醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則分析

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)一保持環(huán)境清潔。每日清潔桌面、地面，被1、各室劃、境、物表衛(wèi)生不符0.5分門(mén)血液污染的臺(tái)面應(yīng)用身效消毒劑處理。紫外廿要求診線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1次，表面無(wú)塵，0.5分確保消毒效果。2、紫外線燈管表面有灰塵醫(yī)3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分院感染病人自體米集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并1、未隔離儲(chǔ)存1分感設(shè)明顯標(biāo)志。2、無(wú)隔離標(biāo)志0.5分染l-frtrr-UA£t_L仍山。山主0.5分管木皿u于做到人計(jì)目中的呼。木孜彳人市侑母一盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周1、未按時(shí)更換消毒容器及消0.5分理更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)毒劑

2、1次間。2、未注明啟用時(shí)間0.5分P消毒藥械及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品在1、過(guò)期未按要求更換1分有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。2、消毒劑未及時(shí)加盍，0.5分3、有過(guò)期的消毒、滅菌劑及1分一次性使用醫(yī)療用品醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)收集，使用后的1、未按要求分類(lèi)收集1次0.5分一次性用品、廢血和血液污染物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類(lèi)收集，焚燒處理，包裝容2、未實(shí)行交接雙簽字0.5分器符合要求，交接雙簽字。3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失或感染擴(kuò)散2分各室劃、境、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，1、各室劃、境、物表小符合要0.5分紫外線燈管每周用尢水酒精擦拭1次，表面求無(wú)塵，確保消毒效果。0.5分婦2、紫外線

3、燈管表面有灰塵科3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用。0.5分感消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效1、過(guò)期未按要求更換1分期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。染2、消毒劑未及時(shí)加盍0.5分管3、有過(guò)期的消毒、滅菌劑及1分一次性使用醫(yī)療用品理能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分使用的無(wú)菌鑲或持物鉗米用干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)，每臺(tái)手術(shù)更換，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)應(yīng)按6小時(shí)更換一次。未做到每臺(tái)手術(shù)更換1科室自備各種無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用科室、滅菌物品種類(lèi)、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名，必須在有效期內(nèi)使用。1、無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2

4、、發(fā)現(xiàn)無(wú)菌包1個(gè)過(guò)期0.5分2分工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)入產(chǎn)房須更衣、換抱鞋，接生時(shí)應(yīng)身手術(shù)1、進(jìn)入產(chǎn)房未更衣、換鞋0.5分衣；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)每位患者之間2、接生時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則1項(xiàng)0.5分用快速手消毒劑消毒雙手。3、操作前后未規(guī)范洗手或手0.5分掌握消毒滅菌原則，凡進(jìn)入無(wú)菌組織的手術(shù)器具及剪刀、氣門(mén)芯、洗手刷等必須一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用；接觸粘膜的物品1、進(jìn)入無(wú)菌組織的器械未做到一用一滅菌0.5分必須一用一消毒；備皮刀片、滑石粉和衛(wèi)生用品一人一份不回收。2、接觸粘膜的用品k用一0.5分常用無(wú)菌敷料罐米用小包裝標(biāo)識(shí)明確，置

5、于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）1、標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)0.5分一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間。2、篩孔未關(guān)閉0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明更換時(shí)1、未按要求更換扣0.5分間。2、未注明更換時(shí)間0.5分對(duì)患有或疑似傳染病的孕婦，應(yīng)做好隔離工作，按隔離技術(shù)規(guī)程治療和護(hù)理，用后的一次性醫(yī)療用品必須放入黃色廢物袋內(nèi)密閉1、對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦未隔離待產(chǎn)1分運(yùn)送無(wú)害化處理，室內(nèi)終末消毒，有記錄，相關(guān)手術(shù)器具雙消毒。2、術(shù)后器械及物品未執(zhí)行雙3、手術(shù)間未嚴(yán)格終末消毒0.50.5分分一次性使用醫(yī)療用品及其他醫(yī)療廢物的收集符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l

6、例，按要求毀形，1、未按要求分類(lèi)回收1次0.5分分類(lèi)收集，行雙簽字。2、未實(shí)行雙簽字3、雙簽字不及時(shí)4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失0.5分0.5分2分消毒供應(yīng)布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志明確，人、物流向合理，不準(zhǔn)逆行，無(wú)潔、污交叉。無(wú)菌物品、清潔物品、消毒藥械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分不明2、區(qū)域標(biāo)志不明確0.50.5分分室醫(yī)院3、物品存放1項(xiàng)小符合要求4、無(wú)標(biāo)識(shí)扣0.1分。0.5分感0.5分染管理質(zhì)量各區(qū)清潔干凈，水池?zé)o污跡，無(wú)菌物品存放柜、包裝臺(tái)、無(wú)困物品發(fā)放巨、身壓火菌器等清潔無(wú)塵。紫外線燈管每周用無(wú)水酒精1、各室劃、境、物表小符合要求0.5分擦拭1次，

