重型病毒性肝炎診斷與治療

1、 重型病毒性肝炎的重型病毒性肝炎的 診斷及治療診斷及治療 北京大學一院北京大學一院 王勤環(huán)王勤環(huán) 重型病毒性肝炎（以下簡稱重型病毒性肝炎（以下簡稱重型肝炎）是病毒性肝炎中重型肝炎）是病毒性肝炎中發(fā)病率低病死率極高的一發(fā)病率低病死率極高的一 型，型，其發(fā)病率小于其發(fā)病率小于0.2%0.2%，其主要，其主要病理特點是急劇發(fā)生的大面病理特點是急劇發(fā)生的大面積的肝壞死。積的肝壞死。臨床主要表現(xiàn)是急劇發(fā)展的重癥臨床主要表現(xiàn)是急劇發(fā)展的重癥黃疸，除肝炎癥狀極重外，還伴黃疸，除肝炎癥狀極重外，還伴有出血、水腫及肝性腦病等肝功有出血、水腫及肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)。本病進展急劇、病能衰竭表現(xiàn)。本病進展急劇、病

2、情兇險復雜，缺乏非常有效治療情兇險復雜，缺乏非常有效治療措施，治療十分困難，病死率高措施，治療十分困難，病死率高達達70%90%70%90%。故其治療仍為臨床。故其治療仍為臨床上急待解決的問題。上急待解決的問題。 重肝的治療問題得到了國家重肝的治療問題得到了國家的重視，而曾被列為國家攻的重視，而曾被列為國家攻關課題，經(jīng)過多年的努力，關課題，經(jīng)過多年的努力，已摸索出一個綜合治療方法，已摸索出一個綜合治療方法，使病死率有所下降，但療效使病死率有所下降，但療效未突破尚須繼續(xù)努力，進一未突破尚須繼續(xù)努力，進一步提高存活率。步提高存活率。一一. .分型：重型肝炎又稱暴分型：重型肝炎又稱暴發(fā)型肝炎及肝衰竭

3、。發(fā)型肝炎及肝衰竭。 1943 1943年發(fā)生流行，病死率為年發(fā)生流行，病死率為73%73%（94/17894/178），死于），死于1010日內(nèi)。日內(nèi)。19441944年年LuckeLucke首次提出致死首次提出致死性流行性肝炎，性流行性肝炎，2 2年后進一年后進一步分為急性暴發(fā)性（指大塊步分為急性暴發(fā)性（指大塊肝壞死）和亞急性（亞大塊肝壞死）和亞急性（亞大塊壞死），。壞死），。 歐美國家仍沿用歐美國家仍沿用19711971年國際年國際肝炎肝炎 會議的診斷標準，日本會議的診斷標準，日本19811981年第年第1212次犬山會議亦制訂類次犬山會議亦制訂類似標準。似標準。 1993 1993年年

4、GradyGrady提出，黃提出，黃疸在出現(xiàn)肝性腦病疸在出現(xiàn)肝性腦病0 07 7日為超急日為超急性，性，8 82828日為急性，日為急性，2929日日1212周為亞急性。并有的提出周為亞急性。并有的提出8 82424周內(nèi)出現(xiàn)腦病者為后起病的肝衰周內(nèi)出現(xiàn)腦病者為后起病的肝衰竭竭( (Last of hepatic FailureLast of hepatic Failure， LOHF)LOHF)。 我國我國 1978 1978年杭州全國病毒性肝年杭州全國病毒性肝炎會議上制定標準將重型肝炎分炎會議上制定標準將重型肝炎分為急性、亞急性及慢性，此后對為急性、亞急性及慢性，此后對此標準不斷修改完善，此

5、標準不斷修改完善，19841984南寧南寧會議、會議、19901990年上海、年上海、19951995年北京年北京會議，目前則按會議，目前則按20002000年西安第十年西安第十次全國肝炎肝病學術會議修訂的次全國肝炎肝病學術會議修訂的標準，仍分為急性，亞急性及慢標準，仍分為急性，亞急性及慢性重型肝炎，具體內(nèi)容后述。性重型肝炎，具體內(nèi)容后述。 二、病原二、病原 發(fā)病機理及發(fā)病機理及 病理變化病理變化（一）（一） 病原：病原： 1. 1.目前已確定的病毒性肝炎的病原有目前已確定的病毒性肝炎的病原有 A A、B B、C C、D D、E 5 E 5 型，型，5 5型均可引起型均可引起 重型肝炎，其中重

6、型肝炎，其中A A、C C型引起重型肝炎較少，型引起重型肝炎較少，B B型較多，據(jù)國內(nèi)重型肝型較多，據(jù)國內(nèi)重型肝炎協(xié)作組曾二次報告，第一次報告炎協(xié)作組曾二次報告，第一次報告121121例重型肝例重型肝炎中，炎中， B B型占型占81.52%81.52%。另報告。另報告207207例重型肝炎中例重型肝炎中 B B型型69.56%69.56%。上海瑞金醫(yī)院報告。上海瑞金醫(yī)院報告166166例重肝，乙型例重肝，乙型占占63.25%63.25%，A A型或型或B BC C型占型占4.82%,4.82%,B BE E型占型占3.01%,3.01%,未分型者占未分型者占12.6%12.6%。二型或二型以上

7、混合感染引。二型或二型以上混合感染引起重型肝炎較多，尤其是起重型肝炎較多，尤其是B B型和型和D D型，型，B B和和E E型混合型混合感染，甚至三型（感染，甚至三型（B B、D D、E E或或A A、B B、C C）或四型混或四型混合感染。合感染。 2.2.不同型病毒引起者不同型病毒引起者 可有不同特點可有不同特點(1)(1) HAVHAV引起的隨著年齡的增加而升高，引起的隨著年齡的增加而升高，4040歲歲的的A A型肝炎易發(fā)生重肝。型肝炎易發(fā)生重肝。(2)(2) 自從獻血員篩查后，乙肝及其引起重肝的自從獻血員篩查后，乙肝及其引起重肝的發(fā)病率，均有所減少，但在許多國家和地區(qū)，發(fā)病率，均有所減

8、少，但在許多國家和地區(qū)，HBVHBV感染仍是重肝發(fā)生的重要病因，多由感染仍是重肝發(fā)生的重要病因，多由HBV HBV 變變異株引起，如前異株引起，如前C C區(qū)區(qū)G1896AG1896A變異或引起變異或引起HbsAgHbsAg陰性陰性的的S S區(qū)變異，在有的國家地區(qū)是發(fā)生重肝的重要區(qū)變異，在有的國家地區(qū)是發(fā)生重肝的重要原因。慢乙肝重疊感染其他因子如原因。慢乙肝重疊感染其他因子如HDVHDV或或HEVHEV等，等，亦易發(fā)生重肝。亦易發(fā)生重肝。(3)(3) HCVHCV感染發(fā)生暴肝者少，感染發(fā)生暴肝者少，一般一般0.5%-1.5%0.5%-1.5%，其發(fā)生較晚，其發(fā)生較晚，多呈亞臨床經(jīng)過，年齡輕，多呈

