宮頸疾病規(guī)范化治療流程

1、HPV 1.小環(huán)狀雙鏈小環(huán)狀雙鏈DNA 病毒病毒2.直徑直徑50-55nm 3.癌基因癌基因E6E7HPV16nL1: 主要主要衣殼蛋白衣殼蛋白，是疫苗，是疫苗的主要成的主要成分分 L2: 次要衣殼次要衣殼蛋白，是市售蛋白，是市售抗體的主要識(shí)抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)別位點(diǎn)E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和和E7，維持，維持凋亡和細(xì)胞周期凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞時(shí)會(huì)破壞E2基基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活活HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因n

2、 E6 通過抑制通過抑制 p53而阻斷凋亡而阻斷凋亡n E7 通過抑制通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控使細(xì)胞周期失控XHPV 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110 余種余種HPV ,大約大約35 種型別涉及種型別涉及生殖道感染，生殖道感染，約約2020種與腫瘤有關(guān)種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別。根據(jù)不同型別HPV 與癌發(fā)與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型2 種。種。 危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性型別型別引起疾病引起疾病高危型高危型高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,6

3、8 ,73 ,82 等等 高度子宮頸上高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌和宮頸癌低危型低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等等 生殖道尤其是生殖道尤其是陰道下部及肛陰道下部及肛周皮膚的濕疣周皮膚的濕疣類病變和低度類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變瘤樣變(CIN ) HPV感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。液免疫和細(xì)胞免疫。 針對(duì)衣殼蛋白針對(duì)衣殼蛋白L的的IgG和和IgA中和抗體在中和抗體在病毒感染的早期較為重要，病毒感染的早期較為重要， 針對(duì)早期

4、蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)最終清針對(duì)早期蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)最終清除病毒可能更為重要。除病毒可能更為重要。HPV 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)23 890(篩查人數(shù)篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)(-)HPV(-)21 409細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)(+)HPV(-)488細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)(-)HPV(+)370細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)(+)HPV(+)523陰道鏡檢查陰道鏡檢查533無病例無病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)3例例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)59例例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)114例例HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（1）-篩查篩查北大醫(yī)院北大醫(yī)院10001000例，例，HPVHPV陽性率陽性率75.3%75.3%HR-HPV71.3%; LR-HPV10.6%;

5、M-HPV6.8%HR-HPV71.3%; LR-HPV10.6%; M-HPV6.8%宮頸炎組：宮頸炎組：63.6%63.6%（354/557354/557）CIN 81.6%CIN 81.6%（124/152124/152）CIN 95.1%CIN 95.1%（136/143136/143）CIN 93.2%CIN 93.2%（125/134125/134）宮頸癌宮頸癌 100% 100% （14/14 14/14 國家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目國家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目 HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（1）-篩查篩查1.1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將HPVHPV的檢測列為宮的檢測

6、列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。2.2.美國癌癥協(xié)會(huì)也將美國癌癥協(xié)會(huì)也將HPVHPV檢測與檢測與TCTTCT檢查相結(jié)合檢查相結(jié)合用于用于3030歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每，每3 3年復(fù)查年復(fù)查1 1次；若次；若HPVHPV陽性，每陽性，每1 1年復(fù)查年復(fù)查1 1次次。3. 3. 南非檢測南非檢測HPVDNAHPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)HPVHPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。 HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（1）-篩查篩查HPV分

7、型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（2）-陰道鏡適應(yīng)征陰道鏡適應(yīng)征 30 30婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，惡性細(xì)胞，HPV16HPV16，1818建議陰道鏡。建議陰道鏡。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORGPlummer et alPlummer et al1005810058例宮頸癌，例宮頸癌，85508550宮頸鱗癌，宮頸鱗癌， 15081508宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌宮頸腺癌和宮頸腺鱗

8、癌HPV16HPV16感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義宮頸鱗癌：宮頸鱗癌：HPV16HPV16占占46-63%46-63%； HPV18HPV18占占10-14%10-14%宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌：宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌：HPV18HPV18占占37-41%37-41%； HPV16HPV16占占26-36%26-36%。 HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（2）-陰道鏡適應(yīng)征陰道鏡適應(yīng)征HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（2）-陰道鏡適應(yīng)征陰道鏡適應(yīng)征HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（3）-ASCUS分層分層ASC病例的管理病例的管理(2006ASCCP) 2006 co

9、nsensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORGShlay J et al.Shlay J et al. 195 195例細(xì)胞涂片為例細(xì)胞涂片為ASCUSASCUS后平均后平均6464（1212430430）天天 行陰道鏡檢查和行陰道鏡檢查和HPVHPV檢測，檢測， 陰道鏡異常再陰道鏡異常再行活檢結(jié)果行活檢結(jié)果: :高危高危HPVHPV總陽性率總陽性率 31.3% 31.3% CIN I 36.4% CIN I 36.4% CIN II-II

