鼻咽癌的放射治療

1、中國放射腫瘤學重點疾?。褐袊派淠[瘤學重點疾病：鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、頭頸腫瘤和惡性淋巴瘤頭頸腫瘤和惡性淋巴瘤放療可以得到長期控制的腫瘤：放療可以得到長期控制的腫瘤：部分頭頸腫瘤、鼻咽癌、宮頸癌、膀胱癌、部分頭頸腫瘤、鼻咽癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌和皮膚癌前列腺癌和皮膚癌放療在腫瘤治療學中的角色流行病學流行病學鼻咽鼻咽癌發(fā)病率癌發(fā)病率2-50/102-50/10萬萬/ /年（年（3333）病因?qū)W病因?qū)W病毒感染學說：病毒感染學說： 低分化鱗癌與低分化鱗癌與EBEB病毒病毒鱗癌與鱗癌與HPVHPV病毒病毒 鼻咽癌的流行病及病因?qū)W待續(xù)鼻咽癌基因

2、學改變的研究新進展鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進展9 9p LOH p LOH 改變早于改變早于 EBV EBV 感染感染p53p53蛋白蛋白, ,bcl-2bcl-2過度表達過度表達1313q,14q LOH (TSG)q,14q LOH (TSG) 鼻咽癌的流行病及病因?qū)W中、高分化鱗癌中、高分化鱗癌5%5%低分化鱗癌、未分化癌低分化鱗癌、未分化癌 90% 90%淋巴上皮癌，大園細胞癌，泡狀核細胞癌淋巴上皮癌，大園細胞癌，泡狀核細胞癌其他其他 5% % 鼻咽癌的病理類型 鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置福州分期（福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔內(nèi)局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部浸潤：鼻腔，口咽

3、，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯T3 頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵區(qū)、翼腭窩受侵T4 前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接浸潤直接浸潤1，2頸堆頸堆N: N0 未捫及腫大淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑上頸淋巴結(jié)直徑7cm，或固定及皮膚浸潤或固定及皮膚浸潤鼻咽癌分期待續(xù)AJCC分期分期1997T: T0 未見原發(fā)灶未見原發(fā)灶 T1

4、局限于鼻咽腔內(nèi)局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔T3 腫瘤侵犯骨腫瘤侵犯骨/鼻竇鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N: N0 未捫及腫大淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié) N1 單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cmN2 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑6cmN3 頸部淋巴結(jié)最大徑頸部淋巴結(jié)最大徑6cm或位于鎖骨上窩或位于鎖骨上窩鼻咽癌分期待續(xù)臨床分期臨床分期 TNM分期分期I期期T1N0M0II期期T2N0-1M0, T0-2N1M0III期期T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期期a

5、T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 1997, N3=b, M1=c)鼻咽癌分期鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（Mir Data） 病例數(shù)病例數(shù)百分數(shù)百分數(shù)N(+)/N(總總) 115/164 70%1區(qū)區(qū) 10/115 8%2區(qū)區(qū) 67/115 58%3區(qū)區(qū) 11/115 9%4區(qū)區(qū) 11/115 9%5區(qū)區(qū) 26/115 31% 其它其它3/1152% 鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待續(xù)鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復視頭痛、面麻、復視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害鼻

6、咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血出血靜脈靜脈/ /淋巴管受阻淋巴管受阻氣道阻塞氣道阻塞視力障礙、失明視力障礙、失明 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)既往病史，臨床檢查既往病史，臨床檢查病灶局部檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標記物腫瘤標記物 EBV、SCCSCC、CYFRA 21-1CYFRA 21-1影像學檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上影像學檢查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRICT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描胸片、腹部超聲和必要時骨

7、掃描鼻咽癌的診斷待續(xù)明確鼻咽癌診斷（病理學診斷）明確鼻咽癌診斷（病理學診斷）確定病變范圍（確定病變范圍（CT/MRICT/MRI）臨床分期（臨床分期（19971997年年AJCCAJCC分期；分期；19921992年福州分期）年福州分期）患者患者KarnofskyKarnofsky評分評分選擇治療方式選擇治療方式Karnofsky60Karnofsky110%110%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)20%20%PTVPTV最小劑量：最小劑量：PTVPTV接受接受93%93%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)3%110%110%的處方劑量的處方劑量鼻咽癌根治性治療立體定向放射治療計劃評價立

8、體定向放射治療計劃評價危及器官限量：危及器官限量：脊髓最大劑量（脊髓最大劑量（ D05 D05 ）40 Gy40 Gy腦干最大劑量（腦干最大劑量（ D05 D05 ）45 Gy45 Gy視交叉（視交叉（1.5 1.5 0.50.5cmcm）54 Gy54 Gy視神經(jīng)最大劑量（視神經(jīng)最大劑量（ D05 D05 ）60Gy60Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）顳頜關(guān)節(jié)（左右）50 50 Gy Gy 下頜骨最大劑量（下頜骨最大劑量（ D05 D05 ）V66Gy (%) V66Gy (%) 腮腺（左右）調(diào)強治療腮腺（左右）調(diào)強治療50%50%體積受照體積受照30 35 30 35 GyGy顳葉最大劑量（顳葉最大劑

9、量（ D05 D05 ）V60Gy(%)V60Gy(%)鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）放療原則放療原則鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則調(diào)強放療調(diào)強放療(modulated intensity radiotherapy)h h鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量：腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量：50-6050-60GyGy（N0N0時時50 50 GyGy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至7070GyGy（Dax=80GyDax=80Gy）追加劑量方式追加劑量方式小野外照射小野外照射近距離治療（后裝）近距離治療（后裝）超分割超分