9、亞臨床經(jīng)過，年齡輕，發(fā)生腦水腫者多見。發(fā)生腦水腫者多見。（4 4）HDVHDV感染：動物實驗及臨床研究均證明感染：動物實驗及臨床研究均證明HDVHDV感感染是發(fā)生重型肝炎的重要因素，染是發(fā)生重型肝炎的重要因素，HDVHDV有高度致細胞有高度致細胞病變作用，病變作用，HBVHBV與與HDVHDV混合感染二者損害肝細胞的混合感染二者損害肝細胞的累積后果極易導致重型肝炎。累積后果極易導致重型肝炎。HDVHDV感染是乙型肝炎感染是乙型肝炎發(fā)生重型肝炎的重要原因。但不同國家地區(qū)發(fā)生發(fā)生重型肝炎的重要原因。但不同國家地區(qū)發(fā)生情況有所不同，多與情況有所不同，多與HBVHBV感染高低一致，如美國、感染高低一致

10、，如美國、意大利、埃及及愛爾蘭等國的急乙肝病人，意大利、埃及及愛爾蘭等國的急乙肝病人，HDVHDV混混合感染率高（合感染率高（22%22%28%28%），暴肝發(fā)生率西班牙），暴肝發(fā)生率西班牙70%70%，英國英國16%16%。有的地區(qū)混合感染引起暴肝的病死率低。有的地區(qū)混合感染引起暴肝的病死率低于單純乙肝的暴肝，分別為于單純乙肝的暴肝，分別為52.6%52.6%和和73.3%73.3%。但在。但在東非、南非等地區(qū)，東非、南非等地區(qū)，HBVHBV感染率高，但感染率高，但HDVHDV感染率感染率并不高。并不高。 我國我國HDVHDV感染率各地不一，呈地感染率各地不一，呈地方性發(fā)病傾向，少數(shù)民族地區(qū)

11、和方性發(fā)病傾向，少數(shù)民族地區(qū)和四川發(fā)病率高，但在華北、華東、四川發(fā)病率高，但在華北、華東、東北、西北、西南及中南東北、西北、西南及中南6 6大區(qū)檢大區(qū)檢測，無明顯差異，在測，無明顯差異，在HbsAgHbsAg陽性者陽性者中，平均中，平均HDAgHDAg的陽性率為的陽性率為162/1764162/1764（9.13%9.13%）。）。(5)(5) HEVHEV感染兒童為亞臨床型，感染兒童為亞臨床型，發(fā)病以中老年高，孕婦病死率發(fā)病以中老年高，孕婦病死率可高可高10%-20% 10%-20% 。 3.3.引起重肝的病原除上述肝炎引起重肝的病原除上述肝炎病毒外，還有許多其他病原，病毒外，還有許多其他病

12、原，如皰疹病毒、如皰疹病毒、CMVCMV、EBVEBV、漢坦?jié)h坦病毒及登革熱病毒等，鉤端螺病毒及登革熱病毒等，鉤端螺旋體及多種藥物如撲熱息痛、旋體及多種藥物如撲熱息痛、抗結(jié)核藥及鎮(zhèn)靜藥等?？菇Y(jié)核藥及鎮(zhèn)靜藥等。（二）發(fā)病機理（二）發(fā)病機理 1 1、肝炎病毒及其引起機體的免、肝炎病毒及其引起機體的免疫功能紊亂；疫功能紊亂；（1 1）在）在HAVHAV引起的急性重型肝炎引起的急性重型肝炎的的 肝組織中有大量的肝組織中有大量的HAVHAV，含有含有HAVHAV的肝細胞可做為免疫反應的靶的肝細胞可做為免疫反應的靶細胞而造成肝細胞損害，故認為細胞而造成肝細胞損害，故認為HAVHAV本身及其引起的機體免疫反

13、應本身及其引起的機體免疫反應均參與發(fā)病；均參與發(fā)??；（2 2）HDVHDV則被認為其本身就有則被認為其本身就有嚴重的致細胞病變作用；嚴重的致細胞病變作用；（3 3）HBVHBV感染：感染：HBVHBV本身無細胞致病性，本身無細胞致病性，HBV HBV 在在肝細胞內(nèi)生存及復制過程中不伴有肝細胞的病理肝細胞內(nèi)生存及復制過程中不伴有肝細胞的病理改變，其組織損傷是由于宿主對改變，其組織損傷是由于宿主對HBVHBV異常劇烈的異常劇烈的免疫答應反應引起。認為體液免疫反應是誘發(fā)免疫答應反應引起。認為體液免疫反應是誘發(fā)重型肝炎的重要因素，重型肝炎的重要因素， 體液免疫過強造成的免體液免疫過強造成的免疫損傷是其

14、發(fā)生的病理基礎，此反應可使疫損傷是其發(fā)生的病理基礎，此反應可使HBsAgHBsAg迅速清除，重型肝炎發(fā)病后，迅速清除，重型肝炎發(fā)病后，HBsAgHBsAg效價可明顯效價可明顯降低到原水平的降低到原水平的1/21/2以下，且其抗原血癥持續(xù)時以下，且其抗原血癥持續(xù)時間明顯縮短，一般肝炎為間明顯縮短，一般肝炎為6767天，而重型肝炎僅天，而重型肝炎僅5252天，這是因為抗天，這是因為抗HBsHBs早期出現(xiàn)高效價，報告認為早期出現(xiàn)高效價，報告認為暴肝時，淋巴細胞合成抗暴肝時，淋巴細胞合成抗HBsHBs能力最強，類似疫能力最強，類似疫苗接種后的高應答反應。故認為重肝發(fā)生與機體苗接種后的高應答反應。故認為

15、重肝發(fā)生與機體高免疫應答反應有關。高免疫應答反應有關。 DudleyDudley亦提出亦提出 HBV HBV 在肝細胞內(nèi)增殖時并不引在肝細胞內(nèi)增殖時并不引起肝細胞損傷，當釋入血流后則致敏淋巴細胞與起肝細胞損傷，當釋入血流后則致敏淋巴細胞與靶細胞的抗原產(chǎn)生反應，并釋放可溶因子如傳遞靶細胞的抗原產(chǎn)生反應，并釋放可溶因子如傳遞因子、細胞趨化因子、淋巴因子如因子、細胞趨化因子、淋巴因子如IL-1IL-1、TNF-TNF-及巨細胞移動抑制因子等而導致靶細胞的壞死，及巨細胞移動抑制因子等而導致靶細胞的壞死，提示細胞免疫亦參與此作用。除肝細胞壞死外，提示細胞免疫亦參與此作用。除肝細胞壞死外，亦可發(fā)生肝細胞凋

