2016年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制綜合考核辦法

1、2016年度基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制綜合考核辦法為進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益。根據(jù)成都市人力資源和社會保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知的通知（成人社發(fā)，2013?61號）、關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制工作的意見（成人社辦發(fā)，2015?150號）規(guī)定，制定本辦法。一、考核范圍定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按項目支付的住院醫(yī)療費用（以下簡稱支付金額”）。二、考核方式按季度進(jìn)行考核。每季度初，市本級、各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法規(guī)定，對協(xié)議管轄范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上季度總控

2、執(zhí)行情況進(jìn)行考核。三、結(jié)余指標(biāo)的考核（一）定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季醫(yī)療費用總額控制指標(biāo)由現(xiàn)結(jié)余的，其結(jié)余指標(biāo)結(jié)轉(zhuǎn)至下一個季度使用。存在以下情形的，其季度的總控指標(biāo)予以收回，不再作為結(jié)余金額結(jié)轉(zhuǎn)：1 .考核季度內(nèi)無申報金額的；2 .考核季度內(nèi)存在中止服務(wù)協(xié)議的；3 .考核季度內(nèi)因遷址、裝修等自身原因造成無法接診的。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)年末總額控制指標(biāo)累計由現(xiàn)結(jié)余的，給予適當(dāng)獎勵，獎勵辦法另行制定。四、超控費用的考核定點醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療費用超由當(dāng)季總額控制指標(biāo)的，按下列標(biāo)準(zhǔn)對其超控費用進(jìn)行考核清算：（一）可予認(rèn)定的醫(yī)療費用考核1 .當(dāng)季收治高額醫(yī)療費用較上個考核年度同期增加的可予認(rèn)定金額=該院當(dāng)季高額醫(yī)療費

3、用一該院2015年同期高額醫(yī)療費用。上個考核年度同期因遷址、裝修等原因?qū)е庐?dāng)期統(tǒng)籌支付金額為“0”或存在中止服務(wù)協(xié)議的，2016年高額可以認(rèn)定金額為“0”。高額醫(yī)療費用可予認(rèn)可金額不得超過去年同期或上季度高額醫(yī)療費用的50%,存在超比例的高額費用的，納入第三方評審，通過評審的納入二次撥付。2 .次均及日均支付金額均低于支付標(biāo)準(zhǔn)金額121131的?？捎枵J(rèn)定金額=（次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額-該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季實際次均支付金額）x該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季實際結(jié)算人次），或（日均支付標(biāo)準(zhǔn)金額-該定點醫(yī)療機構(gòu)日均實際支付金額）x該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季實際住院天數(shù)。上述兩個公式計算結(jié)果以最小值作為可予認(rèn)定金額。3 .在考核

4、年內(nèi)等級提升的?？捎枵J(rèn)定金額=在考核季度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)物價部門審批，提高收費標(biāo)準(zhǔn)后產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療費用刈攵費等級上調(diào)百分比。此項僅計算提高收費標(biāo)準(zhǔn)文件下達(dá)之日至當(dāng)季末增加部分。4 .定點醫(yī)療機構(gòu)有效服務(wù)能力提高的?？捎枵J(rèn)定金額=該院因有效服務(wù)能力提高增加的結(jié)算人次X該定點醫(yī)療機構(gòu)次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額。5 .經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門確認(rèn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的醫(yī)療費用。6 .參保人員結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的。城鎮(zhèn)職工總控指標(biāo)超標(biāo)，且城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用之和未超由總控指標(biāo)之和的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鎮(zhèn)職工總控指標(biāo)超由部分可予認(rèn)定，城鄉(xiāng)居民總控指標(biāo)結(jié)余部分予以收回；7 .其它可予認(rèn)定的情

5、形。（二）不予認(rèn)定的醫(yī)療費用考核：1 .當(dāng)季在床率大于協(xié)議約定數(shù)50%、小于約定數(shù)最低要求的（取季度內(nèi)檢查最低數(shù)）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予認(rèn)定金額=該院當(dāng)季度城鎮(zhèn)職工平均床日支付金額沖僉查時低于協(xié)議約定最低標(biāo)準(zhǔn)要求的城鎮(zhèn)職工未在床人數(shù)砌、議約定平均住院天數(shù)；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不予認(rèn)定金額=該院當(dāng)季度城鄉(xiāng)居民平均床日支付金額沖僉查時低于協(xié)議約定最低標(biāo)準(zhǔn)要求的城鄉(xiāng)居民未在床人數(shù)砌、議約定平均住院天數(shù)。2 .床位使用率超過100%的。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予認(rèn)定金額=（該院當(dāng)季實際結(jié)算床日總數(shù)-當(dāng)季協(xié)議約定床日總數(shù)）X該定點醫(yī)療機構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民當(dāng)季平均床日支付金額M亥定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季城鎮(zhèn)職

