擇期手術(shù)病人麻醉前評(píng)價(jià)指引

1、擇期手術(shù)病人麻醉前評(píng)估指南一、擇期手術(shù)病人以下情況應(yīng)暫緩手術(shù)：1、穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（730d內(nèi)發(fā)生的心肌梗死）。2、不穩(wěn)定的或嚴(yán)重的心絞痛。3、充血性心力衰竭失代償期。4、嚴(yán)重心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室比例呈3:1及3:1以上者）、3度房室傳導(dǎo)阻滯、潛在心臟疾病伴有癥狀的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常。5、嚴(yán)重瓣膜疾病，特別是狹窄性瓣膜疾病，需要對(duì)心功能做進(jìn)一步評(píng)估。6、凡患急性腦血管病（急性缺血性腦血管病、短暫腦缺血發(fā)作、腦梗塞、原發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）者，應(yīng)正規(guī)治療3-4周后手術(shù)。7、凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移（0.2mV）

2、、左室射血分?jǐn)?shù)低下者（0.4）,應(yīng)暫緩手術(shù)。8、年齡60歲,Hb7g/dl（慢性消化道疾病除外）或血漿白蛋白25g/L或血K3.0mmol/L（推薦血K應(yīng)3.5mmol/L）,暫緩手術(shù)，支持治療。9、無臨床癥狀的ALT增高者（膽道梗阻引起除外）應(yīng)查明原因或請(qǐng)傳內(nèi)科會(huì)診。10、上呼吸道感染，肺部有羅音或哮喘音者控制后方能手術(shù)。11、如擬硬膜外神經(jīng)阻滯，需停服阿斯匹林或銀杏類藥物一周以上。12、甲亢病人和較重的嗜咯細(xì)胞瘤病人，術(shù)前需經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。13、體溫增高（癌性發(fā)燒或急需手術(shù)解除的化膿性疾病引起的除外）者，需查明原因，控制體溫后手術(shù)。14、術(shù)前血壓控制在160/90mmHg以下，最好控制在1

3、40/90mmHg以下，如舒張壓在110mmHg以上，應(yīng)暫緩手術(shù)。15、糖尿病人一般空腹血糖控制在10mmol/L以下，如尿酮體陽性應(yīng)分析原因或暫緩手術(shù)；擬行中重度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前3天停用長(zhǎng)效黃月尿類藥物，改用正規(guī)胰島素治療。16、當(dāng)心臟病病人需要擇期行非心臟手術(shù)時(shí)必須考慮以下5方面：急癥或擇期手術(shù)；心臟危險(xiǎn)因素；內(nèi)科治療或CABG史，需進(jìn)一步檢查或治療；體能情況（METs）及全身情況；手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小、時(shí)間長(zhǎng)短及出血多少）。：(1)高齡，心電圖異常(左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、STT異常)，非竇性節(jié)律(如房顫)，心功能差(按NYHA分級(jí))，腦血管意外史。這些病人如同時(shí)合并全身情況差者需經(jīng)

4、討論或暫緩手術(shù)。(2)年齡>70歲，擬行中、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人需作24hDCG和UCG.。(3)中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評(píng)定：>4METs的全身情況較差的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如24hDCG、ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或UCG激發(fā)實(shí)驗(yàn)，陰性者可施行手術(shù)，陽性者行冠狀動(dòng)脈造影和進(jìn)一步內(nèi)科治療。>4METs全身情況較好的病人，中度風(fēng)險(xiǎn)和低度風(fēng)險(xiǎn)病人可施行手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)進(jìn)一步檢查、評(píng)估和治療。(4)全身情況較好或低度風(fēng)險(xiǎn)病人(年齡<70歲、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓)：<4METs：對(duì)高