16、亡亦可發(fā)生肝細胞凋亡( (apoptosis)apoptosis)，凋亡是細胞凋亡是細胞程序化死亡，一方面（生理）維持正常肝細胞體程序化死亡，一方面（生理）維持正常肝細胞體積，另一方面（病理）亦可引起肝細胞大量死亡積，另一方面（病理）亦可引起肝細胞大量死亡發(fā)生暴肝。發(fā)生暴肝。 HBVHBV誘導誘導TcTc表達表達Fas-LigandFas-Ligand，HBV-AgHBV-Ag在肝細胞面大量表達，在肝細胞面大量表達，同時亦引起同時亦引起FasFas及及Fas-LFas-L大量表大量表達，二者結(jié)合引起肝細胞凋亡。達，二者結(jié)合引起肝細胞凋亡。 亦發(fā)現(xiàn)重型肝炎的病人干亦發(fā)現(xiàn)重型肝炎的病人干擾素產(chǎn)生低

17、下，其原因擾素產(chǎn)生低下，其原因A.A.淋巴淋巴細胞發(fā)生不可逆的損害致干擾細胞發(fā)生不可逆的損害致干擾素產(chǎn)生減少，素產(chǎn)生減少，B.B.病人血清存在病人血清存在抑制因子。抑制因子。 亦發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子（亦發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子（TNFTNF）在肝壞在肝壞死的發(fā)生中亦起重要作用，發(fā)現(xiàn)重型死的發(fā)生中亦起重要作用，發(fā)現(xiàn)重型肝炎患者血清及末梢血單個核細胞上肝炎患者血清及末梢血單個核細胞上清液中清液中TNFTNF活性明顯高于一般急性肝炎活性明顯高于一般急性肝炎及正常對照組，重型肝炎病人中死亡及正常對照組，重型肝炎病人中死亡病例之病例之TNFTNF活性亦明顯高于存活病例；活性亦明顯高于存活病例；動物實驗亦證實動物實驗

18、亦證實TNFTNF可引起及加重實驗可引起及加重實驗性肝壞死。性肝壞死。 此外非特異性免疫如吞噬系統(tǒng)此外非特異性免疫如吞噬系統(tǒng)補體系統(tǒng)等亦發(fā)生相應變化，補體系統(tǒng)等亦發(fā)生相應變化，因而認為肝炎病毒侵入是發(fā)病因而認為肝炎病毒侵入是發(fā)病的一個重要因素，但是否發(fā)病的一個重要因素，但是否發(fā)病及感染后病理損害的程度則主及感染后病理損害的程度則主要取決于機體的免疫反應，是要取決于機體的免疫反應，是誘發(fā)重型肝炎的重要因素。誘發(fā)重型肝炎的重要因素。2 2、肝細胞發(fā)生大片壞死時，亦可引起物質(zhì)代謝、肝細胞發(fā)生大片壞死時，亦可引起物質(zhì)代謝紊亂及生理調(diào)節(jié)機制功能下降。紊亂及生理調(diào)節(jié)機制功能下降。（1 1）氨基酸比例失調(diào)，

19、血漿氨基酸譜發(fā)生變化。）氨基酸比例失調(diào)，血漿氨基酸譜發(fā)生變化。肝臟是許多氨基酸代謝的重要場所，肝壞死時一肝臟是許多氨基酸代謝的重要場所，肝壞死時一些必須在肝內(nèi)代謝的氨基酸如芳香族氨基酸些必須在肝內(nèi)代謝的氨基酸如芳香族氨基酸（AAAAAA）肝內(nèi)不能降解，故血中肝內(nèi)不能降解，故血中AAAAAA急劇升高，支急劇升高，支鏈氨基酸鏈氨基酸( (BCAA)BCAA)可正?；蚩烧；?BCAABCAA下降，故血下降，故血BCAA/AAABCAA/AAA之比值下降，正常是之比值下降，正常是3 33.5,3.5,下降時可下降時可低至低至0.60.61.21.2。二者競爭性透過血腦屏障而使。二者競爭性透過血腦屏障

20、而使AAAAAA更多進入腦內(nèi)，更多進入腦內(nèi)，AAAAAA為神經(jīng)傳導介質(zhì)胺的前身，為神經(jīng)傳導介質(zhì)胺的前身，可導致可導致 - - 羥苯乙醇胺、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺、苯乙醇胺、鱆鱆章胺等章胺等抑制性假神經(jīng)介質(zhì)形成從而干擾腦功能而誘發(fā)肝抑制性假神經(jīng)介質(zhì)形成從而干擾腦功能而誘發(fā)肝性腦病。認為此療法僅對肝硬化的肝性腦病有效。性腦病。認為此療法僅對肝硬化的肝性腦病有效。(2)(2)有人認為重型肝炎時多為非氨性腦有人認為重型肝炎時多為非氨性腦病，是數(shù)種因子協(xié)同作用的結(jié)果。病，是數(shù)種因子協(xié)同作用的結(jié)果。BertheletBerthelet等實驗證明，硫醇、氨鹽及等實驗證明，硫醇、氨鹽及脂肪酸均有促進肝昏迷的作用

21、，硫醇脂肪酸均有促進肝昏迷的作用，硫醇系腸內(nèi)細菌作用于甲硫氨酸而生成，系腸內(nèi)細菌作用于甲硫氨酸而生成，正常情況下門靜脈內(nèi)硫醇可在肝內(nèi)清正常情況下門靜脈內(nèi)硫醇可在肝內(nèi)清除，而重型肝炎患者血液中此三成份除，而重型肝炎患者血液中此三成份均高于正常，僅只一種不足以促成昏均高于正常，僅只一種不足以促成昏迷，三者協(xié)同作用可導致昏迷。迷，三者協(xié)同作用可導致昏迷。(3)-氨基丁酸（GABA）學說：抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導的神經(jīng)傳導增強，抑制性的減弱。（4）內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)增加，其受體是GABA超分子受體復合物的一部分。（5）其他：肝硬化患者腦蒼白球有錳沉積、腦內(nèi)-內(nèi)腓肽或血漿阿片類物質(zhì)水平升高等。 3 3

22、、內(nèi)毒素血癥：、內(nèi)毒素血癥： 內(nèi)毒素是革蘭陰性細菌細胞內(nèi)毒素是革蘭陰性細菌細胞壁上的類脂多糖成份，位于細胞壁壁上的類脂多糖成份，位于細胞壁 外表，菌體外表，菌體裂解或自溶時可釋出而形成內(nèi)毒素血癥，正常情裂解或自溶時可釋出而形成內(nèi)毒素血癥，正常情況下腸道細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可經(jīng)腸壁吸收進入門況下腸道細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可經(jīng)腸壁吸收進入門靜脈，肝的吞噬細胞如枯否細胞可清除內(nèi)毒素而靜脈，肝的吞噬細胞如枯否細胞可清除內(nèi)毒素而阻止其進入體循環(huán)，肝病尤其重型肝炎時肝降解阻止其進入體循環(huán)，肝病尤其重型肝炎時肝降解內(nèi)毒素功能明顯降低而形成內(nèi)毒素血癥，據(jù)報導內(nèi)毒素功能明顯降低而形成內(nèi)毒素血癥，據(jù)報導重型肝炎發(fā)生內(nèi)毒素血

