歐洲最佳血液透析實(shí)踐指引EBPG

1、歐洲最隹血液透析實(shí)踐指南（EBPG）指南1：腎功能測(cè)定、腎科醫(yī)師就診時(shí)機(jī)及開始血液透析治療時(shí)機(jī)。指南2:血液透析充分性評(píng)估。指南3:血液透析膜材料生物相容性。指南4:透析用水與透析液。指南5:慢性維持性血液透析與抗凝。指南6:血液透析相關(guān)感染的防治。指南7:血管并發(fā)癥及高危因素。最隹貧血治療實(shí)踐指南。指南1.1:腎功能測(cè)定不推薦單憑血肌酊或尿素氮評(píng)估腎功能。GFR<30ml/min時(shí)，不推薦應(yīng)用肌酊值倒數(shù)圖以及Cockcroft/Gault公式評(píng)估腎功能。不推薦應(yīng)用Cockcroft/Gault公式以及肌酊值倒數(shù)圖用于決定是否需透析治療。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南1.1:腎功能測(cè)定為避免混淆

2、并使腎衰竭病人及時(shí)得到?？圃\治，腎功能測(cè)定報(bào)告推薦應(yīng)用GFR（ml/min/1.73m2）或GFR等效值。檢驗(yàn)報(bào)告避免使用每周肌酊清除率或Kt/V等透析專用術(shù)語(yǔ)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南1.1:腎功能測(cè)定腎衰竭患者GFR的評(píng)估推薦使用尿素清除率和肌酊清除率的平均值進(jìn)行計(jì)算，測(cè)定過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。（證據(jù)水平：C級(jí)）其他可用于GFR評(píng)估的方法包括：MDRD公式法、指示劑法（碘海醇、碘他拉酸鹽、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酊清除率法。指南1.1:腎功能測(cè)定為便于慢性腎衰竭患者臨床腎功能測(cè)定報(bào)告的發(fā)布，推薦應(yīng)用MDRD公式或尿素清除率和肌酊清除率平均值評(píng)估G

3、FR值。尿素清除率和肌酊清除率平均值計(jì)算測(cè)定過(guò)程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。推薦使用Gehan/George法計(jì)算體表面積。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南1.1:腎功能測(cè)定為便于臨床診治，當(dāng)血清肌酊水平高于正常時(shí)，建議實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用MDRD公式計(jì)算GFR并以此發(fā)報(bào)告。若實(shí)驗(yàn)室通過(guò)24小時(shí)尿測(cè)定肌酊清除率，建議在發(fā)報(bào)告的同時(shí)，通過(guò)計(jì)算尿素和肌酊清除率平均值計(jì)算GFR,并標(biāo)注該結(jié)果未經(jīng)體表面積標(biāo)化以及標(biāo)明不同體重人群的參考值。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南1.2:?？凭驮\時(shí)機(jī)確定當(dāng)患者GFR<60ml/min,建議轉(zhuǎn)腎臟?？漆t(yī)師診治；若GFR<30ml/min,必須由腎臟?？漆t(yī)

4、師診治。若缺乏GFR評(píng)估條件，男性患者連續(xù)兩次血肌酊水平>150mmol/L,女性>120mmol/L（對(duì)應(yīng)GFR<50ml/min）,或有其他慢性腎臟疾病表現(xiàn)如蛋白尿，則建議由腎臟專科醫(yī)師診治。指南1.2:專科就診時(shí)機(jī)確定當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，治療的主要目標(biāo)著重于：降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，如改善貧血及營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿及鈣磷代謝失衡，控制血壓。延緩腎功能減退，如治療基礎(chǔ)疾病、定期監(jiān)測(cè)GFR和尿蛋白水平以指導(dǎo)治療、控制血壓和血糖、ACEI藥物應(yīng)用以及減少高危因素的影響（吸煙、血脂異常、高蛋白飲食等）。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南1.2:?？凭驮\時(shí)機(jī)確定對(duì)于GFR&l

