胸廓出口綜合癥

1、胸廓出口綜合癥(thoracicoutletsyndrome)是指由兩側(cè)第1肋包圍的胸廓出口周圍,臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的綜合癥胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。臂叢血管神經(jīng)經(jīng)肋鎖間隙到達(dá)腋窩三角底部，任何可使胸廓出口通道狹窄的原因均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫而產(chǎn)生癥狀。肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個(gè)部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間 骨性卡壓u頸肋u第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)u第1肋骨或鎖骨兩叉畸形 u鎖骨骨折后骨痂形成u外生骨疣u肱骨頭脫位 軟組織因素u異常纖維束帶uSibson氏筋膜u斜角肌改

2、變u鎖骨下肌改變u胸小肌改變軟組織因素u異常纖維束帶uSibson氏筋膜u斜角肌改變u鎖骨下肌改變u胸小肌改變臂叢神經(jīng)表面覆蓋的一層薄的扁膜 uForlada等在解剖研究時(shí)發(fā)現(xiàn)肩胛橫韌帶和第一肋骨之間有一塊多余的肌肉稱為后鎖骨下肌，該肌肉也可能是引起TOS的一個(gè)原因u臂叢神經(jīng)先天性變異u頸肩部的急性牽拉傷u長(zhǎng)期的姿勢(shì)不良u頸肩部的肌肉失衡u巨乳u肥胖其他因素l分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類神經(jīng)受壓癥狀有疼痛，感覺(jué)異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢、肩胛帶和同側(cè)肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，45指伸肌麻痹形成爪形手 動(dòng)脈受壓有手臂或手的缺血性

3、疼痛、麻木、疲勞、感覺(jué)異常、發(fā)涼和無(wú)力。受壓動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成血栓使遠(yuǎn)端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、酸痛痛、遠(yuǎn)端腫脹和青紫 l診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，一般可以明確診斷 皮膚痛閾試驗(yàn)和兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)用于對(duì)中、晚期病人的診斷，而癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Moslege試驗(yàn)Roos試驗(yàn) 1.病史及癥狀(1)既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)健康搜索的頸肩痛病史，并作為頸肩病或肩周炎治療者曾收治一批長(zhǎng)期被誤診的病例其中近半數(shù)被誤診為頸椎病另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關(guān)節(jié)沖擊癥。(2)主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不

4、適可向肩肘部放射患肢無(wú)力健康搜索，患者睡覺(jué)時(shí)患肢怎么放也不舒服可伴有頭暈、耳鳴等癥。首診時(shí)間：約30%的病例是在發(fā)病1年之內(nèi)來(lái)診健康搜索半數(shù)患者在12年來(lái)診另有20%患者超過(guò)2年來(lái)診。發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢(shì)手多發(fā)，占2/3以上。發(fā)病特點(diǎn)：急性發(fā)病者占55%健康搜索慢性發(fā)病約占45%。疼痛性質(zhì)鵻：均與體位關(guān)系密切，95%的患者呈間斷性發(fā)作。其他癥狀：幾乎全部病例均有頸肩背部的異常、不適感約半數(shù)伴有疼痛。此外幾乎95%的病例在睡覺(jué)時(shí)感到患肢怎么放也不舒服同時(shí)伴有肩上舉無(wú)力少數(shù)患者可出現(xiàn)耳鳴、頭昏及屈肘無(wú)力感?；颊唠p上臂抬起，前臂屈曲90 肩外展外旋，交替握拳與松開(kāi)，若3min內(nèi)一側(cè)產(chǎn)生疼痛或不適而被迫

5、下垂為陽(yáng)性 lRoos試驗(yàn)lAdson試驗(yàn)又稱深呼吸試驗(yàn)，患者坐位挺胸 仰首轉(zhuǎn)向患側(cè)，上肢外展15，后伸30。深吸氣后屏住呼吸，檢查者一手抵住患者下頜，一手摸患側(cè)橈動(dòng)脈，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽(yáng)性 被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈后，令其上肢外展90100左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動(dòng)過(guò)程中記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為陽(yáng)性lWright試驗(yàn)lMoslege試驗(yàn)患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺(jué)為陽(yáng)性。該試驗(yàn)有假陽(yáng)性，應(yīng)兩側(cè)對(duì)比 部分TOS患者感到頸肩胛區(qū)疼痛不適，這似乎難以用神經(jīng)血管受壓來(lái)解

