心內(nèi)科常見病例分析報(bào)告

1、病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與"腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重,尿蛋白+。體格檢查：T:36&C,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率：82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2+，24小時(shí)尿蛋白

2、定量1.65g，紅細(xì)胞13/HP,血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6x1012/L,WBC8.1x109/L,N0.69,L0.29,E0.02，血BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1有原發(fā)性高血壓病史,病程5年，程度150/100mmHg;2. 有持續(xù)性蛋白尿；3. 有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變;4. 腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致;5. 除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1. 眼底檢查。2. 有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先,高血

3、壓在后,尿蛋白較多（+），腦血管意外少見，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施1. 有效控制系統(tǒng)性高血壓 去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。 合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素口（AH）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130/80-85mmHg）。2. 抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展 ACEI:可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ARB:作用類似A

4、CEI,常用藥物:氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1C,P72次/分,R20次/分,Bp

5、160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音,心界兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞皿/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7x109/L,尿蛋白(+),比重1.016,鏡檢(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.診斷1高血壓性心臟病心房纖顫,心功能IV級(jí)2高血壓病皿期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組

6、)3. 肺部感染診斷依據(jù)1. 高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率脈率。2高血壓病皿期(2級(jí),極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)。3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1. 心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. X線胸片,必要時(shí)胸部CT。3腹部B超。4. 血A/G,血K+,Na+,Cl-。鑒別診斷1. 冠心病2. 擴(kuò)張性心肌病3. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1. 病因治療：合理應(yīng)用

7、降血壓藥。2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3. 對(duì)癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5°C,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情況好,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，

8、心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級(jí)2高血壓病皿期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)1冠心病:典型心絞痛發(fā)作,既往無(wú)心絞痛史,在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2. 高血壓病皿期（3級(jí),極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí),高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。2病情穩(wěn)定后,病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4眼底檢查,超聲

9、心動(dòng)圖,必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1急性心肌梗死2反流性食管炎3心肌炎、心包炎4夾層動(dòng)脈瘤治療原則1休息，低鹽低脂飲食,心電監(jiān)護(hù)。2藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。3疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療,必要時(shí)PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37T,P100次/分,R24

10、次/分,Bp150/90mmHg,半臥位,無(wú)皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分,律齊,心尖部口/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音,腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L,WBC9.6x109/L,分類:中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,plt250x109/L,尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）診斷1. 冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2高血壓病皿期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3. 2型糖尿病診斷依據(jù)1. 老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效。2. 有急性左心衰表現(xiàn)：

11、憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。3. 高血壓病皿期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1. 心電圖、心肌酶譜。2. 床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。3. 血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥ｈb別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動(dòng)脈瘤治療原則1. 心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3. 溶栓和抗凝治療。4. 糖尿病治療可加用胰島素。5. 高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死

12、感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8°C,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100、次/分,有期前收縮5-6、次/分,心尖部有S4,肺清無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能KillipI級(jí)診斷依據(jù)1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩

13、解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3查體心叩不大,有期前收縮,心尖部有S4。進(jìn)一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。2. 化驗(yàn)心肌酶譜。3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查,找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診斷1. 夾層動(dòng)脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎治療原則1. 絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治

14、療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少,顏面及雙下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg床經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、

15、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T371C,P92次/分,R20次/分,BP160/96mmHg。神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞皿/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)HbI29g/L,WBC6.7x109/L,尿蛋白(士)，比重1.016,鏡檢(-),BUN7.0mmoI/L,Cr113umoI/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umoI/L。診斷1高血壓性心臟病:心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2. 高血壓病2級(jí)(極高危險(xiǎn)組)3. 肺部感染診斷依據(jù)1. 高血壓性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；心功