5、t;30ml/min或在腎臟?？漆t(yī)師嚴(yán)密隨訪診治條件下腎功能仍持續(xù)下降患者，應(yīng)作好終末期腎衰竭的治療準(zhǔn)備：選擇合適的治療地點(diǎn)及方式（HD/CAPD/移植）。（證據(jù)水平：C級(jí)）建立合適的透析治療通路（血液通路/腹膜透析置管）。（證據(jù)水平：B級(jí)）其他：肝炎疫苗接種，更嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)隨訪（GFR<15ml/min/1.73m2）。指南1.3:透析治療的時(shí)機(jī)當(dāng)GFR<15ml/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲(chǔ)留、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)GFR<6ml/min/1.73m2時(shí)，無(wú)論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。指南1.3:透析治

6、療時(shí)機(jī)高?；颊?，如糖尿病腎病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR<6ml/min前開始透析治療，建議GFR在810ml/min時(shí)開始透析治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南1.4:血透殘余腎功能測(cè)定血透殘余腎功能應(yīng)以GFR（ml/min/1.73m2）表示。GFR可以通過(guò)準(zhǔn)確收集尿液計(jì)算尿素清除率和肌酊清除率平均值測(cè)定。由于透析間期影響，測(cè)定過(guò)程應(yīng)收集整個(gè)透析間期的尿液進(jìn)行測(cè)定（通常48小時(shí)）血液尿素和肌酊平均濃度應(yīng)取透析后（經(jīng)濃度反跳校正）及下次透析前血液樣本測(cè)定。應(yīng)用Casino/Lopz公式將GFR轉(zhuǎn)換為Kt/V值。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南2.1:血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）尿素是小分子

7、尿毒癥毒素最合適的標(biāo)志物。血液透析劑量應(yīng)以eKt/V（equilibratedKt/V）表示：eKt/V=spKt/V-（0.6?spKt/V/T）+0.03（使用動(dòng)靜脈內(nèi)屢透析）eKt/V=spKt/V-（0.47?spKt/V/T）+0.02（使用靜脈靜脈血液通路透析）（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.1:血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）自然對(duì)數(shù)公式是最準(zhǔn)確估算spKt/V值的公式：spKt/V=-In（Ct/C0-0.008?T）+（4-3.5?Ct/C0）?dBW/BW（K透析器清除率，V尿素分布容積，T/t治療時(shí)間，Ct治療結(jié)束BUN水平，C0治療開始BUN水平，dBW透析治療體重下降值，BW透

8、析結(jié)束時(shí)體重）透析結(jié)束后30分鐘取血樣測(cè)定Ct值，并應(yīng)用spKt/V公式計(jì)算eKt/V值。指南2.1:血透劑量的量化（小分子溶質(zhì)）對(duì)于每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為：尿素eKt/V>1.20（spKt/V1.4）不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.2:血透劑量的量化（中分子溶質(zhì)）B2微球蛋白可作為中分子量物質(zhì)標(biāo)志物。高通量合成膜可以提高中分子溶質(zhì)的清除，其他提高清除率的措施包括血液濾過(guò)治療、延長(zhǎng)透析治療時(shí)間或增加透析頻率。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.3:血透劑量與殘余腎功能對(duì)于有殘余腎功能的患者，血液透析劑量的制定可通過(guò)等效腎臟尿素清除率（E

9、KR）進(jìn)行計(jì)算。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.4:血透治療的監(jiān)測(cè)血透治療劑量的準(zhǔn)確性依賴于透析前后血液尿素濃度的準(zhǔn)確測(cè)定，因此規(guī)范的血液樣本采集流程至關(guān)重要。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.4:血透治療的監(jiān)測(cè)血透治療劑量應(yīng)每月評(píng)估一次。殘余腎功能隨著透析治療時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，進(jìn)行血透治療劑量評(píng)估的同時(shí)應(yīng)測(cè)定殘余腎功能。如血透治療劑量不足或與處方劑量存在較大差異，應(yīng)盡快尋找原因。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南2.5:血透治療方案制定標(biāo)準(zhǔn)的透析治療方案推薦每周3次，每次治療4小時(shí)。即使治療劑量如eKt/V值已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)所要求，每周仍應(yīng)至少保證3?4小時(shí)的透析治療時(shí)間。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在心血管合并癥患者或年老患者

