第3機(jī)械通氣患者質(zhì)量管理

1、機(jī)械通氣患者的質(zhì)量管理機(jī)械通氣患者的質(zhì)量管理北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院 張會(huì)芝張會(huì)芝 一、人工氣道管理（重點(diǎn)）一、人工氣道管理（重點(diǎn)）二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防三、質(zhì)量安全的管理（重點(diǎn)）三、質(zhì)量安全的管理（重點(diǎn)）四、文字書寫管理四、文字書寫管理內(nèi)內(nèi) 容容 安安 排排 人工氣道(artificial airway)是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道一、人工氣道管理（重點(diǎn)）一、人工氣道管理（重點(diǎn)）Artificial Airway ManagementArtificial Airway Management（一）人工氣道的固定（一）人工氣道的固定（二）氣囊的

2、管理（二）氣囊的管理（三）氣道濕化（三）氣道濕化（四）分泌物吸引（四）分泌物吸引（五）預(yù)防肺部感染（五）預(yù)防肺部感染 人工氣道管理內(nèi)容人工氣道管理內(nèi)容 氣囊的作用氣囊的作用u 密閉固定氣道密閉固定氣道u 保證潮氣量的供給保證潮氣量的供給u 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸（二）氣囊的管理（二）氣囊的管理(cuff caring)(cuff caring) 目前臨床多采用高容量低壓氣囊理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓(25cmH2O)氣氣 囊囊 壓壓 力力u 每每4-84-8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力u 進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力u 病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)病人咳

3、嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí) 不要測(cè)壓不要測(cè)壓 氣氣 囊囊 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè)u 氣囊壓力測(cè)定的方法氣囊壓力測(cè)定的方法 一般臨床常用的有：一般臨床常用的有：n 手捏氣囊感覺法n 定量充氣法n 氣囊壓力表測(cè)量法 氣囊監(jiān)測(cè)方法氣囊監(jiān)測(cè)方法 是機(jī)械通氣病人在選用大容量、是機(jī)械通氣病人在選用大容量、低壓型的氣囊導(dǎo)管時(shí)選用，氣囊充氣低壓型的氣囊導(dǎo)管時(shí)選用，氣囊充氣一般一般5-10ml5-10ml，而因病人個(gè)體及氣管導(dǎo)，而因病人個(gè)體及氣管導(dǎo)管型號(hào)不同氣囊充氣量不一，亦不能管型號(hào)不同氣囊充氣量不一，亦不能精確氣囊壓力的大小精確氣囊壓力的大小 定定 量量 充充 氣氣 法法最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，氣時(shí)最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后

4、，氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出恰好無(wú)氣體漏出方法：注氣方法：注氣 聽漏氣聲聽漏氣聲 再抽氣再抽氣(0.25-0.5ml) (0.25-0.5ml) 再聽漏氣聲再聽漏氣聲 再注氣再注氣(0.25(0.250.5ml) 0.5ml) 聽不到漏氣聽不到漏氣聲為止聲為止氣氣 囊囊 充充 氣氣 量量 利用氣囊測(cè)壓表利用氣囊測(cè)壓表可以科學(xué)的為機(jī)可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣囊械通氣病人氣囊充氣、放氣，保充氣、放氣，保證了護(hù)理工作的證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性氣囊壓力表測(cè)壓氣囊壓力表測(cè)壓 （三）人工氣道的濕化（三）人工氣道的濕化artificial airway humidification artificial airw

5、ay humidification 保持呼吸道的濕度和溫度保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的人工氣道濕化的目的 霧霧 化化 吸吸 入入 霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入注意事項(xiàng) 無(wú)菌操作無(wú)菌操作霧化器安裝在呼吸機(jī)送氣管路上霧化器安裝在呼吸機(jī)送氣管路上 剩余霧化液及時(shí)處理剩余霧化液及時(shí)處理及時(shí)觀察霧化效果及時(shí)觀察霧化效果 吸痰的意義吸痰的意義 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 流取痰標(biāo)本，有利

6、于痰液性質(zhì)的觀察流取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 （四）分泌物吸引（四）分泌物吸引(suction)(suction)吸痰指征吸痰指征u 正常聽力距病人正常聽力距病人50cm50cm左右聽左右聽 痰鳴音痰鳴音u 呼吸機(jī)高壓報(bào)警呼吸機(jī)高壓報(bào)警u 聽診有痰鳴音聽診有痰鳴音u 患者要求吸痰患者要求吸痰 吸吸 痰痰 壓壓 力力u 機(jī)械通氣病人護(hù)理中,安全有 效吸痰的負(fù)壓范圍是 10.7kPa-16.0kPau 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨 床實(shí)踐指南,提到成人適合的 負(fù)壓范圍是13.3kPa-20.0kPa痰液粘稠度判斷痰液粘稠度判斷度稀痰度稀痰 如米湯或白色泡沫

7、樣如米湯或白色泡沫樣度中度粘痰度中度粘痰 較較度粘稠度粘稠度重度粘痰度重度粘痰 明顯粘稠呈黃色明顯粘稠呈黃色 提示：應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化提示：應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化 （五）（五） 預(yù)防肺部感染預(yù)防肺部感染 概念：概念： 通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP） 美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)

