氣管插管及困難氣道培訓(xùn)講學(xué)

1、氣管插管及困難氣道正確的插管體位正確的插管體位 在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。氣管導(dǎo)管的深度氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。建立氣道的方法：建立氣道的方法： 穩(wěn)定性氣道穩(wěn)定性氣道: 1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管； 3、氣管切開。 過度性氣道過度性氣道: 托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。術(shù)術(shù) 前前 估估 計(jì)計(jì) 所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計(jì)。 臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級

2、：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動(dòng)寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：改良的改良的Mallampati分級分級甲頦距離甲頦距離 (Thyromental distance) 頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。 該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。 正常值在6.5 cm以上。下顎前伸的能力下顎前伸的能力 下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。 如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。 如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)的伸展 讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)； 然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)

3、的伸展運(yùn)動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。Cormack &Lehane的喉鏡分級的喉鏡分級緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備 喉鏡和多種鏡片 各種氣管內(nèi)導(dǎo)管 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針） 口咽或鼻咽通氣道 環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置） 可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手 喉罩病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧 在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。通氣和氧合通氣和氧合 通氣和氧合是目的 氣管插管是達(dá)到目的的手段 通氣比插管更重要通氣比插管更重要?dú)夤懿骞苄枰臈l件氣管插管需要的條件 給氧和通氣的設(shè)備或裝置給氧和

4、通氣的設(shè)備或裝置 簡易的，流動(dòng)的呼吸皮囊和面罩 完備的，固定的麻醉機(jī)和高壓氧源 監(jiān)測通氣和氧合的方法和設(shè)備監(jiān)測通氣和氧合的方法和設(shè)備 氣管插管的方法和設(shè)備氣管插管的方法和設(shè)備監(jiān)監(jiān) 測測 呼吸：頻率、幅度、方式 口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤 血壓、脈搏 氧飽和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2麻醉誘導(dǎo)與氣管插管麻醉誘導(dǎo)與氣管插管 咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng) 易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。 病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。 強(qiáng)行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。麻醉誘導(dǎo)的方法麻醉誘導(dǎo)的方法 表面麻

5、醉及清醒插管： 充分的解釋、得到病人的合作。 適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 口、咽、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上） 快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。 慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn) 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管較困難。 快速誘導(dǎo) 神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。 有發(fā)生誤吸的可能。 病人無痛苦，插管較容易。 慢速誘導(dǎo) 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。誘導(dǎo)方法的選擇 正常的氣道 全麻誘導(dǎo) 有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)和清醒插管，選擇短效的全麻藥和肌松藥 困難氣管插管 表面麻醉

6、和清醒插管困難氣道的定義困難氣道的定義困難氣道困難氣道：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時(shí)遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。困難氣道的分類困難氣道的分類 通氣困難通氣困難 插管困難插管困難 急癥氣道急癥氣道 非急癥氣道非急癥氣道 確定的或預(yù)料的困難氣道確定的或預(yù)料的困難氣道 未能預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道表表 1. 各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系困難

7、氣道分類困難氣道分類非急癥氣道非急癥氣道急癥氣道急癥氣道多是多是術(shù)前檢查術(shù)前檢查已預(yù)料的已預(yù)料的未預(yù)料的未預(yù)料的可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致是是是是困難類型困難類型插管困難插管困難通氣困難通氣困難無無是是多是多是誘導(dǎo)方式誘導(dǎo)方式清醒插管清醒插管全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致處理困難氣道的方法處理困難氣道的方法ASA推薦： 樹膠彈性導(dǎo)管探針（gum elastic bougie ,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法 喉罩的應(yīng)用 纖維光鏡引導(dǎo)插管 逆行插管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑） 正常正常 前位喉前位喉GEB 或或 管芯管芯 樹膠彈性導(dǎo)管探針（gum elast

8、ic bougie GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法McCoy 喉鏡喉鏡 McCoy 喉鏡喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。喉罩的應(yīng)用喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管纖維光鏡引導(dǎo)插管 對張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。逆逆 行行 插插 管管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）插入食道插入食道 插入氣道插入氣道環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管噴射經(jīng)氣管噴射通氣通氣ASA困難氣道處理規(guī)則困難氣道處理規(guī)則 ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖1、

9、估計(jì)基本氣道問題的可能性和臨床影響：A. 困難插管B. 困難通氣C. 病人不接受插管或不合作2、從相對的優(yōu)點(diǎn)和可行性選擇基本處理方法：A. 首先采用非手術(shù)技術(shù)插管或首先采用手術(shù)技術(shù)插管B. 清醒插管或全麻誘導(dǎo)后試插管C. 保護(hù)自主呼吸或取消自主呼吸3、制定出首選的和替代的策略：A 清醒插管非手術(shù)方法插管 手術(shù)介入確保氣道 成功 * 失敗 取消 考慮其他選擇 手術(shù)切開氣道的可行性（a）B 全麻誘導(dǎo)后試插管首次試插成功 首次試插未能成功在此條件下重復(fù)考慮以下可采取的措施:1、 恢復(fù)到自主通氣2、 喚醒病人3、 喊人來幫助 非急癥途徑 急癥途徑病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功面罩通氣正

10、常 面罩通氣不正常選擇其他插管方法（b） 喊人來幫助 面罩通氣失靈成功 * 多次嘗試后失敗 再試插管一次 急診非手術(shù)氣道通氣（d）手術(shù)建立氣道 * 喚醒病人（c） 成功 * 失敗 失敗 成功 在面罩麻醉下手術(shù)最后確定的急診手術(shù)建立氣道 * 氣道（e） * 通過監(jiān)測 ETCO2確定插管是否成功。（a）在面罩麻醉下手術(shù)；在局部浸潤麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯下手術(shù)；或全麻誘導(dǎo)后試插管。（b）使用不同的喉鏡片；清醒插管；經(jīng)口或經(jīng)鼻盲探插管；纖維光學(xué)插管；管芯插管；光棒導(dǎo)引；逆行插管以及手術(shù)建立氣道。（c）詳見清醒插管。（d）經(jīng)氣管噴射通氣；喉罩通氣；或食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣。（e）恢復(fù)至清醒狀態(tài)下的自主通氣；氣

11、管切開；或氣管內(nèi)插管。小小 結(jié)結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。小小 結(jié)結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：“病人病人只會(huì)死于通氣和氧合失敗，而不會(huì)死于插管只會(huì)死于通氣和氧合失敗，而不會(huì)死于插管失敗失敗”。小小 結(jié)結(jié)5、麻醉醫(yī)師的三