一例CAP患者的病例分析

1、一例社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療的病例分析社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。我國(guó)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人CAP的重要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌。在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇時(shí)，要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥敏敏感性情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬?。?dāng)初始治療失敗時(shí)要查找原因，并及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于特殊人群如高齡或存在基

2、礎(chǔ)疾病（如心腦血管疾病、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，并應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)對(duì)一例CAP抗感染治療的病例分析，體現(xiàn)了臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者用藥安全性及有效性中發(fā)揮重要作用。1病史簡(jiǎn)介1.1病史摘要患者男，62歲，體重65kg，身高175cm,主因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)3天”入院，患者于入院3天前受涼后出現(xiàn)全身無(wú)力，全身發(fā)冷，測(cè)體溫38.0°C，自服感冒藥（復(fù)方氨酚烷胺片1片pobid）后臨床癥狀未見(jiàn)明顯緩解。于入院前一天患者癥狀加重，再次出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.0C，伴寒戰(zhàn)及胸悶、氣短，入院當(dāng)天早晨患者體溫39.0C，為求進(jìn)一

3、步診治于2016年5月31日以“社區(qū)獲得性肺炎”收住老年科。該患者既往有“2型糖尿病”病史3年，未曾規(guī)律用藥，有“腦梗死”病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院當(dāng)天急查胸部CT示：左肺上葉大葉性肺炎。入院診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎；2.2型糖尿病；3.腔隙性腦梗死。1.2主要治療經(jīng)過(guò)入院后給予頭抱他啶（1.5givgttq12h,共用10天）抗感染治療10天;痰熱清（20mlivgttqd，共用10天）清熱解毒、止咳化痰；十味龍膽花膠囊（0.9gpoTid，共用10天）止咳平喘；鹽酸氨溴索片（30mgpoTid，共用10天）祛痰止咳。入院第3天患者述及仍有間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn)，醫(yī)生給予左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)用抗感

4、染。血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)12.29X109/L,中性粒細(xì)胞百分比76.8%；糖化血紅蛋白示：7.0%；血生化：葡萄糖7.88mmol/l,C反應(yīng)蛋白68.8mg/L,其余正常；痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群無(wú)真菌生長(zhǎng)；腹部彩超：1脂肪肝2.膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；補(bǔ)充診斷：脂肪肝，患者無(wú)臨床癥狀，暫時(shí)不予藥物治療；入院第6天，患者述及再無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)示:白細(xì)胞數(shù)5.56X109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.4%；降鈣素原測(cè)定0.2ng/ml；血生化：葡萄糖11.73mmol/l，給予阿卡波糖片；痰培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng)；腰椎正側(cè)位片示：腰椎骨質(zhì)增生，補(bǔ)充診斷：腰椎骨質(zhì)增生，患者無(wú)臨床癥狀

5、，暫時(shí)不予藥物治療；入院第9天，患者述及無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。血培養(yǎng)示:無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng)。醫(yī)生停用左氧氟沙星氯化鈉氯化鈉注射液；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示:1.竇性心律2.頻發(fā)房早（多源性），偶呈二聯(lián)律，部分呈三聯(lián)律。3.平均心率及總心率均明顯減慢4.心率變異性指標(biāo)SDNN正常范圍，異常動(dòng)態(tài)心電圖，患者頻發(fā)房早，給予穩(wěn)心顆粒，補(bǔ)充診斷心律失常房性早搏；入院第12天，患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，病情較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，于2016年6月11日出院。2分析討論2.1初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇該患者社區(qū)獲得性肺炎診斷

6、明確，即該患者有使用抗菌藥物的指征。在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇時(shí)，首先應(yīng)考慮到該患者有糖尿病及腔隙性腦梗死，對(duì)有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿哪X血管疾病等）或老年CAP患者要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，并需要進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ELBS腸桿菌科細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)ESBL菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史、前期曾使用三代頭孢、反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等1。該患者前期未曾使用三代頭抱，無(wú)反復(fù)或長(zhǎng)期住院史，無(wú)產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史，也沒(méi)有留置醫(yī)療器械以及腎臟替代治療等，通過(guò)評(píng)估：該患者無(wú)產(chǎn)ESBL菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素的該類患者（需入院治療，但不必收住IC

