NSAIDS藥物在臨床麻醉中的應(yīng)用PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1NSAIDS藥物在臨床麻醉中的應(yīng)用藥物在臨床麻醉中的應(yīng)用第1頁/共34頁NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達全球每天服用此類藥物的患者達3400萬萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚除對乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物阿片類藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛+抗炎抗炎1.徐建國等，徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)，2007:132-133

2、2.孫燕等，孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:28-29第2頁/共34頁消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主臨床應(yīng)用的主要問題要問題研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶COX存在兩種異構(gòu)體存在兩種異構(gòu)體COX-1與與COX-2 1最早最早NSAIDs 水楊酸鈉首水楊酸鈉首次用于治療次用于治療1西樂葆西樂葆獲獲SFDA批準(zhǔn)在中國上批準(zhǔn)在中國上市市挑戰(zhàn)非選擇性挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損胃腸損傷的百年難題傷的百年難題 1全球第一個選擇性全球第一個選擇性COX-2抑制劑抑制劑-西樂葆西樂葆 (塞來

3、昔布塞來昔布)獲獲FDA批準(zhǔn)在批準(zhǔn)在美國上市美國上市 120世紀世紀60年代起年代起，NSAIDs陸續(xù)上陸續(xù)上市，包括布洛芬市，包括布洛芬、吲哚美辛、雙、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等、萘丁美酮等 1特耐特耐TM (帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉)：全球第一種注射用選擇性：全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑抑制劑2在中國上市，適用于手術(shù)后疼痛在中國上市，適用于手術(shù)后疼痛的短期治療的短期治療1875年年1960-1999年年1990 - 2001年年1.徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，2007：131,1562.Dirk O. Stichtenoth,et a

4、l. Drugs. 2003;63(1):33-452008年年第3頁/共34頁前列腺素前列腺素抗炎鎮(zhèn)痛抗炎鎮(zhèn)痛主要為病理性主要為病理性花生四烯酸花生四烯酸主要為生理性主要為生理性主要為病理性主要為病理性 消化道損傷消化道損傷 血小板功能抑制血小板功能抑制抗炎鎮(zhèn)痛抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸花生四烯酸COX-1主要為生理性主要為生理性 保護胃腸道粘膜保護胃腸道粘膜 調(diào)節(jié)血小板聚集調(diào)節(jié)血小板聚集徐建國等，徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué) 2007:132,154,156選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑(治療劑量治療劑量)COX-2前列腺素前列腺素非選擇性非選擇性NSAIDs(治療劑量治療劑量)CO

5、X-1COX-2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素第4頁/共34頁第5頁/共34頁第6頁/共34頁輕度疼痛輕度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如: : 腹股溝疝修補術(shù)腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張靜脈曲張腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查如如: : 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科頜面外科如如: : 開胸術(shù)開胸術(shù)上腹部手術(shù)上腹部手術(shù)大血管大血管( (主動脈主動脈) )手術(shù)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤( (2)2)NSAIDs ( (排除禁忌證排除禁忌證) ) (3)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或硬膜

6、外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)(2)NSAIDs( (排除禁忌證排除禁忌證) ) (3)(3)外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯( (單次或持續(xù)注射單次或持續(xù)注射) )或曲馬多或阿片類藥物注射或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(PCIA)(1)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)(2)NSAIDs( (排除禁忌證排除禁忌證) ) (3)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜

7、脈注射區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射第7頁/共34頁 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs中選擇性COX-2 抑制劑)抑制COX-2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs(選擇性COX-2 抑制劑)抑制外周炎癥硬膜外阻滯(Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, , 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥) )第8頁/共34頁非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑口服口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾氯諾昔康昔康

8、塞來昔布塞來昔布注射用注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布備注備注 原則上所有原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)中度疼痛的鎮(zhèn)痛痛 或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分第9頁/共34頁不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林阿司匹林非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑血小板功能血小板功能不可逆性改變不可逆性改變可逆性改變可逆性改變不影響不影響消化道損傷消化道損傷 低于非選擇性低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷腎臟損傷

9、心血管副作用心血管副作用 備注備注COX-2選擇性抑制劑的心血管風(fēng)險并不比非特異性抑制劑高，目前認為所有的NSAIDs均有心血管副作用的風(fēng)險，心血管風(fēng)險是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)第10頁/共34頁中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有藥物均有“封頂封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)

10、給予負荷量緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要主要指征指征注意注意事項事項第11頁/共34頁術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識對術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識對NSAIDS的建議的建議帕瑞昔布鈉（特耐）的臨床應(yīng)用帕瑞昔布鈉（特耐）的臨床應(yīng)用第12頁/共34頁正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強度刺激強度痛覺異常痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛刺激導(dǎo)致的疼痛強度強度疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)的敏感性增強的敏感性增強

11、刺激導(dǎo)致的疼刺激導(dǎo)致的疼痛強度痛強度正常正常疼痛反應(yīng)疼痛反應(yīng)痛覺敏化痛覺敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺敏化,使正常疼痛曲線左移使正常疼痛曲線左移痛覺超敏痛覺超敏疼痛強度疼痛強度第13頁/共34頁1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth

12、 Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲線正常疼痛感受曲線刺激強度刺激強度痛覺異常痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛強度刺激導(dǎo)致的疼痛強度疼痛反應(yīng)的敏感性增強疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛刺激導(dǎo)致的疼痛強度強度正常疼痛正常疼痛反應(yīng)反應(yīng)痛覺超敏痛覺超敏COX-2抑制劑抑制劑9.20.95.51086420痛覺敏化痛覺敏化抑制痛覺超敏抑制痛覺超敏疼痛強度疼痛強度第14頁/共34頁帕瑞昔布具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢帕瑞昔布具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13外周神經(jīng)元外周神經(jīng)元背角

13、背角背根神經(jīng)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)調(diào)解調(diào)解外周傷害性感受器外周傷害性感受器選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑抑制抑制COX-2過量表達過量表達降低術(shù)后痛覺超敏降低術(shù)后痛覺超敏選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制外周抑制劑抑制外周COX-2表達，鎮(zhèn)痛抗炎表達，鎮(zhèn)痛抗炎傳入傳入第15頁/共34頁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)模型研究顯示：特耐膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)模型研究顯示：特耐TMTM單支劑量單支劑量 40mg 40mg 靜注鎮(zhèn)痛療效與酮咯酸靜注鎮(zhèn)痛療效與酮咯酸 30mg 30mg 靜注相當(dāng)靜注相當(dāng)Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343第16頁/共34頁P0.05P=NS

14、婦科經(jīng)腹術(shù)模型研究顯示：特耐婦科經(jīng)腹術(shù)模型研究顯示：特耐TMTM單支劑單支劑量量 40mg40mg肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡 6mg6mg肌注肌注T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454-60 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg IM(n=62)安慰劑安慰劑(n=70)嗎啡嗎啡6mg IM(n=70)嗎啡嗎啡12mg IM(n=62)P0.01P=NS02468101214給藥后給藥后4h給藥后給藥后6h疼痛緩解評分總和疼痛緩解評分總和(TOTPAR)第17頁/共34頁 帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉40mg bid IV(n = 41)安慰

15、劑安慰劑(n = 41)酮咯酸酮咯酸30mg qid IV(n = 40)*P 0.001酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑帕瑞昔布鈉、安慰劑 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580 P =NS帕瑞昔布鈉帕瑞昔布鈉vs安慰劑安慰劑 內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍發(fā)生率第18頁/共34頁帕瑞昔布在非心血管手術(shù)帕瑞昔布在非心血管手術(shù)(骨科、外科、婦科骨科、外科、婦科)中連用中連用3天不增加心血管危險天不增加心血管危險 心肌梗塞心肌梗塞 P=1.0Nancy A. Nussme

16、ier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布組伐地昔布組安慰劑組安慰劑組 心臟驟停心臟驟停 急性缺血急性缺血性腦卒中性腦卒中 深靜脈深靜脈 血栓形成血栓形成 肺動脈肺動脈栓塞栓塞 心血管心血管 不良事不良事件件心血管不良事件發(fā)生率心血管不良事件發(fā)生率(%)第19頁/共34頁首劑用藥方案首劑用藥方案1特耐特耐TM40mg IV(麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)前30-45min)首劑用藥方案首劑用藥方案2特耐特耐TM40mg IV手術(shù)結(jié)束前手術(shù)結(jié)束前(縫皮前縫皮前)禁食期或術(shù)后禁食期或術(shù)后3天天特耐特耐TM40mg IV/IM bid在已有的國

17、外研究和中國注冊研究中，證實以下給藥方式是有效而安全的在已有的國外研究和中國注冊研究中，證實以下給藥方式是有效而安全的1,2如為重度疼痛，可在使用特耐如為重度疼痛，可在使用特耐TM基礎(chǔ)上加用阿片類藥物，多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上加用阿片類藥物，多模式鎮(zhèn)痛31.Girish P. Joshi, et al.Anesth Analg 2004; 98:336-422.吳新民等吳新民等,中華麻醉學(xué)雜志中華麻醉學(xué)雜志2007;1 (1):7-103.徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學(xué)疼痛藥物治療學(xué)2007:273第20頁/共34頁COX-2COX-2抑制劑圍手術(shù)期用法參考抑制劑圍手術(shù)期用法參考 推薦使用：推薦使用：術(shù)前術(shù)前3 3天，天，塞來昔布塞來昔布 200mg200mg，BID poBID po或（術(shù)前或（術(shù)前8 8小時小時400mg400mg）；）；術(shù)前術(shù)前1 1小時小時/ /手術(shù)結(jié)束縫皮前手術(shù)結(jié)束縫皮前, ,靜注靜注 帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg40mg術(shù)后，術(shù)后，帕瑞昔布帕瑞昔布 40mg BID 40mg BID 靜注靜注 3 3天天術(shù)后術(shù)后4-54-5天，序貫天，序貫 塞來昔布塞來昔布 200mg200mg，bid pobid po出院康復(fù)期，推薦出院康復(fù)期，推薦 塞來昔布塞來昔布 繼續(xù)服用繼續(xù)服用1-21-2周周第21頁/共34頁第22頁/共34頁第23頁/共34頁第24頁/共3