10、割加速超分割（加速超分割（2-32-3次次/ /日，間隔大于日，間隔大于6 6小時）小時）鼻咽癌根治性放療待續(xù)三維非共面照射三維非共面照射鼻咽癌根治性放療待續(xù) 后裝放療后裝放療 T1N0 T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療單純外照射放療或外照射加近距離治療 外照射加近距離治療：外照射外照射加近距離治療：外照射66-7066-70Gy/33-37Gy/33-37次次/6.5-7.5/6.5-7.5周，周， 或外照射或外照射55-6055-60GyGy，加腔內(nèi)后裝放射治療加腔內(nèi)后裝放射治療15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療

11、放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 程外照射后腔內(nèi)復發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療程外照射后腔內(nèi)復發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-2520-25Gy/4-5Gy/4-5次次/2-3/2-3周周 鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院） 輔助熱療（淺部熱療）輔助熱療（淺部熱療） 頸部腫物巨大（直徑大于頸部腫物巨大（直徑大于6 6cmcm） 放療達到放療達到3030GyGy腫物消退不明顯腫物消退不明顯 局部熱療局部熱療：2 2次次/ /周周 鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）放療原則放療原則生物靶區(qū)的概念生物靶區(qū)的概念CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū)為基礎(chǔ)定義靶區(qū)MRI和和

12、PET對于定義生物靶區(qū)有幫助對于定義生物靶區(qū)有幫助鼻咽癌根治性放療待續(xù)放療原則放療原則例例1. 臨床考慮復發(fā)臨床考慮復發(fā) CT檢查陰性檢查陰性葡萄糖代謝實驗葡萄糖代謝實驗（FDG）陽性陽性鼻咽癌根治性放療待續(xù)放療原則放療原則化療問題化療問題 0099組間研究：提高局控率（組間研究：提高局控率（Tan 1999）0099組間研究組間研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天天/周期周期鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則化療問題化療問題聯(lián)合化療聯(lián)合化療_VUMCAI trial (France) 1996 期未分化鼻咽癌單期未分化鼻咽癌單RT

13、和化療（和化療（BEC）RT比較的隨機試驗比較的隨機試驗單單RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC為為D1，21，和和42）后）后3W， RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿水化，利尿鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則化療問題化療問題聯(lián)合化療聯(lián)合化療 中位隨訪期：中位隨訪期：49個月（個月（23-70月）月） 總例數(shù)總例數(shù)單單RT CTRT p值值339168 171無病生存無病生存 明顯的好處明顯的好處 0.01

14、治療有關(guān)的死亡治療有關(guān)的死亡2/168 14/171 0.01 鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/ /PEGPEG或靜脈營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴重，若因毒副作用而中斷放療，和粘膜反應(yīng)嚴重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失那么聯(lián)合治療可能的益處就會喪失 鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則治療中斷問題治療中斷問題276例鼻咽癌放療中斷原因分析（例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen 2000） 治療中斷

15、原因治療中斷原因所占比例所占比例-放療急性毒性反應(yīng)放療急性毒性反應(yīng)43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效懷疑診斷，主觀感覺治療無效20.7%求助于民間偏方求助于民間偏方18.1%由于經(jīng)濟問題由于經(jīng)濟問題6.2%轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療轉(zhuǎn)為姑息化療3.6%求助于超自然力（如上帝等）求助于超自然力（如上帝等）2.5%鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則治療中斷問題治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段：解決治療中斷問題的主要手段：. 使用三維立體治療，減少正常組織照射使用三維立體治療，減少正常組織照射. 放化療時要選擇有效的和毒性小的方案放化療時要選擇有效的和毒性小的方案. 加強支持治療加

16、強支持治療. 做好治療前談話做好治療前談話鼻咽癌根治性放療放療原則放療原則鼻咽癌復發(fā)問題鼻咽癌復發(fā)問題首程首程根治性放療后復發(fā)率根治性放療后復發(fā)率20-4020-40% %我院資料鼻咽癌復發(fā)率我院資料鼻咽癌復發(fā)率18%18%鼻咽癌復發(fā)可再行放療，鼻咽癌復發(fā)可再行放療，5 5年存活率年存活率15-30%15-30%鼻咽癌根治性放療（北京大學臨床腫瘤學院）（北京大學臨床腫瘤學院）鼻咽癌局部控制率主要影響因素鼻咽癌局部控制率主要影響因素 絕對劑量絕對劑量 靶區(qū)劑量分布均勻靶區(qū)劑量分布均勻 T分期分期 靶區(qū)準確性靶區(qū)準確性鼻咽癌局部控制率主要影響因素鼻咽癌局部控制率主要影響因素 絕對劑量絕對劑量 常規(guī)

17、放療總劑量：常規(guī)放療總劑量： 70Gy / 70Gy 生物劑量：生物劑量： 放射增效放射增效改變劑量分割提高效應(yīng)改變劑量分割提高效應(yīng)避免治療中斷避免治療中斷 鼻咽癌局部控制率主要影響因素鼻咽癌局部控制率主要影響因素 腫瘤腫瘤T分期分期 5年局部控制率：年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%鼻咽癌局部控制率主要影響因素鼻咽癌局部控制率主要影響因素 腫瘤腫瘤T分期分期- 腫瘤直徑腫瘤直徑 (3.5cm) 與局控關(guān)系與局控關(guān)系 (Nishoka 2000) - 腫瘤體積大于腫瘤體積大于60cc時時，即使劑量大于即使劑量大于70Gy其控制率其控制率明顯降低（明顯降低（Margie 2001）放療原則放療原則青少年鼻咽癌問題青少年鼻咽癌問題227227例鼻咽