6、工參保人員住院結(jié)算人次占總住院結(jié)算人次的比例。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不予認(rèn)定金額=（當(dāng)季實際結(jié)算床日總數(shù)-當(dāng)季協(xié)議約定床日總數(shù)）M亥定點醫(yī)療機構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民當(dāng)季平均床日支付金額M亥定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季城鄉(xiāng)居民參保人員住院結(jié)算人次占總住院結(jié)算人次的比例。3 .定點醫(yī)療機構(gòu)考核當(dāng)季經(jīng)現(xiàn)場查實存在在床率低于協(xié)議約定數(shù)的50%的，其超控金額全部不予認(rèn)可。4 .考核季度內(nèi)處于中止服務(wù)協(xié)議的，具存在中止服務(wù)協(xié)議的總控指標(biāo)按中止天數(shù)予以收回，以剩余季度指標(biāo)用于該季度的考核。五、清算（一）分擔(dān)金額定點醫(yī)療機構(gòu)超生總控金額減去可予認(rèn)定和不予認(rèn)定后的剩余部分，醫(yī)療機構(gòu)按如下比例進(jìn)行分擔(dān)：1 .剩余部分在總控指標(biāo)1

7、%以內(nèi)的不予分擔(dān)；2 .剩余部分在總控指標(biāo)1%-5%含5%以內(nèi)的，按照5%分擔(dān)；3 .剩余部分在總控指標(biāo)5%-10%含10%以內(nèi)的，按照15%分擔(dān)；4 .剩余部分在總控指標(biāo)20%分擔(dān)；5 .剩余部分在超總控指標(biāo)照25%分擔(dān)；6 .剩余部分在總控指標(biāo)按照30%分擔(dān)；7 .剩余部分在總控指標(biāo)40%分擔(dān)；8 .剩余部分在總控指標(biāo)45%分擔(dān)；9 .剩余部分在總控指標(biāo)50%分擔(dān)；10 .剩余部分在總控指標(biāo)照65%分擔(dān)；11 .剩余部分在總控指標(biāo)（二）承擔(dān)金額10%-15%含15%以內(nèi)的，按照15%-20%含20%以內(nèi)的，按20%-30%含30%以內(nèi)的部分，30%-40%含40%以內(nèi)的，按照40%-50%

8、含50%以內(nèi)的，按照50%-60%含60%以內(nèi)的，按照60%-70%含70%以內(nèi)的，按70%以上的，全額分擔(dān)。定點醫(yī)療機構(gòu)考核承擔(dān)金額=該院考核分擔(dān)金額+該院不予認(rèn)可金額定點醫(yī)療機構(gòu)考核承擔(dān)金額最高不超過超控金額。六、新增定點醫(yī)療機構(gòu)的考核新增定點醫(yī)療機構(gòu)季度承擔(dān)金額=次均超標(biāo)承擔(dān)金額+結(jié)算人次超標(biāo)承擔(dān)金額+在床率不達(dá)標(biāo)承擔(dān)金額+人次人頭比超標(biāo)承擔(dān)金額?？己朔绞饺缦拢海ㄒ唬┐尉瑯?biāo)承擔(dān)金額城職（或城鄉(xiāng)）次均超標(biāo)承擔(dān)金額=（定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季度城職（或城鄉(xiāng)）實際次均統(tǒng)籌支付費用一同圈層同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）平均次均統(tǒng)籌支付費用）X該院當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）實際結(jié)算人次（二）結(jié)算人次超標(biāo)

9、承擔(dān)金額定點醫(yī)療機構(gòu)城職（或城鄉(xiāng)）結(jié)算人次超標(biāo)承擔(dān)金額（該院當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）實際結(jié)算人次-協(xié)議簽訂床位數(shù)計算生的城職（或城鄉(xiāng)）最大結(jié)算人次）X該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）實際次均統(tǒng)籌支付費用（三）在床率超標(biāo)承擔(dān)金額定點醫(yī)療機構(gòu)城職（或城鄉(xiāng)）在床率不達(dá)標(biāo)承擔(dān)金額該院當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）應(yīng)在床未在床人次M亥院當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）實際日均費用M亥院協(xié)議約定城職（或城鄉(xiāng)）住院天數(shù)（四）人次人頭比超標(biāo)承擔(dān)金額定點醫(yī)療機構(gòu)城職（或城鄉(xiāng)）人次人頭比超標(biāo)承擔(dān)金額=該院當(dāng)季城職（或城鄉(xiāng)）申報支付金額x（該院城職（或城鄉(xiāng)）實際人次人頭比-1.3）（五）上述公式中，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算期未滿一季度的，以該季度內(nèi)實際結(jié)

10、算金額參與考核。七、考核結(jié)果的執(zhí)行為加快考核結(jié)果執(zhí)行進(jìn)程，優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立并實行季度考核暫扣款撥付知情免簽同意書制度。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂季度考核暫扣款撥付知情免簽同意書（附件3）,季度考核結(jié)果經(jīng)我局核準(zhǔn)后，由定點醫(yī)療機構(gòu)所轄地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按如下方式執(zhí)行：考核季度暫扣款總額大于考核承擔(dān)金額的，差額全額返還定點醫(yī)療機構(gòu)；考核季度暫扣款總額小于考核承擔(dān)金額的，差額由定點醫(yī)療機構(gòu)交回。定點醫(yī)療機構(gòu)對考核結(jié)果存在異議的，可向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提由書面申訴。所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申述材料進(jìn)行審核，提由建議意見，報我局核準(zhǔn)后，對差額進(jìn)行清算。八、工作要求（一）每季度初前5個工作日內(nèi)，