23、癥重型肝炎發(fā)生內(nèi)毒素血癥7070100%100%。已證實內(nèi)毒。已證實內(nèi)毒素血癥可加重肝損害甚至導致肝功能衰竭，故內(nèi)素血癥可加重肝損害甚至導致肝功能衰竭，故內(nèi)毒素血癥亦是重型肝炎發(fā)生的重要原因之一。同毒素血癥亦是重型肝炎發(fā)生的重要原因之一。同時其亦與腎功能衰竭、出血、休克及時其亦與腎功能衰竭、出血、休克及DICDIC的發(fā)生的發(fā)生有關。內(nèi)毒素可刺激單核有關。內(nèi)毒素可刺激單核- -巨噬細胞系統(tǒng)活躍，巨噬細胞系統(tǒng)活躍，分泌分泌IL-1IL-1、IL-6IL-6及及TNFTNF等炎性介質(zhì)，參與各種免等炎性介質(zhì)，參與各種免疫病理過程。疫病理過程。 重肝發(fā)病示意圖見下表：重肝發(fā)病示意圖見下表： 表：表： 重

24、肝發(fā)病示意圖重肝發(fā)病示意圖 肝炎病毒肝炎病毒 病毒變異病毒變異 病毒量與毒力病毒量與毒力 機體免疫反應異常機體免疫反應異常病毒重疊感染病毒重疊感染 宿主宿主 CICCIC增加增加 IFNIFN降低降低 重型肝炎重型肝炎 水鈉貯留水鈉貯留 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 肝衰竭肝衰竭 感染感染 內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥 血氨、假血氨、假N N遞質(zhì)遞質(zhì) 凝血障礙凝血障礙 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì) 血小板異常血小板異常 氨基酸紊亂氨基酸紊亂 血管壁損傷血管壁損傷 DIC DIC 纖溶纖溶 腦水腫腦水腫 腦腦 疝疝 肝昏迷肝昏迷 出血出血 肝腎綜合癥肝腎綜合癥 痊愈或死亡痊愈或死亡 4 4、其他：、其他：HBVHBV變

25、異等變異等（三）病理變化：（三）病理變化：1 1急性重型肝炎：肝細胞呈一次性壞死，急性重型肝炎：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積壞死面積肝實質(zhì)的肝實質(zhì)的2/32/3，或亞大塊壞死或，或亞大塊壞死或橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性。壞橋接壞死，伴存活肝細胞的重度變性。壞死面積死面積2/32/3肝實質(zhì)者，多不能存活；反之。肝實質(zhì)者，多不能存活；反之。肝細胞保留肝細胞保留50%50%以上，肝細胞雖有變性及功以上，肝細胞雖有變性及功能障礙，渡過急性階段，肝細胞再生迅速，能障礙，渡過急性階段，肝細胞再生迅速，可望恢復。如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，可望恢復。如發(fā)生彌漫性小泡性脂肪變性，預后往往較差。預后往往較

26、差。2 2亞急性重型肝炎：可見肝組亞急性重型肝炎：可見肝組織新舊不一的亞大塊壞死，較織新舊不一的亞大塊壞死，較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀支架陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀支架 塌陷，塌陷，并可有膠原纖維沉積；殘留肝并可有膠原纖維沉積；殘留肝細胞增生成團；可見大量小膽細胞增生成團；可見大量小膽管增生及淤膽。管增生及淤膽。3 3慢性重型肝炎：在慢性肝病慢性重型肝炎：在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病變背（慢性肝炎或肝硬化）的病變背景上，出現(xiàn)又有大塊性（全小葉景上，出現(xiàn)又有大塊性（全小葉性）或亞大塊新鮮的性）或亞大塊新鮮的 肝細胞壞死。肝細胞壞死。三、重型肝炎的診斷：重型肝三、重型肝炎的診斷：重型肝炎的診斷和其他型病毒性肝

27、炎炎的診斷和其他型病毒性肝炎一樣，亦應包括臨床一樣，亦應包括臨床 診斷病原診斷病原診斷如有條件亦須做病理診斷，診斷如有條件亦須做病理診斷，目前仍按目前仍按20002000年西安第十次全年西安第十次全國病毒性肝炎肝病學術會議上國病毒性肝炎肝病學術會議上修訂診斷標準如下：修訂診斷標準如下：（一）急性重型肝炎（又稱暴發(fā)型肝（一）急性重型肝炎（又稱暴發(fā)型肝炎）炎） 1. 1.以急性黃疸型肝炎起病，以急性黃疸型肝炎起病，2.22.2周周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，明顯消化道癥狀，內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，明顯消化道癥狀，3.3.迅速出現(xiàn)迅速出現(xiàn)度以上（按度以上（按度劃分）肝度劃分）肝性腦病，性腦病，4 4凝血酶元活動度低于凝

28、血酶元活動度低于40%40%，并排除其他原因者，肝濁音界進行性并排除其他原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深?？s小，黃疸急劇加深。5.5.或黃疸很淺，或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應考慮本病。均應考慮本病。 （二）亞急性重型肝炎（亦稱亞急性肝壞（二）亞急性重型肝炎（亦稱亞急性肝壞死）：死）：1.1.急性黃疸型肝炎起病，急性黃疸型肝炎起病，2.152.15天至天至2424周出現(xiàn)極度乏力，明顯消化道癥狀，周出現(xiàn)極度乏力，明顯消化道癥狀，3.3.同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于動度低于40%40%并排

29、除其他原因者。并排除其他原因者。4.4.出現(xiàn)出現(xiàn)IIII度以上肝性腦病癥狀；度以上肝性腦病癥狀；5.5.黃疸迅速加深，黃疸迅速加深，每天血清膽紅素上升大于每天血清膽紅素上升大于17.117.1umol/Lumol/L或大或大于正常值于正常值1010倍。倍。6.6.首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)度以上肝性度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫，腦疝等；腦病者，稱腦病型（包括腦水腫，腦疝等；首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水等）首先出現(xiàn)腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。者，稱為腹水型。（三）慢性重型肝炎：（三）慢性重型肝炎：1.1.其發(fā)病基礎有其發(fā)病基礎有慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙慢性肝炎或肝硬化

30、病史；慢性乙 型肝炎型肝炎病毒攜帶史；病毒攜帶史；2.2.無肝病史及無肝病史及HbsAgHbsAg攜帶史，攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高、白改變者（如丙種球蛋白升高、白/ /球蛋白比球蛋白比值下降或倒置）；肝穿刺病理學檢查支持值下降或倒置）；肝穿刺病理學檢查支持慢性肝炎；慢性肝炎；3.3.慢性乙型或丙型肝炎或慢性慢性乙型或丙型肝炎或慢性HbsAgHbsAg攜帶者，重疊甲型、戊型或其他肝炎攜帶者，重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應除外

