術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范方案和程序

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對病人的術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫住作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問題，我院根據(jù)上級衛(wèi)生部門及我院的實際情況制定本規(guī)范。對鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用采取規(guī)范化管理，對護士參與手術(shù)后的疼痛管理提出了新的要求，即實施以護士為主體、麻醉師為督導(dǎo)的人性化管理。一、建立健全病區(qū)使用管理制度：指定病區(qū)1名主管護師負(fù)責(zé)建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵管理檔案；建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵使用登記本。制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用登記表；表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號；麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑，藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都

2、建立登記表，登記表的內(nèi)容項目要認(rèn)真填寫完善，以備記錄使用。二、建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后護士首先與麻醉師嚴(yán)格交接班，了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時間、PCA泵開放情況，護士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項：嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護士聯(lián)系；起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位；嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕，評估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛弓II度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。護士嚴(yán)格按流程操作。三、加強護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)：科內(nèi)護士學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛的

3、控制理論；麻醉師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對措施；對護士進行疼痛管理理論知識的培訓(xùn)，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點、新方法等。四、加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及：協(xié)調(diào)麻醉科工作取得醫(yī)生的支持與共同參與，宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復(fù)的有利因素，爭取臨床醫(yī)生的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓(xùn)，以便在臨床護理工作中加強觀察，及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題，全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。五、做好宣教工作：術(shù)前護士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)，應(yīng)選擇多個時間點對病人進行宣教強化。術(shù)前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問題，如鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果等，并帶其訪視正在使

4、用PCA泵的病人，術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項。重視對病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，對病人及其家屬術(shù)前一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應(yīng)要事先對病人及家屬說明，解除病人及家屬的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因，做好解釋工作并妥善處理，給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。PCA泵的使用觀察及PCA泵發(fā)生故障時能及時發(fā)出報警信號，護士應(yīng)當(dāng)及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯誤、每小時用藥超過預(yù)設(shè)六、建立資料匯總分析：建立

5、交接班制度，定時對登記資料進行匯總和總結(jié)，分析病人的疼痛感受，對出現(xiàn)的問題及時改進，使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。七、保障各項管理制度的落實：嚴(yán)格查對制度。強化護理人員責(zé)任感，護理操作中嚴(yán)格上查八對”。嚴(yán)格交接班制度。加強鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術(shù)畢回病房，責(zé)任護士要與麻醉師當(dāng)面交接，并進行班班床旁交接，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量，輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固，有無脫落，導(dǎo)管有無扭曲或移動而損傷皮膚。嚴(yán)密監(jiān)測病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細(xì)向病人說明方法、操

6、作原理和注意事項，取得病人的配合。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序。麻醉風(fēng)險評估指標(biāo)及麻醉前準(zhǔn)備,一節(jié)秣醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級I級：正常健康。醉風(fēng)險評估指標(biāo)n級：有輕度系統(tǒng)疾病。ID級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿赐耆珕适Чぷ髂芰?。IV級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注急”或（E）。I.n級病人的一般性麻醉耐受力良好，出級病人麻醉有一定危險性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IV級

7、病人的危險性較大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備一"、高血壓病1 .高血壓病人的麻醉風(fēng)險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。2 .高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更大。3 .術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進行手術(shù)麻醉。4 .急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病1 .心功能12級病

8、人對麻醉耐受性較好，心功能34級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款潱氖衣蕬?yīng)控制在100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min,除外多源性室性早搏或RonT,應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。2 .心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。3 .對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術(shù)麻醉。4 .特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險性。5 .按Goldman心血

9、管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評估(見表1)表1心臟危險性指數(shù)(Cardiacriskindex,CRI)評估評估項目指數(shù)1病史年齡>70歲5最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死102、體檢有主動脈瓣狹窄3有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113、EKG有非竇性心律失常7室性早搏>5次/min74、血氣分析與生化檢查Pao2<60mmHg(8.0KPa)或3Paco2>50mmHg(6.6KPa)血鉀<3.0mmol/L或HCO3-<20mmol/LBUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/LALT異常，有慢性肝病5、手術(shù)種類腹

10、腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3急癥手術(shù)4CRI指數(shù)點越多，其心臟危險性越大。三、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級：能按需行走，但易疲勞。2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級；靜息時出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)1.3、4級呼吸困難。2 .肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計值60%,第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3 .血氣分析：Pao2低于65mmHg,Paco2高于45mmHg。麻醉前準(zhǔn)備1 .急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后12周安排。

11、2 .術(shù)前12周禁煙。3 .肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4 .術(shù)前35天用抗生素。5 .麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。6 .哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激素治療。7 .高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機械通氣。四、內(nèi)分泌疾病甲狀腺疾病1 .甲狀腺功能亢進病人術(shù)前應(yīng)治療控制。心率應(yīng)小于90次/min。血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常。蛋白結(jié)合碘4小時小于25%,24小時小于60%。甲亢癥狀基本控制。2 .甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無

12、可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。糖尿病1 .要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2 .術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3 .急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。嗜銘細(xì)胞瘤術(shù)前用a-受體阻滯劑及伊受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。五、腎臟疾病腎功能損害估計

13、（見表2）表2腎功能損害程度測定項目損傷程度正常值輕度中度重度肌酎（umol/L）17635370753140尿素氮（mmol/L）7.514.314.3252535.72.57.5術(shù)前準(zhǔn)備1 .糾正水和電解質(zhì)平衡。2 .糾正貧血，必要時行透析治療。3 .控制感染。4 .避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。5 .避免使用縮血管藥物，以避免導(dǎo)致腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾病肝功能損害評估（見表3）表3肝功能損害程度測定項目損傷程度正常值輕度中度重度血清膽紅素（umol/L）181827>2704血清白蛋白（gl/L）>3.53.03.5<3.03.55.5腹水無易控制不易控制無凝血酶原時間（S）延長14延長46延長46以上營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差，消瘦黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)或麻醉風(fēng)險增加，術(shù)后死亡率也升高麻醉前準(zhǔn)備1 .術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。2 .糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)<50M09/L,凝血酶原時間延長，應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。3 .給予大量維生素C,B和K。4 .控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。七、血液病麻醉前準(zhǔn)備：1 .糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。2 .血小板要求在60X109/L以上低于60X109/L慎用硬膜外阻滯。3 .其他