11、定點醫(yī)療機構(gòu)對上季度申報撥付數(shù)據(jù)總額進(jìn)行自查并向結(jié)算地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提由報告。簽訂總控考核首次撥付免簽承諾書。（二）我局對各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考核數(shù)據(jù)復(fù)核完成后，各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成考核承擔(dān)金額的錄入以及暫扣款的處理工作，暫扣款抵扣后有結(jié)余的，按規(guī)定予以返還；暫扣款不足抵扣的，差額由定點醫(yī)療機構(gòu)交回。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方對首次考核結(jié)果存在爭議的，在收到考核結(jié)果5個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請及申述材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照公開透明，公平合規(guī)”的原則，組織溝通約談，力爭達(dá)成一致，不能達(dá)成一致的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將約談結(jié)果和建議以書面請示的方式報我局審核（附

12、醫(yī)療機構(gòu)申述材料），由經(jīng)辦機構(gòu)按最終核定結(jié)果對差額進(jìn)行補償。（四）每個季度考核工作完成后，各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)形成書面報告報我局備案。注：1 .本文件所述高額醫(yī)療費用”是指在考核季度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額高于或等于同圈層、同級別、同類別、同期定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金平均次均支付額3倍的參保人員的統(tǒng)籌支付費用。2 .本文所述次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額”確定方式如下：當(dāng)協(xié)議次均約定值大于同級同圈層同類別定點醫(yī)療機構(gòu)的平均次均費用時，以同級同圈層同類別定點醫(yī)療機構(gòu)平均次均費用為次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額參與計算；反之則以協(xié)議次均約定值為次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額參與計算。定點醫(yī)療機構(gòu)無同級同圈

13、層同類定點醫(yī)療機構(gòu)參照的，其次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額以該季度同級定點醫(yī)療機構(gòu)同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用進(jìn)行計算。計算公式如下：定點醫(yī)療機構(gòu)次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額=E（該院同級同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用M亥病種當(dāng)季實際實際結(jié)算人次）/該院該季度實際結(jié)算人次同級定點醫(yī)療機構(gòu)同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用由市醫(yī)保局統(tǒng)一公布。3 .本文所述日均支付標(biāo)準(zhǔn)金額”確定方式如下：日均支付標(biāo)準(zhǔn)金額=同級同圈層同類別定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌支付總額/同級同圈層同類別定點醫(yī)療機構(gòu)住院總天數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)無同級同圈層同類定點醫(yī)療機構(gòu)參照的，其次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額以該季度同級定點醫(yī)療機構(gòu)同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用進(jìn)行計算。計算公式如下：定點醫(yī)療機構(gòu)日

14、均支付標(biāo)準(zhǔn)金額=E（該院同級同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用M亥病種當(dāng)季實際實際結(jié)算人次）/該院該季度實際住院天數(shù)同級定點醫(yī)療機構(gòu)同病種平均次均統(tǒng)籌支付費用由市醫(yī)保局統(tǒng)一公布。4.本文件所述收費等級上調(diào)百分比”按如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:調(diào)整前等級調(diào)整后等級收費等級上調(diào)百分比二乙下浮20%二乙下浮10%10%二乙下浮10%二乙10%二乙二甲15%二甲三乙15%三乙三甲15%有跨級調(diào)整的，收費等級上調(diào)百分比累加計算5 .定點醫(yī)療機構(gòu)考核季度內(nèi)床位使用率在100%以內(nèi)的結(jié)算人次（超過100%以上的結(jié)算人次不予認(rèn)定），按如下方式計算有效服務(wù)能力提高增加的結(jié)算人次”。城職有效服務(wù)能力提高增加的結(jié)算人次=該定點醫(yī)療機構(gòu)2016年考核季度城職實際結(jié)算總?cè)舜?該定點醫(yī)療機構(gòu)2015年同期城職實際結(jié)算人次。城鄉(xiāng)有效服務(wù)能力提高增加的結(jié)算人次=該定點醫(yī)療機構(gòu)2016年考核季度城鄉(xiāng)實際結(jié)算總?cè)舜?該定點醫(yī)療機構(gòu)2015年同期城鄉(xiāng)實際結(jié)算人次。上個考核年度同期因遷址、裝修等原因?qū)е庐?dāng)期統(tǒng)籌支付金額為“0”或存在中止服務(wù)協(xié)議的，有效服務(wù)能力提高的結(jié)算人次不予認(rèn)可。6 .本文件所述當(dāng)季協(xié)議約定床日總數(shù)”協(xié)議約定床位數(shù)x當(dāng)季實