重癥肺炎的護(hù)理查房

1、重癥肺炎重癥肺炎ICU病房護(hù)理查房2013年12月 魯方圓患者基本資料患者，楊春霞，女性，48歲。職業(yè)：個(gè)體經(jīng)營已婚，孕育2子。主訴：“發(fā)熱伴尿急、尿頻10天”入院現(xiàn)病史：n 現(xiàn)病史：患者十天前無明顯誘因感發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，伴尿急、尿頻、咳嗽、氣喘。在當(dāng)?shù)亻T診予以抗炎對(duì)癥治療，患者上訴癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。于12月10日來院就診，門診尿常規(guī)示：尿潛血（+）。為進(jìn)一步治療，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治療。n 12月11日，查胸部及上腹部CT提示：兩肺炎性改變，右側(cè)少量胸腔積液。請(qǐng)普外科、呼吸內(nèi)科及ICU科急會(huì)診，建議轉(zhuǎn)ICU治療。于12月11日12點(diǎn)50轉(zhuǎn)入ICU?；颊咿D(zhuǎn)入情況：n患者神

2、志清楚，精神差。咳嗽、咳痰。雙側(cè)瞳孔約3.0mm等大等圓。予面罩吸氧。n查體：T：38.0 SPO2：84% 心率：120次/分 F：23次/分既往病史： 平素體質(zhì)一般。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無手術(shù)及外傷史。按國家計(jì)劃免疫預(yù)防接種。有糖尿病病史。個(gè)人史：n 出生并生長于本地，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無煙酒嗜好。家族史：家族史： 無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。實(shí)驗(yàn)室檢查：n 血?dú)夥治觯簄 PH 7.40n PCO2 45mmHgn PO2 20mmHgn Na+ 130mmol/Ln K+

3、 3.1mmol/L n Ca2+1.00mmol/Ln Glu 13.9mmol/Ln Lac 1.3mmol/Ln Hct 39%n HCO327.9mmol/L n BE 2.5mmol/Ln HB 12.9g/dL。實(shí)驗(yàn)室檢查：n 胸部CT示：兩肺見多發(fā)斑片狀、大片狀稍高密度影，邊緣模糊，兩肺下葉密度增高。肺部感染泌尿系統(tǒng)感染低鈉、低鉀血癥呼吸衰竭（型）入科入科診斷診斷2型糖尿病n 予以心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)抗感染、化痰、平喘、保胃防治應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)鉀維持水電酸堿平衡等對(duì)癥支持治療患者入科診療計(jì)劃12月12日12月13日每天進(jìn)行白蛋白20g靜滴12月18日12月16日

4、12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L 白蛋白值白蛋白值：12月12日：痰涂片培養(yǎng)：正常值12月13日：血常規(guī) wbc:3.44*10 9/L12月18日： wbc：8.7*10 9/L12月14日：腎功能 尿素氮：9.83mmol/L （3.2-7.14） 谷草轉(zhuǎn)氨酶 82.0u/L （13-35）12月18日：谷草轉(zhuǎn)氨酶 36.0u/L （13-35） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.0u/L （7-40）患者住院治療過程：n 2013年12月11日，13：13予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸考慮患者符合ARDS指征，目前予以小潮氣量，高頻率肺保護(hù)策略，模式及參數(shù)：S

5、IMV-VC,Vt360ml，f 20次/分，PSV 12.0cmH2O，PEEP 10.0cmH2O，F(xiàn)iO2 100%，上機(jī)后患者氧合明顯改善，搶救成功。n 13：42予右鎖骨下深靜脈置管n 17：32請(qǐng)市一院副主任醫(yī)師會(huì)診，指出重癥肺炎（病毒性可能性大n 12月13日使用“替考拉寧”+“莫西沙星”+“比阿培南聯(lián)合抗感染n 12月17日予纖支鏡檢查 支氣管粘膜高度充血水腫 脫機(jī)困難，予氣管切開。n 12月19呼吸機(jī)模式 Bilevel，F(xiàn)IO2：50% PEEP：24cmh2012月13日進(jìn)行護(hù)理查房：n 患者鎮(zhèn)靜未醒，Ramsay評(píng)分2分。氣管插管在位。n 胃管在位，深度50cmn 中心