10、，應(yīng)增加透析時(shí)間和/或頻率。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.1:膜材料活化補(bǔ)體/白細(xì)胞的生物化學(xué)效應(yīng)應(yīng)盡量采用對(duì)白細(xì)胞/補(bǔ)體激活作用少的血透膜材料。避免使用又t白細(xì)胞/補(bǔ)體有強(qiáng)烈激活作用、誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)和對(duì)白細(xì)胞活化有鈍化作用的透析膜材料。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.2:臨床合并癥/死亡率與補(bǔ)體/白細(xì)胞活化為改善血透患者預(yù)后，推薦使用高通量/大孔徑透析膜進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.3:透析器/血路中可溶/固體微粒脫落與透析治療透析治療前，為防止透析器中可溶/固體微粒脫落進(jìn)入血液并在機(jī)體積聚，必須按產(chǎn)品制造商要求對(duì)透析器進(jìn)行預(yù)沖洗，如制造商未提供上述指引，應(yīng)至少使用2L液體進(jìn)行沖洗。避免血泵與

11、泵管的過(guò)度夾閉。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.4:透析膜/透析器相關(guān)材料過(guò)敏反應(yīng)盡量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特別是有其他過(guò)敏反應(yīng)癥狀（證據(jù)水平：B級(jí)）、嗜酸細(xì)胞增多以及IgE水平升高的患者。（證據(jù)水平：C級(jí)）如患者過(guò)敏反應(yīng)持續(xù)，除ETO外，盡量避免使用含苯二甲酸鹽及其他過(guò)敏原成分的管路和透析器。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.4:透析膜及透析器相關(guān)材料過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)避免在使用ACEI類藥物治療的同時(shí)使用AN69膜材料透析器，兩者同時(shí)應(yīng)用可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏性并發(fā)癥。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南3.5:切變應(yīng)激/溶血為防止透析治療中切變應(yīng)激/溶血，建議：使用較大的穿刺針/穿刺器（14/15G）。調(diào)整合適的透析血

12、流量，并與穿刺針/穿刺器管徑相配合。防止動(dòng)脈端負(fù)壓過(guò)大（如150mmHg）。保證泵管在血泵中的正確位置。減少透析過(guò)程中血液再循環(huán)。保持內(nèi)屢的正常功能。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.1:水處理系統(tǒng)透析用水應(yīng)符合歐洲藥典的最低標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)烈推薦在常規(guī)和高通量透析治療中使用超純凈透析水。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.2:水處理系統(tǒng)技術(shù)設(shè)計(jì)水處理系統(tǒng)應(yīng)包括前級(jí)處理單元及反滲處理單元，水處理系統(tǒng)直接向透析機(jī)供水，避免使用儲(chǔ)水罐，供水管路材料及閥門設(shè)計(jì)上應(yīng)努力避免細(xì)菌污染并易于消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.3:水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)透析水質(zhì)量必須常規(guī)定期監(jiān)測(cè)，包括化學(xué)純凈度和微生物純凈度測(cè)定并作記錄，若水質(zhì)下降超越安全

13、范圍，必須采取相應(yīng)處理措施，包括必要時(shí)暫時(shí)關(guān)閉透析中心。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.3:水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)透析水的微生物學(xué)指標(biāo)，在確認(rèn)水質(zhì)期間應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，在水質(zhì)穩(wěn)定期應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.3:水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)維護(hù)定期而有效的消毒措施是保證供水質(zhì)量和水處理系統(tǒng)維護(hù)的重要環(huán)節(jié)。建議按制造廠商的推薦制定消毒時(shí)間間隔、消毒方式和更換水處理耗材，并根據(jù)微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。水處理系統(tǒng)應(yīng)至少每月全面消毒一次。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南4.4:血液透析機(jī)為保證透析治療安全，透析機(jī)必須確保透析液各成分配比正確以及在透析治療開始前透析機(jī)中消毒液被完全清除。（證據(jù)水平：C級(jí)）為降低致熱原反應(yīng)及菌血癥