6、釋。Mackinnon等認(rèn)為這是由于患者長(zhǎng)期處于某種特定的姿勢(shì)，導(dǎo)致部分肌肉過(guò)度使用，而相應(yīng)的另一部分肌肉則廢用，產(chǎn)生了一種肌肉失衡狀態(tài)所致。陳德松等則考慮這和C5神經(jīng)根及肩胛背神經(jīng)的卡壓有關(guān) 頸部局封試驗(yàn)于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針，抵頸5的橫突后結(jié)節(jié)，將0.5%布比卡因2ml 曲安奈德液2ml的混合液緩慢注入，如12min后癥狀明顯減輕、肌力增加、感覺(jué)改善則常常提示是TOS或頸神經(jīng)根軟組織卡壓 u治療方法治療方法手術(shù)治療適應(yīng)癥：適用于經(jīng)過(guò)13個(gè)月非手術(shù)治療后癥狀無(wú)改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過(guò)胸廓出口低于60m/s者；血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者

7、手術(shù)原則：解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長(zhǎng)和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥 u手術(shù)方法（一）腋下途徑腋下途徑：全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長(zhǎng)67cm橫行切口；在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部，在第1肋骨上緣見(jiàn)到神經(jīng)血管束；抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開(kāi)第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術(shù)畢檢查骨殘端有無(wú)壓迫臂叢；此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底 u手術(shù)方法（一）腋下途徑腋下途徑：全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢

8、抬高45，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長(zhǎng)67cm橫行切口；在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部，在第1肋骨上緣見(jiàn)到神經(jīng)血管束；抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開(kāi)第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術(shù)畢檢查骨殘端有無(wú)壓迫臂叢；此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底 u手術(shù)方法（一）腋下途徑腋下途徑：全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長(zhǎng)67cm橫行切口；在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部，在第1肋骨上緣見(jiàn)到神經(jīng)血管束；抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開(kāi)第1肋骨，切斷前斜角

9、肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術(shù)畢檢查骨殘端有無(wú)壓迫臂叢；此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底 肩胛旁途徑肩胛旁途徑：全麻下側(cè)臥位，患肢向上。切口起自高位肩胛骨旁區(qū)，沿肩胛骨內(nèi)方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開(kāi)，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨后段，增加對(duì)第1肋骨顯露而對(duì)第2肋間神經(jīng)起減壓作用。對(duì)頸椎側(cè)凸或圓椎胸也起到擴(kuò)大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長(zhǎng)，而對(duì)骨性異常如頸肋、椎體橫突過(guò)長(zhǎng)及異常纖維束帶等均應(yīng)切除，此手術(shù)切口較大，術(shù)畢時(shí)需仔細(xì)止血防止血腫后機(jī)化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關(guān)壓

10、迫因素，適用于再次手術(shù)病人。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，出血較多。手術(shù)并發(fā)癥有損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無(wú)力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后約有90%以上的病例癥狀消失 u手術(shù)方法u保守治療及預(yù)防l保守治療如患者癥狀輕，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀可采用保守治療。其目標(biāo)是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡l首先要對(duì)疾病進(jìn)行說(shuō)明并作生活指導(dǎo)以消除患者的不安，避免做使癥狀惡化的動(dòng)作(如持重或上肢上舉等)l其次需通過(guò)體態(tài)訓(xùn)練糾正病人的不良姿勢(shì)(如避免長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢(shì)的改善可使肋鎖間隙擴(kuò)大及臂叢神經(jīng)松弛l最后還應(yīng)進(jìn)行肩胛帶周圍肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高肌肉的持久力u功能鍛煉1.在角落伸展:站在角落里，大約離開(kāi)一英尺左右，兩手放在兩