。兩者的相同點(diǎn)是 HBsAg 陽性時間超過 6 個月，均無明顯的癥狀和體征、ALT 和 AST 持續(xù)正常。兩者的最主要的區(qū)別是慢性 HBV 攜帶者的 HBeAg 陽性，血清 HBV DNA 可檢出，而非活動性 H

9、BsAg 攜帶者的 HBeAg 陰性，血清 HBV DNA 檢測不到。美國、歐洲和亞太地區(qū)的乙肝診治指南或共識中，只提到“非活動性 HBsAg 攜帶狀態(tài)”，而無“慢性 HBV 攜帶者”的概念。由于我國成年人 HBsAg 流行率較高，我國育齡期婦女 HBsAg 流行率處于較高水平，2006 年為 6. 61%，其中 23. 51% 的 HBsAg 陽性婦女為 HBsAg 和 HBeAg 雙陽性，所以 HBV 母嬰傳播是我國 HBV 感染的主要方式。而感染時的年齡越小，形成慢性 HBV 攜帶者的比例越大。因此，將乙肝病原攜帶者分為“HBV 攜帶者”和“非活動性 HBsAg 攜帶者”兩類，更符合我國

10、的實(shí)際情況。急性乙肝、慢性乙肝的診斷流程詳見圖 1。乙肝肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷可以根據(jù) B 超、CT 或磁共振成像 (MRI) 等影像學(xué)檢查進(jìn)行分類診斷，區(qū)分較為容易，沒有在圖1中描述。四、補(bǔ)充說明（一）抗 -HBc IgM (1:1 000) 檢測指標(biāo)與急性感染與 1995 年國家標(biāo)準(zhǔn)相比，乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)中將抗 -HBc IgM 陽性 1：1 000 以上作為診斷急性乙肝的關(guān)鍵指標(biāo)之一?？?-HBc 可分為抗 -HBc IgM 及抗 -HBc IgG 兩種，感染 HBV 后首先出現(xiàn)抗 -HBcIgM，通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，提示 HBV 復(fù)制，是急性或近期感染的重要指標(biāo)，一般可持續(xù)約

11、6 個月。如果抗 -HBc IgM 滴度較高且持續(xù)陽性，則表示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，多見于乙肝急性期。在急性乙肝中，如果采血時間合適，均可以檢測到抗 -HBc IgM，其出現(xiàn)高峰早，滴度高。在一些慢性乙肝病例中也可檢測到抗 -HBc IgM，但其抗 -HBc IgM 滴度較急性肝炎時低，因此，可用抗 -HBc IgM 的效價(jià)高低來鑒別急性乙肝與慢性乙肝。目前我國檢測抗 -HBc IgM 常用的方法為 ELISA，需要將血清稀釋至合適的濃度，才能準(zhǔn)確區(qū)分急性與慢性乙肝感染。張正等和吳純清等將急性乙肝病例和慢性乙肝急性發(fā)作者的血清稀釋至 1 000 倍和 10 000 倍，檢測抗 -HBc IgM，發(fā)

12、現(xiàn)在血清稀釋 10 000 倍時，96. 2% 的急性乙肝病例抗 -HBc IgM(1: 10 000) 為陽性，6.9% 的慢性乙肝急性發(fā)作者抗 -HBc IgM(1: 10 000) 為陽性。將血清稀釋至 1 000 倍檢測急性乙肝病例和慢性乙肝急性發(fā)作者中的抗 -HBc IgM，發(fā)現(xiàn)所有急性乙肝抗 -HBcIgM(1:1 000) 為陽性，23. 1% 的慢性乙肝急性發(fā)作者抗 -HBc IgM 為陽性。這項(xiàng)研究提示，抗 -HBcIgM(1:1 000) 陽性也可見于少數(shù)慢性乙肝急性發(fā)作者，對于特殊病例仍需仔細(xì)鑒別。（二）HBsAg 陽性持續(xù)時間與慢性化HBsAg 陽性持續(xù)時間是區(qū)分急性與

13、慢性乙肝的關(guān)鍵指標(biāo)之一。WH0 和美國 CDC 均將 HBsAg 陽性持續(xù)時間作為區(qū)分急性與慢性乙肝的標(biāo)準(zhǔn)。急性乙肝的特征是 HBsAg 存在時間小于 6 個月，抗 -HBc IgM (1:1 000) 呈陽性。在感染初期，病毒大量復(fù)制，病例血清中亦可呈 HBeAg 陽性?？?-HBs 可于 HBsAg 消失數(shù)周后出現(xiàn)。慢性感染的特征是 HBsAg（同時可伴有或不伴有 HBeAg）持續(xù)存在超過 6 個月。因此持續(xù)動態(tài)地觀察乙肝病例血清中 HBsAg 的變化，可以作為急性與慢性乙肝病例分類診斷的依據(jù)。五、我國乙肝病例報(bào)告要求根據(jù)我國傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)的要求，乙肝按照急性乙肝、慢性乙肝進(jìn)行分類

14、報(bào)告，不能明確分類的報(bào)告為未分類乙肝。根據(jù)中國 CDC傳染病監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作與技術(shù)指南的規(guī)定，新發(fā)的急性乙肝病例和首次就診的慢性乙肝病例需要及時通過傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)上報(bào)；如已知該病例曾經(jīng)做出診斷并被報(bào)告過，則不再進(jìn)行報(bào)告；如對該病例的報(bào)告情況不清楚，或在同年內(nèi)多次就診的慢性乙肝病例，則首次就診進(jìn)行一次報(bào)告，再次就診且診斷結(jié)果未發(fā)生變更者則不再進(jìn)行報(bào)告。而慢性 HBV 攜帶者或 HBsAg 攜帶者與急性和慢性乙肝病例的重要區(qū)別是：前兩者不是乙肝病例，可不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，但需進(jìn)行登記。準(zhǔn)確的臨床診斷是保證疾病監(jiān)測質(zhì)量的基礎(chǔ)，只有在實(shí)驗(yàn)室的強(qiáng)大支持下，嚴(yán)格按照乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)開展乙肝病例的分類診斷和報(bào)告，才能既正確地采取臨床處理措施，又