10、I 93.3% CIN II-III 93.3% Obstet Gynecol,2000;96:410HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（3）-ASCUS分層分層HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（3）-ASCUS分層分層 316 316例例ASCUSASCUS患者中患者中, CIN, CIN級(jí)以上的級(jí)以上的陽性檢出率為陽性檢出率為18.99%18.99%（6060316316）, , 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUSASCUS中中,HR-HPV,HR-HPV陽陽性率為性率為68.99%68.99%（218218316316），），ASCUS ASCUS 組中組中HR-HPVHR-HPV

11、陽性患者陽性患者CINCIN級(jí)以上級(jí)以上宮頸病變的檢出率高于宮頸病變的檢出率高于HPVHPV陰性者，差異陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001P0.001）Houfflin De bange V et alHoufflin De bange V et al LEEP LEEP治療治療205205例例CIN2CIN2或或3 3的患者的患者 術(shù)前：術(shù)前：HPVHPV陽性陽性 94.1%94.1% 術(shù)后：術(shù)后：HPVHPV陽性陽性 34.6%34.6% 提示：治療后提示：治療后HPVHPV仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3)

12、:287-92HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（4）-殘留的預(yù)測殘留的預(yù)測LEEPLEEP治療治療500500例例CIN2CIN2或或3 3的患者的患者 術(shù)前：術(shù)前：HPVHPV陽性陽性 94.0%94.0% 術(shù)后：隨訪術(shù)后：隨訪3 3月月HPVHPV陽性陽性 16.6%16.6% 提示：治療后提示：治療后HPVHPV仍為陽性，監(jiān)測力度要仍為陽性，監(jiān)測力度要 加大，隨訪時(shí)間加大，隨訪時(shí)間6 6月，月，1212月。月。 HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（4）-殘留的預(yù)測殘留的預(yù)測北京市正常人群：北京市正常人群：23.9%23.9%HR-HPVHR-HPV：19.5%19.5%，LR-HPVLR-

13、HPV：4.4%4.4%，Mixed-Mixed-HPVHPV：2.0%2.0%分布前分布前1010位的亞型：位的亞型：1616、5858、5252、6868、CP8304CP8304、3131、3333、5959、18and 1118and 11。 國家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目國家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目HPV分型檢測應(yīng)用（分型檢測應(yīng)用（5）-指導(dǎo)疫苗的使用指導(dǎo)疫苗的使用細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)反應(yīng)性改變炎癥放療IUD表皮細(xì)胞萎縮子宮切除后的 腺細(xì)胞陰道鏡陰道鏡組織病理組織病理病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病例病例-HPV DNA 分型和細(xì)胞學(xué)診斷分型和細(xì)胞學(xué)診斷HPV 18HPV 18病例病例-陰道鏡診斷陰

14、道鏡診斷病例病例-陰道鏡診斷陰道鏡診斷病例病例-病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病例病例-HPV DNA 分型和細(xì)胞學(xué)診斷分型和細(xì)胞學(xué)診斷HPV 16HPV 16病例病例-陰道鏡診斷陰道鏡診斷病例病例-陰道鏡診斷陰道鏡診斷病例病例-病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷 HPV HPV（- -）病例病例-HPV DNA 分型和細(xì)胞學(xué)診斷分型和細(xì)胞學(xué)診斷病例病例-陰道鏡診斷陰道鏡診斷病例病例-陰道鏡診斷陰道鏡診斷下生殖道下生殖道HPV感染的干預(yù)治療感染的干預(yù)治療 HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最只局限于最初的感染的部位，初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一

15、道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特感染的第一道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞。細(xì)胞。增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對(duì)增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對(duì)HPV的清除的清除 用避孕套控制用避孕套控制HPVHPV在性伴間傳播是有效和必要的在性伴間傳播是有效和必要的 初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理1.細(xì)胞學(xué)（細(xì)胞學(xué)（-），高危型），高危型HPV（-）:觀察，定期隨訪。觀察，定期隨訪。治療：有接觸性出血、分泌過多影響生活治療：有接觸性出血、分泌過多影響生活質(zhì)量的慢性宮頸炎患者，表現(xiàn)為宮頸糜爛質(zhì)量的慢性宮頸炎患者，表現(xiàn)為宮頸