7、U的有基礎(chǔ)疾病的CAP患者）其常見(jiàn)的病原菌有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、軍團(tuán)菌等。針對(duì)以上常見(jiàn)病原菌，可以選擇以下藥物：1.青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；2.三代頭孢或其酶抑制劑復(fù)合物或頭霉素、氧頭孢烯類、厄他培南等；3.上述藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；4.呼吸喹諾酮類1。其次由于該患者為左肺上葉大葉性肺炎，所以其最有可能的病原菌為肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌應(yīng)首選青霉素2。而頭孢他啶的抗菌特點(diǎn)是對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較第一代頭孢菌素弱，但肺炎鏈球菌對(duì)頭孢他啶有一定的敏感性，所以初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療選擇頭孢他啶有一定的合理性。入院第3天時(shí)患者仍有間斷發(fā)熱，未達(dá)到臨床

8、穩(wěn)定，說(shuō)明頭孢他啶臨床療效不理想，這也進(jìn)一步頭孢他啶對(duì)該患者最可能的病原菌肺炎鏈球菌作用較弱。綜上所述，對(duì)于該患者，頭抱他啶不是最佳選擇，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療最好應(yīng)選擇注射用青霉素，注射用青霉素對(duì)肺炎鏈球菌敏感度較高，耐藥率(1.9%)較低，同時(shí)青霉素安全性高且價(jià)格低廉。2.2頭孢他啶與乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染的指征抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征有：(l)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。(3)需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些

9、侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。(4)毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效2。首先，該患者的情況不符合以上任何一條，所以無(wú)需聯(lián)合用藥。經(jīng)頭孢他啶治療2天后患者仍間斷發(fā)熱，這說(shuō)明初始抗感染治療臨床療效不理想，其原因可能是：第一，頭孢他啶對(duì)該患者最可能的病原菌肺炎鏈球菌針對(duì)性不強(qiáng)；第二，頭孢他啶劑量不足，對(duì)于多數(shù)感染，頭孢他啶的常規(guī)劑量為一次2g，ql2h。而該患者給藥劑量為1.5g,ql2h；第三，該患者有基礎(chǔ)疾病糖尿病。其次，左氧氟沙星屬于呼吸喹諾酮類，在肺組織中濃度較高，對(duì)該患者最

10、可能的病原菌肺炎鏈球菌有較好的抗菌活性，同時(shí)左氧氟沙星還覆蓋了該患者其他可能常見(jiàn)的病原菌(如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體)。再者，雖然聯(lián)用左氧氟沙星抗感染治療后臨床療效明顯，不過(guò)第三代頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類一般用于較嚴(yán)重的肺炎患者，且頭孢他啶和左氧氟沙星主要都是從腎臟代謝，聯(lián)用可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)?？傊?，在初始治療失敗時(shí)聯(lián)用左氧氟沙星抗感染欠合理，建議停用頭孢他啶，更換為左氧氟沙星。3小結(jié)CAP是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，臨床癥狀輕重不一，輕者可以在門(mén)診治療；重者需要住院治療，其中占總數(shù)1%2%的患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療?？咕幬锏闹委煈?yīng)盡早開(kāi)始，

11、以提高療效、降低病死率、縮短住院時(shí)間。初始經(jīng)驗(yàn)性選藥時(shí)要根據(jù)可能致病菌、感染嚴(yán)重程度、藥物抗菌譜、醫(yī)院耐藥情況及患者的情況等綜合考慮，選擇最適宜的抗菌藥物，并不是選擇抗菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物，過(guò)度頻繁的使用強(qiáng)效抗菌藥物，將會(huì)增強(qiáng)耐藥率、增加治療難度、增添患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該患者初始抗菌藥物藥物選擇不是最佳，聯(lián)用左氧氟沙星氯化鈉抗感染欠合理。通過(guò)本次病例分析，藥師在初始抗菌藥物選擇及是否需要聯(lián)合用藥方面發(fā)揮了自身的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也認(rèn)識(shí)到作為藥師，應(yīng)對(duì)臨床常見(jiàn)感染疾病的病原菌、治療原則、停藥指征、常用抗菌藥物的用法用量等有較好掌握，在抗菌藥物的臨床應(yīng)用上，需要充分考慮藥物選擇的適應(yīng)性、合理性及規(guī)范性。藥師要積極參與臨床治療實(shí)踐，為臨床合理用藥當(dāng)好參謀；同時(shí)要監(jiān)測(cè)