8、械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP,VAP的累計(jì)發(fā)生率的累計(jì)發(fā)生率為為18%-60% 18%-60% 機(jī)械通氣每增加機(jī)械通氣每增加1 1天，發(fā)生肺炎的天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)性增加1%-3%1%-3% VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率常見危險(xiǎn)因素常見危險(xiǎn)因素l老年高齡老年高齡l應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑l口咽部定植細(xì)菌下移口咽部定植細(xì)菌下移l霧化器儲(chǔ)水罐污染霧化器儲(chǔ)水罐污染 預(yù)預(yù) 防防 感感 染染l 預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等l 掌握正確的吸痰技術(shù)，要掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管待氣管 如血管如血管” ”

9、 l 減少呼吸機(jī)管路不必要的減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除拆除” ” l 胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理 半坐臥位半坐臥位30-4530-45度度l 監(jiān)測(cè)感染的跡象監(jiān)測(cè)感染的跡象 ICU 患者50%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手。 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的方法。 預(yù)預(yù) 防防 感感 染染 l口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機(jī)相口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制l口腔護(hù)理每天至少口腔護(hù)理每天至少2 2次次l口腔護(hù)理液可根據(jù)口腔口腔護(hù)理液可根據(jù)口腔pHpH值選擇值選擇l定期做口腔細(xì)菌

10、培養(yǎng)定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)預(yù) 防防 感感 染染 u呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜u呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水管理u鼻飼時(shí)病人體位，床頭抬高30- 45度；鼻飼后保持30- 60min 預(yù)預(yù) 防防 感感 染染 定義定義非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 （ Unexpected extubationUnexpected extubation，UEXUEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意, , 患者將患者將插管拔除插管拔除, , 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。o非計(jì)劃性拔管是非計(jì)劃性拔管是ICU ICU 中常見的問題之一。中常見的問題之一。o

11、病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中UEXUEX發(fā)生率為發(fā)生率為10.810.8二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防VAP發(fā)生率o國(guó)外：UEX的發(fā)生率大概為10%, 從2.8%20.6%不等; o我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示, UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%, 其中91.7%屬于自行拔管, 而8.3%屬于意外拔管。o法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)：10.8o研究發(fā)現(xiàn): 患者故意拔管率高達(dá)87.5% 。 UEX UEX 中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管 UEXUEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)o夜間

12、發(fā)生率高于白天夜間發(fā)生率高于白天o睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管o術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h4h內(nèi)內(nèi)o氣管插管氣管插管48h48h之內(nèi)之內(nèi)l 未用鎮(zhèn)靜劑未用鎮(zhèn)靜劑l 插管方式插管方式 經(jīng)口插管經(jīng)口插管l 未采用適當(dāng)有效的約束未采用適當(dāng)有效的約束l 缺乏有力固定缺乏有力固定l 病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管l 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉l 氣管切開導(dǎo)管過(guò)短等氣管切開導(dǎo)管過(guò)短等拔管危險(xiǎn)因素o損傷損傷o再插管困難再插管困難o再感染再感染o延長(zhǎng)住院天數(shù)延長(zhǎng)住院天數(shù)o增加患者花費(fèi)增加患者花費(fèi)o導(dǎo)致死亡導(dǎo)致

13、死亡 拔拔 管管 危危 害害1.1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每 班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.2.保持病人臉部的清潔保持病人臉部的清潔3.3.每日檢查氣管插管的深度每日檢查氣管插管的深度4.4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束 帶約束病人雙手帶約束病人雙手預(yù)防拔管的措施預(yù)防拔管的措施5 5. .呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢6 6. .加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無(wú)效有拔管傾加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無(wú)效有拔管傾 向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、

14、前胸前胸7 7. .對(duì)每一例對(duì)每一例UEXUEX分析原因及后果以加強(qiáng)分析原因及后果以加強(qiáng) 護(hù)理人員的責(zé)任心護(hù)理人員的責(zé)任心預(yù)防拔管的措施預(yù)防拔管的措施三、質(zhì)量安全管理三、質(zhì)量安全管理（一）專業(yè)組一）專業(yè)組（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視制度（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視制度（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理（五）安全目標(biāo)管理（五）安全目標(biāo)管理（六）記錄書寫管理（六）記錄書寫管理重病人護(hù)理質(zhì)量o重病人特點(diǎn)：病情危急多變，護(hù)理過(guò)程復(fù)雜，其家屬情緒急躁,醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，期望值高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體，多數(shù)較大的醫(yī)療糾紛都發(fā)生在危重病人身上，故危重病人護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)