5、度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人需進(jìn)一步檢查，沒有心肌缺血者可施行手術(shù)。反之，則應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影或內(nèi)科治療。>4METs:可以施行手術(shù)。(5)如ECG或24hDCG顯示：ST段升高或降低1mm(即1mV);在無Q波的導(dǎo)聯(lián)，ST段升高>1.5mm；T波低平或倒置。應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。(6)在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術(shù)。否則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，冠狀動(dòng)脈造影及應(yīng)激試驗(yàn)證明無心肌缺血可施行手術(shù)，否則需行冠脈造影及內(nèi)科治療。PTCA者，擇期手術(shù)應(yīng)在6周后進(jìn)行。(7)心衰病人術(shù)前應(yīng)給予正性肌力藥及利尿藥，重癥可并用血管擴(kuò)張藥治療，控制心絞痛與心率、緩解心衰。如手術(shù)并不

6、急迫，待病情改善、心功能<W級(jí)或心衰控制后兩周再予手術(shù)。(8)對(duì)于先心病人：凡有頻發(fā)肺內(nèi)感染、嚴(yán)重紫甜、暈厥或腦栓塞史、心臟擴(kuò)大(心/胸>0.6)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、流出道阻塞、LVEF<0.4、伴器官功能障礙以及心臟復(fù)雜畸形者均為重癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。應(yīng)作相應(yīng)的治療。(9)頻發(fā)室性早搏、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50/min),應(yīng)查明原因，未經(jīng)處理不宜手術(shù)。高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合證(SSS)致心率過緩者，應(yīng)予臨時(shí)起搏。(10)曾有暈厥史，同時(shí)有高血壓、冠心病的緩慢型心律失常；年齡大于70歲，

7、有冠心病伴慢性心律失常；竇性心動(dòng)過緩，RR間期長(zhǎng)達(dá)3s以上或基本節(jié)律小于50次/min,三度房室傳導(dǎo)阻滯，間歇性發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯；II度房室傳導(dǎo)阻滯有臨床癥狀和有癥狀的雙束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中有頻發(fā)（11）經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險(xiǎn)一效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮次數(shù)明顯減少。（12）伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜（

8、多形、成對(duì)、成串）室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考動(dòng)態(tài)心電圖和心律變異進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。越是高危的患者越要加強(qiáng)治療。（13）室性早搏控制在5次/min以下（普通心電圖）。19.肺功能檢查示重度通氣功能障礙，應(yīng)進(jìn)一步做血?dú)夥治龊推翚庠囼?yàn)。動(dòng)脈血?dú)釶aO2<8kPa（60mmHg）或PaCO2>6.7kPa（50mmHg）,術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持；屏氣試驗(yàn)：時(shí)間小于20秒，提示病人心肺貯備功能差。一般大手術(shù)，術(shù)前FVC<預(yù)計(jì)值50%,FEV1<1L或FEV1/FVC<50%,MVV<50L/min或預(yù)

9、計(jì)值的50%,RV/TLC>50%為高危者，術(shù)后可能需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸支持。附：1、按心臟危險(xiǎn)性大小將手術(shù)分為三類：（1）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性大于5%）:急癥大手術(shù)，尤其是高齡患者；主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；大量液體轉(zhuǎn)移或（和）失血較多的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等；（2）中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性小于5%）:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，頭面部手術(shù)，腹腔或胸腔內(nèi)手術(shù)，矯形手術(shù)，前列腺手術(shù)等；（3）低度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性小于1%）:內(nèi)鏡手術(shù)，淺表手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)等。2、全身情況差包括：PaO2<8kPa（60mmHg）或PaCO2>6.7kPa（50mmHg）,或血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,或BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,或慢性肝病或ALT升高。3、體能狀態(tài)：以代謝當(dāng)量（METs,mitabolicequivalents）評(píng)估病人體力活動(dòng)能力表1不同活動(dòng)能量消耗估計(jì)1MET簡(jiǎn)單的生活自理，室內(nèi)行走，平地上以3.2-4.8千米/小時(shí)行走一兩個(gè)街區(qū)4METs以能做掃垃圾等輕度家務(wù)，能步行上一層樓或爬小山坡，平地上以4-6.4千米/小時(shí)行走，跑一小段路，能做重體力活，如榛洗地板，抬挪較重家具，參加運(yùn)動(dòng)量適中的娛樂活動(dòng)，如；高爾夫,滾木球，跳舞，雙人網(wǎng)球，扔足球或棒球1