31、由甲型、病毒感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亞急性戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。重型肝炎。4.4.臨床表現(xiàn)同亞急性重肝。臨床表現(xiàn)同亞急性重肝。慢性重型肝炎起病時的臨床表慢性重型肝炎起病時的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標準（凝血酶原活動度低診斷標準（凝血酶原活動度低于于40%40%，血清總膽紅素大于正常，血清總膽紅素大于正常1010倍）。倍）。 為便于判定療效及預后估計，亞急性為便于判定療效及預后估計，亞急性和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床

32、表現(xiàn)，分為早分為早 、中、晚三期。、中、晚三期。1 1、早期、早期 符合重型肝炎的基本條件，符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素正常加深，血清膽紅素正常1010倍倍, ,凝血酶原凝血酶原活動度活動度30% 30% 40% 40% ，或經(jīng)病理學證實，或經(jīng)病理學證實，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。 40% 40%2 2、中期、中期 有有IIII度肝性腦病或明顯腹水、度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向出血傾向( (出血點或淤斑出血點或淤斑) )，凝血酶原，凝血酶原活動活動 30% 30%20%20%

33、。3 3、晚期、晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向征、消化道大出血、嚴重出血傾向（如注射部位瘀斑）、嚴重感染、難（如注射部位瘀斑）、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或以糾正的電解質(zhì)紊亂或IIII度以上肝性度以上肝性腦病、腦水腫。凝血酶原活動度腦病、腦水腫。凝血酶原活動度20%20%。 重型肝炎的病原診斷同普通型各型重型肝炎的病原診斷同普通型各型肝炎。肝炎。 四、并發(fā)癥及預后四、并發(fā)癥及預后 （一）（一） 并發(fā)癥并發(fā)癥 重型肝炎重型肝炎病人可發(fā)生多種嚴重并發(fā)癥且病人可發(fā)生多種嚴重并發(fā)癥且經(jīng)常是其死亡直接原經(jīng)常是其死亡直接原, , GazzardGa

34、zzard報告尸檢報告尸檢9696例重型肝例重型肝炎病人，其中炎病人，其中74%74%死亡于并發(fā)癥。死亡于并發(fā)癥。 1 1、出血：是最重要的并發(fā)癥，亦是死、出血：是最重要的并發(fā)癥，亦是死亡的重要原因，重肝病人出血的發(fā)生率亡的重要原因，重肝病人出血的發(fā)生率和和 病死率國外報告是病死率國外報告是414175%75%和和101065%65%，國內(nèi)報告是國內(nèi)報告是50%50%和和30%30%。出血可有皮膚粘。出血可有皮膚粘膜及消化道出血甚至顱內(nèi)出血（膜及消化道出血甚至顱內(nèi)出血（1.72%1.72%）。）。其中消化道出血常見，據(jù)報道占其中消化道出血常見，據(jù)報道占505070%70%，尸檢發(fā)現(xiàn)尸檢發(fā)現(xiàn)72

35、%72%病人胃腸道有病變，其中胃病人胃腸道有病變，其中胃粘膜糜爛占粘膜糜爛占60%60%，潰瘍占，潰瘍占40%40%，粘膜下出，粘膜下出血血17%17%，出血原因是多方面的，包括凝血，出血原因是多方面的，包括凝血機制異常，內(nèi)毒素血癥，胃酸過多等均機制異常，內(nèi)毒素血癥，胃酸過多等均有關。有關。（1 1）凝血機制異常：包括凝血因子合）凝血機制異常：包括凝血因子合成減少，消耗增加、成減少，消耗增加、DICDIC及繼發(fā)性纖溶及繼發(fā)性纖溶等。等。1 1）凝血因子合成減少：合成能力大大）凝血因子合成減少：合成能力大大下降。肝內(nèi)抗凝血酶下降。肝內(nèi)抗凝血酶合成減少，肝合成減少，肝對纖維蛋白溶酶原激活劑的清除作

36、用對纖維蛋白溶酶原激活劑的清除作用減少，纖維蛋白溶解增加致血纖維蛋減少，纖維蛋白溶解增加致血纖維蛋白減少。同時凝血因子消耗亦增加。白減少。同時凝血因子消耗亦增加。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度明顯下降。明顯下降。2 2）重肝時由于對骨髓造血系統(tǒng)）重肝時由于對骨髓造血系統(tǒng)的抑制，使巨核細胞及血小板的抑制，使巨核細胞及血小板合成因子亦減少，血小板及纖合成因子亦減少，血小板及纖維蛋白形成減少。病人血循環(huán)維蛋白形成減少。病人血循環(huán)中有血小板毒性因子及花生四中有血小板毒性因子及花生四烯酸下降，致血小板代謝障礙烯酸下降，致血小板代謝障礙及功能異常。及功能異常。3 3）DI

37、CDIC及繼發(fā)性纖溶而消耗大量及繼發(fā)性纖溶而消耗大量凝血因子。凝血因子。4 4）消化道黏膜損傷：消化道粘膜）消化道黏膜損傷：消化道粘膜微循環(huán)亦發(fā)生障礙而造成粘膜病微循環(huán)亦發(fā)生障礙而造成粘膜病變，尸檢證實有粘膜糜爛、潰瘍。變，尸檢證實有粘膜糜爛、潰瘍。另外由于嚴重肝損害時，對另外由于嚴重肝損害時，對5-5-羥羥色胺及組織胺等物質(zhì)滅活能力減色胺及組織胺等物質(zhì)滅活能力減低，致胃酸分泌增加亦是造成粘低，致胃酸分泌增加亦是造成粘膜病變的重要原因。膜病變的重要原因。 2 2、腦水腫：亦是重要并發(fā)癥，尤其急性、腦水腫：亦是重要并發(fā)癥，尤其急性重型肝炎時發(fā)生率可達重型肝炎時發(fā)生率可達80%80%，是造成肝，是

38、造成肝 昏昏迷的主要原因。由于意識障礙而易發(fā)生繼迷的主要原因。由于意識障礙而易發(fā)生繼發(fā)感染，更重要的是可發(fā)生腦疝而直接致發(fā)感染，更重要的是可發(fā)生腦疝而直接致死。表現(xiàn)為病人意識障礙進行性加重，可死。表現(xiàn)為病人意識障礙進行性加重，可有抽搐、高血壓及瞳孔變化。腦有抽搐、高血壓及瞳孔變化。腦CTCT檢查見檢查見腦實質(zhì)顯影差，腦室變窄，中腦導水管模腦實質(zhì)顯影差，腦室變窄，中腦導水管模糊。腦水腫顱壓升高是致死原因。研究發(fā)糊。腦水腫顱壓升高是致死原因。研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、度腦患者，顱內(nèi)壓度腦患者，顱內(nèi)壓（intracranialintracranialpressure,ICPpressure,ICP）多正常多正常（