6、靜脈置管在位，深度15cmn bp：120/60mmhg SPO2：90% 心率：80次/分 T：38.4 血糖12.5mmol/Ln 肺部聽診：兩肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕性啰音。n 血?dú)夥治觯篜CO2 56mmHg，PO2 48mmHgn 血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):3.44109/L護(hù)理診斷（12月13）n 1清理呼吸道無效 與氣管插管，鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關(guān)n 2氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液聚集、肺部感染有關(guān)n 3體溫過高 與感染有關(guān)n 4營養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)n 5生活自理缺陷 與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)n 6煩躁 與氣管插管有關(guān)n 潛在并發(fā)癥：感染性休克n VAP 壓瘡的發(fā)生 有發(fā)生低

7、血糖的危險(xiǎn)清理呼吸道無效（12月13日）n 預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液n 1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ），注意通風(fēng)。n 2）背部叩擊。n 3）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度n 4）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴n 評(píng)價(jià)：12月14日 經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液氣體交換受損（12月13日）n 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能夠早日脫機(jī)n 護(hù)理措施n 1）保持室內(nèi)空氣新鮮n 2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位，利于呼吸和咳痰n 3）給予呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)機(jī)

8、械吸痰n 4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣n 5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥n 評(píng)價(jià)：12月14日患者目前使用呼吸機(jī)輔助通氣，效果良好體溫升高（12月13日）預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍 1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時(shí)使用冰毯。n 2) 飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。n 3) 保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥.n 4) 加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀治療效果等n 5) 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和

9、不良反應(yīng)。 n 評(píng)價(jià)：12月16日體溫：37.5營養(yǎng)失調(diào)（12月13日）n 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)n 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。n 2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。n 3）保證每日的輸入量。n 4）定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評(píng)估胃管殘留量評(píng)價(jià)：12月14日患者現(xiàn)神志藥物鎮(zhèn)靜，仍予鼻飼流質(zhì)生活自理缺陷（12月13日）n 預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需n 護(hù)理措施：n 1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理n 2）嚴(yán)密觀察病情，滿足病人合理的需求n 3）加強(qiáng)病人的心理護(hù)理n 評(píng)價(jià)：12月14日患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息 煩躁（12月13日）預(yù)期目標(biāo)：患者安靜能夠配合治療護(hù)理措施：1耐心向病

10、人解釋病情，取得病人配合2 Ramsay評(píng)分表使用，根據(jù)分值動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥3防跌倒，防止墜床的評(píng)分。4分立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案4約束帶的使用5嚴(yán)密觀察病情評(píng)價(jià)：12月14日，患者安靜Ramsay評(píng)分4潛在并發(fā)癥：感染性休克n 預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克n 1）病情監(jiān)測(cè):生命體征，有無心率加快、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等n 2）嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作n 3）注意床邊隔離n 4）各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范n 5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)酸堿平衡n 評(píng)價(jià)：患者目前感染未加重 VAP的預(yù)防 預(yù)期目標(biāo)：患者無VAP發(fā)生n 體位的管理（30-45）n 手衛(wèi)生n 聲門下吸

11、引，維持合適的氣囊壓力（25-30厘cmh2o）n 無菌操作n 呼吸機(jī)管道的管理n 合理應(yīng)用抗生素n 每日間斷喚醒病人，盡早脫機(jī)。n 評(píng)價(jià):目前患者肺炎未進(jìn)行加重。壓瘡的預(yù)防n 預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生n 1）對(duì)入科患者進(jìn)行Breand評(píng)分為14分n 2）使用氣墊床n 3）嚴(yán)密觀察皮膚情況n 4）保持床單元平整n 5 ) 增加營養(yǎng)n 評(píng)價(jià)：目前皮膚完好，未發(fā)生壓瘡低血糖的危險(xiǎn)：n 預(yù)期目標(biāo)：血糖控制在8-10mmol/Ln 1 根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖的變化n 2觀察病人有無低血糖的表現(xiàn)n 3遵醫(yī)囑使用降糖藥物n 4根據(jù)血糖的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物。n 5保證病人每日的飲食量n 評(píng)價(jià)：目前血糖控制在10-15mmol/L （嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖）胰島素調(diào)整的依據(jù)相關(guān)小知識(shí)：可吸引式氣管插管 鎮(zhèn)靜評(píng)分 1分分 不安靜，煩躁不安靜，煩躁 2分 安靜合作 3分 嗜睡，能聽從指令 4分 睡眠狀態(tài)，但能夠喚醒 5分 呼吸反應(yīng)遲鈍。 6分 深睡狀態(tài)，不易喚醒。其中：2-4分最好，5-6分鎮(zhèn)靜過度氣囊的注意事項(xiàng)（1）一般認(rèn)為,氣囊壓力以維持在 1.961kPa2.492 kPa(2530 cm H