14、危險(xiǎn)，透析液微生物學(xué)指標(biāo)必須符合歐洲藥典最低要求。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南4.4:血液透析機(jī)進(jìn)行聯(lián)機(jī)（on-line）血液濾過(guò)/透析濾過(guò)治療必須使用超純凈透析液（UPD）。為最低限度減少炎癥反應(yīng)，推薦透析中心采用UPD進(jìn)行常規(guī)血液透析治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）透析機(jī)須定期清潔消毒，防止透析機(jī)液體通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治療結(jié)束后也須消毒，防止細(xì)菌污染和病毒傳播。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.5:透析濃縮液濃縮液裝載容器開啟后，應(yīng)避免碳酸氫鹽透析液細(xì)菌污染；不應(yīng)使用已開啟容器裝載濃縮透析液。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南4.6:透析液純凈度與生物相容性長(zhǎng)期應(yīng)用UPD進(jìn)行血液透析治療有助于防止和/或延

15、緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（證據(jù)水平：B級(jí)）透析液質(zhì)量的保證依賴于嚴(yán)格的透析中心質(zhì)量管理流程，如良好訓(xùn)練的工作人員、嚴(yán)格的工作規(guī)條和及時(shí)處理異常監(jiān)測(cè)結(jié)果。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南5.1:血液透析與抗凝為防止凝血，血液透析過(guò)程須使用抗凝/抗血栓形成藥物。選擇透析器時(shí)應(yīng)考慮透析器的促凝血特性。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南5.2:無(wú)出血傾向患者的透析抗凝無(wú)出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平

16、：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。指南5.3:出血傾向患者的透析抗凝出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸椽酸抗凝。因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南5.4:肝素誘導(dǎo)血小板減少癥HIT患者可采用水蛭素、枸椽酸或肝素類似物抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南5.5:肝素副作用如在維持性血液透析治療過(guò)程中出現(xiàn)普通肝素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝素抗凝。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.1:預(yù)防感染與增強(qiáng)機(jī)體抵抗力降低患者感染易感性的措施應(yīng)包括：充分透析、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷以

17、及使用生物相容性好的透析膜。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.2:預(yù)防感染與金黃葡萄球菌攜帶狀態(tài)的處理為減少血液透析患者金黃葡萄球菌感染，預(yù)防措施應(yīng)包括：高危患者，如既往有金黃葡萄球菌感染史或中心靜脈置管透析治療患者，應(yīng)行鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)篩選。金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細(xì)菌根除治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.3:預(yù)防感染與血管通路為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)屢。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.3:預(yù)防感染與血管通路對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)屢或移植物內(nèi)屢患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（證據(jù)水平：B級(jí)）穿刺內(nèi)屢前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級(jí)）穿刺內(nèi)屢前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）提高內(nèi)屢

18、穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.3:預(yù)防感染與血管通路中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無(wú)菌條件下進(jìn)行。（證據(jù)水平：C級(jí)）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。（證據(jù)水平：B對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行的所有醫(yī)療操作，應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行，患者應(yīng)穿戴無(wú)菌口包。（證據(jù)水平：C級(jí)）導(dǎo)管僅供透析治療及相關(guān)操作使用。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.4:血管通路感染的治療自體血管內(nèi)屢局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)屢感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長(zhǎng)時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/

19、和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)屢切除。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.4:血管通路感染的治療移植物血管內(nèi)屢感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)24周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.4:血管通路感染的治療如短期留置中心靜脈導(dǎo)管患者發(fā)生感染，應(yīng)拔除導(dǎo)管并進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：C級(jí)）如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道口感染，應(yīng)選合適抗菌素治療2周（合并菌血癥者治療4周）。（證據(jù)水平：C級(jí)）如長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生隧道感染或患者有感染表現(xiàn)超過(guò)36小時(shí)，應(yīng)拔除長(zhǎng)期留置導(dǎo)管（證據(jù)水平：C級(jí)），否則應(yīng)選用合適抗菌素，靜脈給藥治療2周，并同時(shí)于每次透析后使用含抗菌素肝素液