15、。專業(yè)組成立專業(yè)組成立背景背景 l護(hù)士素質(zhì)的提升、專業(yè)知識(shí)、技術(shù)含金護(hù)士素質(zhì)的提升、專業(yè)知識(shí)、技術(shù)含金 量增加量增加護(hù)理人員專業(yè)化行為能力護(hù)理人員專業(yè)化行為能力護(hù)理人員所具備的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，與護(hù)理人員所具備的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，與護(hù)理專業(yè)特定行為或行為標(biāo)準(zhǔn)的吻合程度護(hù)理專業(yè)特定行為或行為標(biāo)準(zhǔn)的吻合程度專業(yè)組成立背景專業(yè)組成立背景l(fā) 2003 2003年年ICUICU和和CCUCCU首批被認(rèn)證為北京地區(qū)首批被認(rèn)證為北京地區(qū) ICUICU專科護(hù)士臨床教學(xué)基地?？谱o(hù)士臨床教學(xué)基地l 20062006年年RICURICU、急診急診被認(rèn)證被認(rèn)證 病房病房床位數(shù)床位數(shù)護(hù)士人數(shù)護(hù)士人數(shù)?？谱o(hù)士?？谱o(hù)士

16、ICUICU202056567 7RICURICU121230307 7CCUCCU161621215 5專業(yè)組到底發(fā)揮什么作用專業(yè)組到底發(fā)揮什么作用l 護(hù)士專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)l 疑難問題討論疑難問題討論l 個(gè)案護(hù)理交流個(gè)案護(hù)理交流l 護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)（使用呼吸機(jī)）護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)（使用呼吸機(jī)）l 對(duì)外交流國(guó)際化對(duì)外交流國(guó)際化l 護(hù)理沙龍護(hù)理沙龍l 技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的修訂技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的修訂 專業(yè)組發(fā)揮的作用專業(yè)組發(fā)揮的作用l 護(hù)士專業(yè)化行為能力提高護(hù)士專業(yè)化行為能力提高l 管理者、?？谱o(hù)士發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)管理者、?？谱o(hù)士發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)l 護(hù)理重癥患者的水平提高護(hù)理重癥患者的水平提高l 患者

17、安全患者安全 專業(yè)組發(fā)揮的作用專業(yè)組發(fā)揮的作用l 護(hù)士專業(yè)化行為能力提高護(hù)士專業(yè)化行為能力提高l 管理者、?？谱o(hù)士發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)管理者、專科護(hù)士發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)l 護(hù)理重癥患者的水平提高護(hù)理重癥患者的水平提高l 患者安全患者安全 （二）護(hù)士長(zhǎng)訪視（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視 護(hù)理部護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng)科護(hù)士長(zhǎng) 病房護(hù)士長(zhǎng)病房護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)訪視三級(jí)訪視（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視 危危重重病病人人訪訪視視制制度度訪視范圍：根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)訪視范圍：根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)訪視內(nèi)容：根據(jù)交接班制度和訪視內(nèi)容：根據(jù)交接班制度和 查對(duì)制度查對(duì)制度訪視要求：訪視要求：護(hù)士長(zhǎng)訪視作用護(hù)士長(zhǎng)訪視作用 p質(zhì)量上有把關(guān)p業(yè)務(wù)上有指導(dǎo)（三）護(hù)

18、士長(zhǎng)帶班制（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制急急 診診ICU1名科護(hù)士長(zhǎng) 7名帶班護(hù)士長(zhǎng)1名科護(hù)士長(zhǎng) 5名帶班護(hù)士長(zhǎng)明確責(zé)任分工（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制p化解矛盾，促進(jìn)醫(yī)患和諧p降低護(hù)士心理壓力p降低風(fēng)險(xiǎn)p提高服務(wù)質(zhì)量 特級(jí)護(hù)理的危重病人病情相同嗎？特級(jí)護(hù)理的危重病人病情相同嗎？ 監(jiān)護(hù)病房護(hù)士的專業(yè)行為能力一樣嗎？監(jiān)護(hù)病房護(hù)士的專業(yè)行為能力一樣嗎？ 病人的分類，護(hù)士分層，能級(jí)對(duì)應(yīng)，控制成本，動(dòng)態(tài)調(diào)病人的分類，護(hù)士分層，能級(jí)對(duì)應(yīng)，控制成本，動(dòng)態(tài)調(diào)整，什么樣的人負(fù)責(zé)什么樣的事，合理安排護(hù)士人力，整，什么樣的人負(fù)責(zé)什么樣的事，合理安排護(hù)士人力，確保危重病人的護(hù)理質(zhì)量確保危重病人的護(hù)理質(zhì)量（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理一級(jí)護(hù)理分成一級(jí)護(hù)理分成4 4個(gè)亞類管理個(gè)亞類管理 I級(jí)級(jí)A（病情危重或大手術(shù)）（病情危重或大手術(shù)） I級(jí)級(jí)B（年老體弱臥床）（年老體弱臥床） I級(jí)級(jí)C（混合型）（混合型） I級(jí)級(jí)D（病人能自理但病情需要觀察）（病人能自理但病情需要觀察） 監(jiān)控基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，滿足了不同病人的不同需求監(jiān)控基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，滿足了不同病人的不同需求（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理（四）危重患者亞類管理p護(hù)士個(gè)人潛質(zhì)得以極力發(fā)揮，經(jīng)驗(yàn)多能力強(qiáng)的，負(fù)責(zé)危重病人的護(hù)理，有利于自主性的提升p