7、表面尢塵，確保消毒效果。2、紫外線燈管表面有灰塵0.5分考3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分核細(xì)則無(wú)菌室、包裝室每天按要求進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭消毒未進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭1分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋1分0.5分3、有過(guò)期的消仔滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分工作人員進(jìn)入無(wú)菌物品存放間應(yīng)戴口罩、1、進(jìn)入無(wú)菌物品存放間未戴0.5分帽子、換拖鞋，發(fā)放無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。口罩、換拖鞋、戴帽子1項(xiàng)2、發(fā)放無(wú)菌

8、物品違反無(wú)菌操作原則1分未按要求進(jìn)行相關(guān)處理1項(xiàng)0.5分管失物口口回收后嚴(yán)格按7日9技術(shù)規(guī)氾要求行初洗、精洗、包裝、載裝及滅菌后處理。包裝符合要求，包仰干凈干燥無(wú)破損，一1、包裝不符合要求1個(gè)包0.5分用一洗。2、包布木,用一洗0.5分滅菌物品必須有明確滅菌標(biāo)志、物品名稱(chēng)、火菌日期、失效期、責(zé)任人，定期檢查，1、無(wú)明確標(biāo)識(shí)1件物品1項(xiàng)0.5分保證在后效期（7天）內(nèi)，杜絕不合格物品發(fā)放到科室。2、無(wú)菌物品存放柜（架）內(nèi)有過(guò)期包1個(gè)0.5分3、經(jīng)反應(yīng)有不合格物品發(fā)放到科室1次。1分4、儲(chǔ)槽篩孔未及時(shí)關(guān)閉。0.5分使用后的一次性注射器、針頭按規(guī)范要求毀形分類(lèi)收集，交接雙簽字。1、未按要求規(guī)范毀形，分

9、類(lèi)收集0.5分2、交接雙簽字不及時(shí)1次。0.5分3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失1次1分檢驗(yàn)科醫(yī)院咸布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程。無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分不明確2、區(qū)域標(biāo)志不明確3、物品存放1項(xiàng)小符合要求0.50.50.5分分分染4、無(wú)標(biāo)識(shí)管0.5分理質(zhì)量各室劃、境、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1次，表面1、各室劃、境、物表1處不符合要求0.5分考無(wú)塵，確保消毒效果。分核2、紫外線燈管表面有灰塵0.5細(xì)3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用

10、0.5分則室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，污染區(qū)每天按要求進(jìn)行空未進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭0.5分氣消毒和物表、地面、水池擦拭消毒消毒1項(xiàng)消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未按要求更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋1分0.5分3、有過(guò)期的消仔滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能合理選擇和使用化學(xué)消毒不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分劑。盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，并同時(shí)更換消毒液。1、未按要求更換2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分靜脈米血必須一人T微量采血應(yīng)做到一人一針執(zhí)行率100%L士比jyMz=1十目市/日用；1、

11、未做到一人針管帶（或一片2、未做到一人一巾一消毒1分0.5分在進(jìn)行米血、穿刺等操作時(shí)就嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：結(jié)束操作后或檢驗(yàn)同類(lèi)標(biāo)本后再檢驗(yàn)另為一類(lèi)標(biāo)本前，均須用肥皂流動(dòng)水洗手23min,若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本；洗手后用紗布或毛巾擦干，不設(shè)公用巾。1、違反無(wú)菌操作原則1項(xiàng)2、結(jié)束操作后未洗手3、有傷口未戴手套接觸標(biāo)本4、毛巾公用0.5分0.5分0.5分0.5分各種器材的消毒：金屬器材或銳利刀剪，可用2破二醛溶液浸泡2小時(shí)后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌；采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、試管、離心管、玻片、玻棒、玻

12、瓶、平皿等，應(yīng)立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒齊U中浸泡4小時(shí)，在清洗干凈、烘干，或煮沸1530min,反復(fù)刷洗、瀝干，37C-60Co微生物檢驗(yàn)者，生化檢驗(yàn)或免疫者及塑料制品的消毒參照消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。1項(xiàng)未按規(guī)范消毒或滅菌1次0.5分在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。1、特殊傳染病檢驗(yàn)后未及時(shí)2、遇有場(chǎng)地、工作服、體表污染時(shí)，未立即處理1分0.5分病房醫(yī)院感染管理質(zhì)布局合理，治療室、換藥空、處置室分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程。無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放