39、2.672.67KpaKpa，度以上腦病患者，度以上腦病患者，ICPICP升升高，當其高，當其.0.0KpaKpa時，則出現(xiàn)臨床癥狀。時，則出現(xiàn)臨床癥狀。 腦灌注壓（腦灌注壓（cranial perfusion cranial perfusion pressure,CPPpressure,CPP）與病情密切相關，與病情密切相關，CPP=CPP=平均動脈壓平均動脈壓ICPICP。CPPCPP正常正常值值6.666.66Kpa,Kpa,如如CPPCPP下降下降5.35.3Kpa,Kpa,則易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，?？蓜t易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，?？芍滤劳?。脫水治療后使致死亡。脫水治療后使ICPICP恢復

40、正恢復正常，常，CPPCPP上升，可使病情恢復，并上升，可使病情恢復，并可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。其發(fā)生機理尚不十分清楚。其發(fā)生機理尚不十分清楚。 可能有如下原因：可能有如下原因：（1 1） 腦血流動力學改變：實驗研腦血流動力學改變：實驗研究發(fā)現(xiàn)早期腦組織缺血，腦血流不究發(fā)現(xiàn)早期腦組織缺血，腦血流不足，腦內(nèi)靜水壓及滲透壓梯度上升，足，腦內(nèi)靜水壓及滲透壓梯度上升，水進入腦內(nèi)；組織缺血缺氧，無氧水進入腦內(nèi)；組織缺血缺氧，無氧代謝致乳酸鹽增加，細胞膜破壞，其代謝致乳酸鹽增加，細胞膜破壞，其上之上之K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性下降，水入細胞酶活性下降，水入細胞內(nèi)

41、。甘露醇不僅脫水降顱壓，且可增內(nèi)。甘露醇不僅脫水降顱壓，且可增加腦血流量；前列腺素可使腦組織氧加腦血流量；前列腺素可使腦組織氧代謝增加。代謝增加。（2 2） 血腦屏障破壞：動物實驗電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，血腦屏障破壞：動物實驗電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，重肝時神經(jīng)原及血管周圍細胞明顯腫脹；腦灰重肝時神經(jīng)原及血管周圍細胞明顯腫脹；腦灰質(zhì)星形膠質(zhì)細胞是血腦屏障的重要組成部分，亦質(zhì)星形膠質(zhì)細胞是血腦屏障的重要組成部分，亦隆起腫脹，表面塌陷，細胞內(nèi)線粒體腫大，內(nèi)質(zhì)隆起腫脹，表面塌陷，細胞內(nèi)線粒體腫大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增寬，其內(nèi)有電子密度高的顆粒。且發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)網(wǎng)增寬，其內(nèi)有電子密度高的顆粒。且發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)細胞損傷的出現(xiàn)早于腦水腫。乳酸、辛酸或

42、氨細胞損傷的出現(xiàn)早于腦水腫。乳酸、辛酸或氨灌注后，血腦屏障上的孔徑增寬。灌注后，血腦屏障上的孔徑增寬。125125I I標記的牛標記的牛血清白蛋白轉(zhuǎn)移到腦組織的指數(shù)增加。腦組織血清白蛋白轉(zhuǎn)移到腦組織的指數(shù)增加。腦組織中興奮性氨基酸（谷氨酸、門冬氨酸）減少，腦中興奮性氨基酸（谷氨酸、門冬氨酸）減少，腦脊液中膠質(zhì)細胞釋放的、參與腦通透性調(diào)節(jié)的牛脊液中膠質(zhì)細胞釋放的、參與腦通透性調(diào)節(jié)的?；撬嵩黾?，亦提示膠質(zhì)細胞損傷。磺酸增加，亦提示膠質(zhì)細胞損傷。（3)3)K-Na-ATPK-Na-ATP酶活性抑制：重酶活性抑制：重肝病人血清中存在此酶抑制活肝病人血清中存在此酶抑制活性物質(zhì)，腦細胞膜此酶活性降性物質(zhì)，

43、腦細胞膜此酶活性降低，低，NaNa離子將水分帶入腦細胞離子將水分帶入腦細胞內(nèi)。內(nèi)。 （4)4)低蛋白血癥。低蛋白血癥。（5)5)氨基酸代謝異常及毒性物氨基酸代謝異常及毒性物質(zhì)增加。質(zhì)增加。（6 6） 血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高血氨及谷氨醯胺升高：血氨增高時，腦血流量下降，星形膠質(zhì)細胞腫脹，時，腦血流量下降，星形膠質(zhì)細胞腫脹，破壞血腦屏障，均可使顱內(nèi)壓增高。氨與破壞血腦屏障，均可使顱內(nèi)壓增高。氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨醯胺，在鈉泵作用下，谷氨酸結(jié)合形成谷氨醯胺，在鈉泵作用下，隨鈉離子進入神經(jīng)細胞內(nèi)，造成腦水腫及隨鈉離子進入神經(jīng)細胞內(nèi)，造成腦水腫及顱壓增高。故認為不宜應用谷氨酸鈉治療。顱壓增高。故認

44、為不宜應用谷氨酸鈉治療。（7 7） 內(nèi)毒素血癥：腸道毒性物質(zhì)吸收等內(nèi)毒素血癥：腸道毒性物質(zhì)吸收等形成內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素及膽汁酸造成腦形成內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素及膽汁酸造成腦毛細血管內(nèi)皮細胞功能障礙及通透性增加毛細血管內(nèi)皮細胞功能障礙及通透性增加而形成腦水腫。而形成腦水腫。 3 3、繼發(fā)感染：重肝病人機體免疫功能低下，、繼發(fā)感染：重肝病人機體免疫功能低下，包括單核巨噬細胞系統(tǒng)、補體、調(diào)理素等均降包括單核巨噬細胞系統(tǒng)、補體、調(diào)理素等均降低，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)亦受到嚴重損害，不能消滅低，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)亦受到嚴重損害，不能消滅來自門脈和體循環(huán)中的細菌，故極易繼發(fā)感染，來自門脈和體循環(huán)中的細菌，故極易繼發(fā)感染，多見

45、的是肺部感染及敗血癥。另報告多見的是肺部感染及敗血癥。另報告5050例急重例急重肝病人中肝病人中4040例（例（80%80%）發(fā)生細菌學證實的感染）發(fā)生細菌學證實的感染5353次。次。2424例重肝并發(fā)敗血癥，血培養(yǎng)革蘭陰性細例重肝并發(fā)敗血癥，血培養(yǎng)革蘭陰性細菌占菌占53.7%,53.7%,包括大腸桿菌、綠膿桿菌等；革蘭包括大腸桿菌、綠膿桿菌等；革蘭陽性細菌占陽性細菌占30.8%30.8%，包括表皮葡萄球菌、金黃色，包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占葡萄球菌及肺炎球菌等；真菌占15.4%15.4%。1616例例（84.2%84.2%）死亡，）死亡，5 5例自動出院。由于病人全