16、糜爛、宮頸黏膜增生可以行藥物、或、宮頸黏膜增生可以行藥物、或/和物理治和物理治療。療。2.細(xì)胞學(xué)（細(xì)胞學(xué)（-），高危型），高危型HPV16、18、33、31建議陰道鏡，如建議陰道鏡，如CIN者按照者按照CIN做相應(yīng)處理做相應(yīng)處理如無如無CIN者觀察，可以藥物治療。以提高宮頸者觀察，可以藥物治療。以提高宮頸局部免疫功能為主。局部免疫功能為主。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理3.細(xì)胞學(xué)（細(xì)胞學(xué)（-），其他高危型），其他高危型HPV（+）:觀察，定期隨訪。觀察，定期隨訪。治療：以提高宮頸局部免疫功能為主。治療：以提高宮頸局部免疫功能為主。例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)例如：干擾素類的藥物尤靖

17、安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理病理結(jié)果：挖空改變和濕疣病理結(jié)果：挖空改變和濕疣物理治療：激光、微波、冷凍物理治療：激光、微波、冷凍再加藥物治療：例如：干擾素類的藥物尤再加藥物治療：例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理隨隨 訪訪陰道鏡檢查陰道鏡檢查常常 規(guī)規(guī) 細(xì)細(xì) 胞胞 學(xué)學(xué) 篩篩 查查2次次 （）（）ASCUSHPV(+)重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 6 61212個(gè)月個(gè)月高危型高危型HPV DNA檢測檢測 1

18、212個(gè)月個(gè)月HPV()細(xì)胞學(xué)結(jié)果為細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS、ASCH、LSIL，活檢為活檢為CIN 1CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南13-20歲：一年體檢一次，隨訪歲：一年體檢一次，隨訪2年。年。 如果細(xì)胞學(xué)如果細(xì)胞學(xué)ASC-US，建議陰道鏡，建議陰道鏡 如果

19、細(xì)胞學(xué)如果細(xì)胞學(xué)HSIL，建議陰道鏡活檢，建議陰道鏡活檢 不主張檢測不主張檢測HPV。妊娠期：隨訪而不治療妊娠期：隨訪而不治療CIN 1 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷CIN 2，3 消融、切除治療（特殊情況除外）消融、切除治療（特殊情況除外）陰道鏡檢查不滿意：組織學(xué)診斷陰道鏡檢查不滿意：組織學(xué)診斷CIN 2，3 不能行消融治療，推薦診斷性錐切不能行消融治療，推薦診斷性錐切CIN 2，3：不能僅連續(xù)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪：不能僅連續(xù)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪（特殊情況除外）（特殊情況除外）子宮切除：不能作為最初的治療子

20、宮切除：不能作為最初的治療復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性CIN 2，3：推薦診斷性錐切：推薦診斷性錐切CIN2、3 處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南CIN 2、3處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南切除標(biāo)本切除標(biāo)本頸管活檢頸管活檢 4-6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)個(gè)月的細(xì)胞學(xué) 處理處理 重復(fù)性診斷性切除重復(fù)性診斷性切除 不能進(jìn)行診斷性切除，可以考慮全子不能進(jìn)行診斷性切除，可以考慮全子宮切除宮切除CIN 2、3處理流程處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南幾種例外情況幾種例外情況 13-20 歲少女歲少女CIN2 （滿意的陰道鏡），（滿意的陰道鏡），兩年內(nèi)

21、可行兩年內(nèi)可行6個(gè)個(gè) 月的細(xì)胞學(xué)月的細(xì)胞學(xué)+陰道鏡隨訪。陰道鏡隨訪。觀察過程中，病變持續(xù)或加重，陰道鏡活檢。觀察過程中，病變持續(xù)或加重，陰道鏡活檢。持續(xù)持續(xù)2年可以診斷性切除。年可以診斷性切除。 13-20 歲少女的歲少女的CIN3或或CIN2（不滿意的（不滿意的陰道鏡）診斷性切除。陰道鏡）診斷性切除。 妊娠期的妊娠期的CIN2,3 ，3個(gè)月重復(fù)陰道鏡檢查個(gè)月重復(fù)陰道鏡檢查。僅在病情加重取活檢。產(chǎn)后。僅在病情加重取活檢。產(chǎn)后6-8 周評(píng)估處理周評(píng)估處理。全子宮切除：全子宮切除： 無生育要求無生育要求 診斷性切除為診斷性切除為AIS保守性處理：保守性處理： 切緣凈切緣凈 術(shù)中頸管活檢無術(shù)中頸管活檢無CIN或或AIS AIS 的處理流程的處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用6個(gè)月一次：個(gè)月一次： 細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué) HPV DNA 陰道鏡陰道鏡 ECC終生隨訪（除外子宮切除后）終生隨訪（除外子宮切除后）AIS 的處理流程的處理流程ASCCP 2006年年CIN處理指南處理指南HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實(shí)：致癌病毒?，F(xiàn)今的研究甚至可以證實(shí)： 預(yù)防預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌，感染就可以預(yù)防宮頸癌， 沒有沒有HPV感染就可