13、，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求1、分區(qū)不明確、無(wú)明確標(biāo)志。2、物品存放1項(xiàng)小符合要求4、無(wú)標(biāo)識(shí)。0.5分0.5分0.5分有標(biāo)識(shí)，治療室、換藥室、儀器、物表無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用1、各室劃、境、物表1處不0.5分量考核無(wú)水酒精擦拭1次，表面無(wú)塵，確保消毒效果。符合要求2、紫外線燈管表面后灰塵0.5分細(xì)3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分則消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未按要求更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋1分0.5分3、有過(guò)期的消仔滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇、使用化學(xué)消毒劑；戊二醛浸泡器械使

14、用前必須用無(wú)菌水沖洗干凈。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分使用的無(wú)菌鑲或持物鉗米用干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)。采用化學(xué)消毒液浸泡消毒的應(yīng)按時(shí)更換，并測(cè)定濃度。1、超過(guò)后效期2、采用消毒液浸泡未按要求更換容器0.50.5分分3、尢更換時(shí)間0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周1、未按時(shí)更換消毒容器及消0.5分更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)間.毒劑1次2、未注明啟用時(shí)間0.5分工作人員衣帽整潔，進(jìn)行配藥、治療、護(hù)理、換藥等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，戴好口罩、帽子，必要時(shí)戴手套，換藥敷料及時(shí)回收，焚燒處理；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)1、操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則1項(xiàng)2、衣、帽、口罩1

15、項(xiàng)/、符合0.50.5分分生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連要求續(xù)性診療時(shí)每位患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。3、操作前后未規(guī)范洗手4、每治個(gè)病人未更換手套0.50.5分分r科室自備各種無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用1、無(wú)菌包外標(biāo)識(shí)不明確10.5分科室、滅菌物品種類(lèi)、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名，按失效期的先后順序放置，必須在后效期內(nèi)使用項(xiàng)2、無(wú)菌物品存放柜內(nèi)1個(gè)過(guò)期包2分置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品，注明開(kāi)啟1、未注明開(kāi)啟時(shí)間0.5分時(shí)間，各篩孔閉全嚴(yán)密。2、篩孔未閉0.5分注射治療時(shí)，一人針管帶消毒。1、注射時(shí)未做到一人一什1分治療車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入住-H4t呂巾病室的治療車(chē)應(yīng)配

16、備快速手消毒劑。2、未做到一人一消何0.5分3、治療車(chē)清潔區(qū)與污染區(qū)物品放置/、規(guī)范0.5分病床應(yīng)一於-巾，病人被服、枕套每周更1、一巾，執(zhí)行率1項(xiàng)未0.5分氏-次，特殊情況及時(shí)更換，禁止在病房、達(dá)到100噴服未及時(shí)更換走廊內(nèi)清點(diǎn)換卜來(lái)的臟被服。2、在走廊清點(diǎn)臟被服0.5分常規(guī)診療用品（體溫表、聽(tīng)診器、壓舌板、開(kāi)口器、氧氣囿罩、擴(kuò)陰器及等）嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行消毒或滅菌，首選壓力蒸1項(xiàng)未按要求消母或滅菌。0.5分汽火菌，不能耐高溫米用浸泡消毒，感染病人用過(guò)的器具應(yīng)雙消毒處理，對(duì)持續(xù)使用中濕化器材必須每日消廿次，每周對(duì)薰箱內(nèi)物品整理一次，必要時(shí)清潔處理2、薰箱內(nèi)啟灰塵、污跡，物品擺放混亂0.5

17、分患者的安置：感染病人與非感染病人分1、感染病人與非感染病人未1分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人分開(kāi)應(yīng)單獨(dú)安置。傳染病人引流液、體液等需消毒后排入下水道。2、安置/、合理0.5分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)收集，使用后的1、未按要求分類(lèi)收集1次0.5分一次性用品及其他醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類(lèi)收集，根據(jù)需要?dú)危b容器符合要求，交接雙簽字。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等敷料應(yīng)就地（診室或病室嚴(yán)格隔離處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消2、未實(shí)行交接雙簽字3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理造成流失或感染擴(kuò)散1次0.5分2分毒，不得進(jìn)入換藥室。4、特殊感染患者的敷料未按要求處置0.5分區(qū)域劃分明確，符合醫(yī)

18、院感染預(yù)防與控制工作流程。無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合要求。物品存放1項(xiàng)小符合要求0.5分治療室、手術(shù)室檢查室及辦公室隨時(shí)保1、治療室、手術(shù)室及檢查室0.5分門(mén)持清潔，各種物表、環(huán)境無(wú)塵、無(wú)污跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無(wú)水酒精擦拭1環(huán)境1處不符合要求診科次，表面尢塵，確保消毒效果。2、紫外線燈管表面有灰塵0.5分0.5分3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用醫(yī)阮感消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無(wú)相應(yīng)過(guò)期物品。1、過(guò)期未更換1次1分染2、消毒劑未及時(shí)加盍0.5分官理質(zhì)旦3、有過(guò)期的消毒、滅菌劑及一次醫(yī)療用品1分里考核細(xì)則能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物