46、身例自動出院。由于病人全身情況差，故一旦感染難以控制，并促進肝病加情況差，故一旦感染難以控制，并促進肝病加重甚至死亡。重甚至死亡。4 4、急性腎功能衰竭：重肝時急性腎功、急性腎功能衰竭：重肝時急性腎功能衰竭發(fā)生率能衰竭發(fā)生率41.9579.2%41.9579.2%，一旦發(fā)生，一旦發(fā)生預后預后 極差幾無存活，表現(xiàn)為進行性少極差幾無存活，表現(xiàn)為進行性少尿至無尿，伴水電解質(zhì)紊亂而有浮腫、尿至無尿，伴水電解質(zhì)紊亂而有浮腫、腹水、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及高腹水、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及高血鉀。，血鉀。，（1 1）腎小球濾過率降低，腎灌注不良）腎小球濾過率降低，腎灌注不良 （2 2）RAASRAAS激活：

47、重肝病人血漿腎素及血管激活：重肝病人血漿腎素及血管緊張素緊張素IIII活性顯著升高，此可有強的收縮活性顯著升高，此可有強的收縮腎血管作用，并激活醛固酮系統(tǒng)，加重腎腎血管作用，并激活醛固酮系統(tǒng)，加重腎血管收縮及水鈉貯留。血管收縮及水鈉貯留。（3 3） 重肝時多有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素重肝時多有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素亦有強的腎血管收縮作用，并可導致腎小亦有強的腎血管收縮作用，并可導致腎小球腎小管周圍纖素沉著而引起腎損害，甚球腎小管周圍纖素沉著而引起腎損害，甚至可引起急性腎小管壞死，而發(fā)生腎衰。至可引起急性腎小管壞死，而發(fā)生腎衰。（4 4） 其他原因如病毒本身對腎病變，其他原因如病毒本身對腎病變，損腎藥物的

48、應用及血容量不足、繼發(fā)感染損腎藥物的應用及血容量不足、繼發(fā)感染等均是發(fā)生腎衰的原因。等均是發(fā)生腎衰的原因。（二）預后（二）預后由于對重肝病人監(jiān)護措施加強，早期診斷水平提由于對重肝病人監(jiān)護措施加強，早期診斷水平提高及治療措施的不高及治療措施的不 斷增加，使病死率有所下降，斷增加，使病死率有所下降，國外報告大多在國外報告大多在70%80%70%80%，國內(nèi)重肝的病死率亦，國內(nèi)重肝的病死率亦在在80%80%以上。八十年代始列入國家攻關項目，據(jù)以上。八十年代始列入國家攻關項目，據(jù)重肝協(xié)作組報告（包括急重肝和亞急重肝），六重肝協(xié)作組報告（包括急重肝和亞急重肝），六五攻關期間（五攻關期間（19811985

49、19811985年）采用綜合基礎治療，年）采用綜合基礎治療，病死率下降為病死率下降為42.154.54%42.154.54%。七五攻關期間。七五攻關期間（1986199019861990年）則進一步下降至年）則進一步下降至30%30%多。多。死亡原因為肝功衰竭及并發(fā)癥，死亡原因為肝功衰竭及并發(fā)癥，據(jù)據(jù)7171例重肝死亡原因分析，出血例重肝死亡原因分析，出血33.8%,33.8%,感染感染32.4%,32.4%,腦病腦病25.35%,25.35%,肝肝腎綜合征腎綜合征7.04%,7.04%,高血鉀高血鉀1.4%1.4%。重。重肝因病情危重，大多認為雖然經(jīng)肝因病情危重，大多認為雖然經(jīng)搶救成活，但遠

50、期預后差，極易搶救成活，但遠期預后差，極易形成壞死后肝硬變，但據(jù)報告形成壞死后肝硬變，但據(jù)報告 22 22例急重肝成活病人遠期隨訪，預例急重肝成活病人遠期隨訪，預后良好，并未發(fā)展成肝硬化。后良好，并未發(fā)展成肝硬化。影響預后因素：影響預后因素：1 1、性別年齡：認為男性病人預后更差；年、性別年齡：認為男性病人預后更差；年齡亦有明顯差別，小于齡亦有明顯差別，小于2 2歲及大于歲及大于6060歲者差，歲者差，則年輕者好，據(jù)則年輕者好，據(jù) Bernuan Bernuan 報告報告115115例重肝例重肝中中8989例死亡，死亡組年齡例死亡，死亡組年齡45451919歲，歲， 成活成活組組 30 30

51、1212歲；歲；SherlockSherlock報告大于報告大于3030歲組歲組病死率病死率91.1%91.1%，小于，小于3030歲組歲組60%60%。2 2、黃疸及凝血酶原活動度（、黃疸及凝血酶原活動度（PTA PTA ）：）：黃疸黃疸程度與肝壞死程度成正比，黃疸越高預后程度與肝壞死程度成正比，黃疸越高預后越差。見下表：越差。見下表：表：血清總膽紅素及表：血清總膽紅素及PTA PTA 與預后的關系：與預后的關系： 死亡組死亡組 存活組存活組 P P值值 TBiL 312.4mol/LTBiL 312.4mol/L65 258.565 258.598.5 98.5 0.050.05 PTA

52、17.7% PTA 17.7%5.7 32.45.7 32.46.86.8凝血酶原活動度凝血酶原活動度20%20%者病死率為者病死率為93.6%93.6%，30%30%者為者為7.4%7.4%。 3 3、病原及病型：我國重肝主要有、病原及病型：我國重肝主要有HBVHBV感染引起，病死率亦高，但肝炎病毒感染引起，病死率亦高，但肝炎病毒混合感染（混合感染（HBV HBV 與與HAVHAV、HDVHDV、HEVHEV或或HCVHCV，可二型、三型甚至四型）者病情可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高，與單純更重、病死率更高，與單純HBVHBV感染比感染比較，肝炎病毒混合感染者，較，肝炎病毒混合

53、感染者，PTAPTA下降更下降更明顯，血清總膽紅素升高亦更明顯，明顯，血清總膽紅素升高亦更明顯，二者引起重肝的病死率分別為二者引起重肝的病死率分別為44.7%44.7%和和53.2%53.2%。慢性存活率低。慢性存活率低。4 4、有無并發(fā)癥：有嚴重并發(fā)癥者、有無并發(fā)癥：有嚴重并發(fā)癥者預后差，據(jù)統(tǒng)計因并發(fā)癥而死亡預后差，據(jù)統(tǒng)計因并發(fā)癥而死亡者占者占84.9%84.9%，此點與性別及年齡無，此點與性別及年齡無關。尤其肝性腦病越重者預后越關。尤其肝性腦病越重者預后越差，小于差，小于IIII度者尤其未出現(xiàn)肝性度者尤其未出現(xiàn)肝性腦病者預后好，腦病者預后好，IVIV度以上者更差，度以上者更差，V V度者病