20、封管（證據(jù)水平：B級(jí)）。指南6.4:血管通路感染的治療所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級(jí)）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或,患者為MRSA攜帶者，建議使用萬(wàn)古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭抱菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.5:結(jié)核感染的治療高危透析患者，如營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。（證據(jù)水平：C級(jí)）PPD陰性患者不能排除結(jié)核感染診斷。（證據(jù)水平：B級(jí)）透析患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、肝

21、大、不明原因肺部浸潤(rùn)性病變、胸/腹水、淋巴結(jié)腫大等應(yīng)高度疑診活動(dòng)性結(jié)核。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.5:結(jié)核感染的治療PPD陽(yáng)性患者應(yīng)預(yù)防結(jié)核感染。（證據(jù)水平：B級(jí)）PPD陰性，但有活動(dòng)性結(jié)核接觸史患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）血透患者抗結(jié)核治療的原則與普通人群相同，目前未明確血液透析患者抗結(jié)核治療的最優(yōu)方案，大部分的抗結(jié)核藥物須調(diào)整劑量。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HBV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，對(duì)轉(zhuǎn)診患者須明確有否進(jìn)行乙肝疫苗注射。（證據(jù)水平：A級(jí)）根據(jù)每個(gè)中心HBV感染狀況，建議每36個(gè)月進(jìn)行HBV標(biāo)志物復(fù)查。

22、（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療及轉(zhuǎn)診患者須進(jìn)行HCV抗體篩查試驗(yàn)。（證據(jù)水平：A級(jí)）建議每6個(gè)月進(jìn)行HCV抗體復(fù)查。（證據(jù)水平：C級(jí)）HCV抗體篩選檢查應(yīng)采用ELISA法，確證試驗(yàn)應(yīng)采用更特異的方法如RIBA（RecombinantImmunoBlotAssay）法。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有開始血液透析治療患者須進(jìn)行HIV標(biāo)志物篩查試驗(yàn)，在征得轉(zhuǎn)診患者同意后也須對(duì)轉(zhuǎn)診者進(jìn)行檢查。HIV患者開始常規(guī)血透治療后，不推薦再行定期HIV標(biāo)志物篩查。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透

23、患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防透析中心應(yīng)采取充分措施預(yù)防血源傳播性疾病，具體措施應(yīng)包括：每次治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器、儀器及物品表面進(jìn)行清潔消毒。避免患者間共用物品。注意手的清潔消毒并經(jīng)常更換手套。使用防護(hù)面具和眼鏡。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防HBV感染患者應(yīng)在隔離間及固定透析機(jī)上進(jìn)行透析治療。除了一般性預(yù)防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建議HCV感染患者應(yīng)在隔離間由專人操作進(jìn)行透析治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防對(duì)于HBV疫苗接種無(wú)反應(yīng)的透析中心職員及患者，HBV意外暴露事件發(fā)生后

24、，應(yīng)采取被動(dòng)免疫或主動(dòng)-被動(dòng)免疫治療措施以預(yù)防HBV感染。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防透析中心職員發(fā)生HIV意外暴露事件后，應(yīng)使用AZT、拉咪味哽以及一種蛋白酶抑制劑聯(lián)合進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防所有透析中心人員應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：A級(jí)）疫苗接種可采用第0、1、6個(gè)月方案或第0、1、2、12個(gè)月方案。（證據(jù)水平：B級(jí)）所有人員應(yīng)定期檢查抗體水平，若抗體水平低于最低預(yù)防水平（<10mIU/ml）,應(yīng)追加接種疫苗。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV

25、感染的治療與預(yù)防慢性腎功能衰竭患者在開始維持性血液透析治療前，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）未接受乙肝疫苗接種的維持性血液透析患者應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。（證據(jù)水平：A級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防完成乙肝疫苗接種后，建議分別于12月及612月后檢查抗-HBs抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml,應(yīng)追加疫苗接種。其后應(yīng)常規(guī)每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，若抗體水平低于10mIU/ml,應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者HBV、HCV、HIV感染的治療與預(yù)防對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診乙型病毒性肝炎，應(yīng)使用a干擾素和/或拉咪味哽治療以抑制病毒復(fù)

26、制。對(duì)于等候移植的患者，若活檢確診丙型病毒性肝炎，應(yīng)考慮使用a干擾素治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.6:血透患者其他疫苗的接種對(duì)老年血液透析患者，推薦接種肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接種一次。（證據(jù)水平：C級(jí)）推薦血液透析患者在流感多發(fā)季節(jié)進(jìn)行流感疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）推薦血液透析患者進(jìn)行白喉和破傷風(fēng)疫苗接種。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南7.1:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估患者應(yīng)在開始維持性透析以及透析開始后每6個(gè)月常規(guī)進(jìn)行心血管疾病高危因素評(píng)估，高危因素包括吸煙、高鈣血癥、高血脂以及高血壓等。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）所有患者在開始維持性透析時(shí)應(yīng)

27、測(cè)定總膽固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白膽固醇水平，并于治療開始后3個(gè)月復(fù)查，其后每6個(gè)月評(píng)估一次。甘油三脂水平<400mg/dl（4.56mmol/L）時(shí)，可采用Friedewald公式計(jì)算LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)）甘油三脂水平在400800mg/dl（4.569.12mmol/L）時(shí)，應(yīng)直接測(cè)定LDL膽固醇水平。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）血脂測(cè)定所需血液樣本，應(yīng)于血液透析治療前或血液透析治療結(jié)束至少12小時(shí)后空腹抽取。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）在臨床干預(yù)治療過(guò)程中，應(yīng)每6周測(cè)定血脂各項(xiàng)

28、指標(biāo)，達(dá)到治療目標(biāo)后，可每46個(gè)月復(fù)查一次。（證據(jù)水平：C級(jí)）所有血脂水平異常的患者，在臨床上必須排除其他繼發(fā)性原因，如糖耐量異常、甲狀腺功能減退、梗阻性肝臟疾病、酗酒或藥物所致HDL膽固醇水平降低。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）血脂水平測(cè)定應(yīng)避免其他臨床情況如外科手術(shù)等的影響?；颊邿o(wú)其他并發(fā)癥情況下，如總膽固醇水平降低（150mg/dl;3.9mmol/L）,應(yīng)排除營(yíng)養(yǎng)缺乏的可能。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）LDL膽固醇水平升高患者（100-129mg/dl;2.6-3.4mmol/L）,應(yīng)通過(guò)相應(yīng)治療使其

29、水平降至100mg/dl以下。在降低LDL膽固醇水平的同時(shí)，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L）,應(yīng)開始降甘油三脂治療。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）若患者LDL膽固醇水平為100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L）,應(yīng)通過(guò)糾正不良生活習(xí)慣控制血脂。（證據(jù)水平：C級(jí)）血脂異?；颊邞?yīng)進(jìn)行飲食調(diào)查和/或撰寫飲食日記，主要記錄脂肪類食物的種類和數(shù)量。如應(yīng)用藥物治療未達(dá)目標(biāo)值，飲食調(diào)查應(yīng)每年進(jìn)行一次。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南7.2:血透患者心血管疾病高危因素評(píng)估（血脂異常）經(jīng)3個(gè)月生活習(xí)慣調(diào)整，如LDL膽固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L）,建議開始使用HMG-CoA還原酶抑制劑治療。應(yīng)用HMG-CoA還原酶抑制劑治療6周，但LDL膽固醇水平未達(dá)治療目標(biāo)值，應(yīng)逐步增加藥物劑量，同時(shí)每6周復(fù)查血脂水平。經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整以及HMG-CoA還原酶抑制劑最適藥物劑量治療仍未達(dá)血脂目標(biāo)值者，應(yīng)考慮增加其他降脂治療措施