54、死率在度者病死率在90%90%以上。以上。5 5、AFPAFP：升高者病死率為升高者病死率為40.5%,40.5%,正常者正常者78.8%78.8%。6 6、GcGc蛋白：蛋白：GcGc（group specificgroup specificcomponentcomponent）蛋白是反映肝細胞壞死程蛋白是反映肝細胞壞死程度和其貯備能力的可靠指標，對判斷度和其貯備能力的可靠指標，對判斷其預后及轉(zhuǎn)歸有重要參考價值。其預后及轉(zhuǎn)歸有重要參考價值。GcGc是是5656KdKd的一種的一種球蛋白，是血清蛋白的球蛋白，是血清蛋白的主要成分，與人血清白蛋白及主要成分，與人血清白蛋白及AFPAFP同屬同屬一

55、種多基因家族蛋白，結(jié)構(gòu)與白蛋白一種多基因家族蛋白，結(jié)構(gòu)與白蛋白近似，在肝內(nèi)合成。近似，在肝內(nèi)合成。 （）是一種多功能蛋白，是（）是一種多功能蛋白，是Vit DVit D轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運（結(jié)合）蛋白載體，調(diào)節(jié)（結(jié)合）蛋白載體，調(diào)節(jié)Vit DVit D的代謝，降的代謝，降低其過量合成的毒性作用。清除肌動蛋低其過量合成的毒性作用。清除肌動蛋白，降低其在血管的沉積，可能是衡量多白，降低其在血管的沉積，可能是衡量多器官衰竭的指標。肌動蛋白是細胞的一種器官衰竭的指標。肌動蛋白是細胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，正常時肝細胞僅含結(jié)構(gòu)蛋白，正常時肝細胞僅含，肝細胞壞死時大量釋出入血，在微循，肝細胞壞死時大量釋出入血，在微循環(huán)中沉積

56、，引起病理甚至多器官功能衰竭。環(huán)中沉積，引起病理甚至多器官功能衰竭。肌動蛋白與肌動蛋白結(jié)合蛋白肌動蛋白與肌動蛋白結(jié)合蛋白（golsolim,Ggolsolim,G）解聚形成肌動蛋白，解聚形成肌動蛋白，與與GcGc高親合結(jié)合成高親合結(jié)合成Gc-G-Gc-G-肌動蛋白復合物，肌動蛋白復合物，從微循環(huán)中清除肌動蛋白。從微循環(huán)中清除肌動蛋白。（2 2）在某些疾病時，）在某些疾病時，GcGc均可降低，尤均可降低，尤以重型肝炎（急性及亞急性）最顯著，以重型肝炎（急性及亞急性）最顯著，且與肝壞死程度、且與肝壞死程度、PTAPTA及預后呈正相關。及預后呈正相關。PTAPTA一直認為是判斷重肝預后的重要指一直認

57、為是判斷重肝預后的重要指標，其高低取決于肝合成凝血因子的標，其高低取決于肝合成凝血因子的多少，但其半衰期短，波動大，易受多少，但其半衰期短，波動大，易受感染、出血、感染、出血、DICDIC及血漿輸注的影響，及血漿輸注的影響，不能有效的反應肝貯備能力。不能有效的反應肝貯備能力。7 7、肝細胞損害程度，肝組織學檢查肝、肝細胞損害程度，肝組織學檢查肝細胞壞死大于細胞壞死大于40%40%者預后差。者預后差。8 8、BCAA/AAA:BCAA/AAA:外科發(fā)現(xiàn)如其比值，外科發(fā)現(xiàn)如其比值，能耐受大型肝切除，如為能耐受大型肝切除，如為1.521.52，則僅，則僅耐受小手術，如耐受小手術，如.5.5則禁忌肝切

58、除。則禁忌肝切除。9 9、診斷治療的早晚及治療措施的合理、診斷治療的早晚及治療措施的合理亦影響預后。亦影響預后。 附：肝性腦病的分級：附：肝性腦病的分級： I I：睡眠節(jié)律發(fā)生顛倒，性格變化睡眠節(jié)律發(fā)生顛倒，性格變化如抑郁或多語。如抑郁或多語。 IIII：定向力計算力失調(diào)，行為異定向力計算力失調(diào)，行為異常，明顯的嗜睡。常，明顯的嗜睡。 IIIIII：定向力喪失，高度嗜睡或煩定向力喪失，高度嗜睡或煩躁興奮，撲翼樣震顫。躁興奮，撲翼樣震顫。 IVIV：意識完全喪失，對痛覺尚有意識完全喪失，對痛覺尚有反應。反應。 V V：深昏迷，生理反射及對疼痛刺深昏迷，生理反射及對疼痛刺激消失。激消失。五、治療早

59、期及綜合治療，五、治療早期及綜合治療，抓注各階段的主要矛盾，兼顧抓注各階段的主要矛盾，兼顧全面。阻斷肝細胞壞死，促進全面。阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生。糾正肝細胞壞死肝細胞再生。糾正肝細胞壞死導致的危及生命導致的危及生命 的病理生理改的病理生理改變，維持生命，積極防治并發(fā)變，維持生命，積極防治并發(fā)癥，為肝細胞再生恢復創(chuàng)造有癥，為肝細胞再生恢復創(chuàng)造有利條件。利條件。（一）一般治療（一）一般治療1 1、飲食：限制蛋白攝入，每日、飲食：限制蛋白攝入，每日0.50.5克克/ /kgkg；補充熱量及維生素。補充熱量及維生素。2 2、維持水、電解質(zhì)及酸堿、維持水、電解質(zhì)及酸堿 平平衡。衡。3 3、保護臟

60、器功能，維持正常的、保護臟器功能，維持正常的循環(huán)及呼吸功能，預防腎功能循環(huán)及呼吸功能，預防腎功能不全。不全。4 4、使用腸道清潔劑及口服乳果糖，、使用腸道清潔劑及口服乳果糖，在小腸內(nèi)不吸收，在結(jié)腸內(nèi)被細在小腸內(nèi)不吸收，在結(jié)腸內(nèi)被細菌分解成低分子酸，酸化腸道菌分解成低分子酸，酸化腸道減少氨的吸收。抑制腸道內(nèi)堿性減少氨的吸收。抑制腸道內(nèi)堿性腐敗菌如大腸桿菌、變形桿菌及腐敗菌如大腸桿菌、變形桿菌及傷寒桿菌等革蘭陰性細菌的生長，傷寒桿菌等革蘭陰性細菌的生長，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生。刺激腸蠕減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生。刺激腸蠕動有緩瀉作用，有助于減少內(nèi)毒動有緩瀉作用，有助于減少內(nèi)毒素的吸收及清除內(nèi)毒素，從而有素的吸收及