治療-XDR共識-20140714

1、廣泛耐藥革蘭陰性菌感染診治專家共識解讀流行病學XDR-GNB感染抗菌治療醫(yī)院感染防控導致革蘭陰性桿菌廣泛耐藥的的危險因素主要是長期的抗生素暴露，尤其是使用超廣譜抗菌藥物。XDR-GNB感染的危險因素主要是超廣譜抗生素暴露Patel SJ,et al. Am J Infect Control.2014 Apr 8.多變量分析：一項病例對照研究，納入2007年至2012年16個ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例組103例，對照組195例，探討XDR-GNB感染的危險因素。XDR腸桿菌科細菌感染的臨床特征XDR腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在的傳播，另有部分攜帶菌可造成

2、臨床感染。XDR感染診治與防控專家共識.2014.XDR腸桿菌科細菌感染臨床特征常見菌種肺炎克雷伯菌最常見，其次為大腸埃希菌等常見感染類型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮膚軟組織感染等感染危險因素病人原發(fā)病情危重、以往抗菌藥的使用、入住ICU、實質臟器或血液移植、外科手術及導管、引流管留置等。XDR腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在院內的傳播，有部分攜帶菌可造成臨床感染XDR不動桿菌感染的臨床特征XDR不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機械通氣的患者p國內近期的一項HAP流調顯示，不動桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。

3、劉又寧, 等. 中華結核與呼吸雜志 2012; 35(10): 739-746.感染類型臨床特征鮑曼不動桿菌血流感染鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，以及留置導管感染等。血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長時應及時尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎疾病、手術或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動桿菌中樞神經系統(tǒng)感染除來源于手術等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸機亦是重要傳播途徑XDR鮑曼不動桿菌感染的危險因素全身麻醉、入住ICU及前期多種抗菌藥物的使用XDR銅綠假單胞菌感染的臨床特征XDR銅綠假單胞菌感染臨床特征常見感染類型肺部感染、血流感染

4、、皮膚軟組織感染、腹腔感染及尿路感染等感染危險因素COPD、感染前住院時間長、機械通氣、病情危重（APACHEII評分16分）、不合理的單藥抗菌藥物使用等有研究指示氟喹諾酮類藥物的使用是產生XDR銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素1.XDR感染診治與防控專家共識.2014. 2.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識XDR嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床特征中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識p2004年臺灣一家醫(yī)院分離到17株對所有抗菌藥耐藥的PDR嗜麥芽窄食單胞菌，替加環(huán)素、SMZco及左氧氟沙星的MIC范圍分別為432、832及1664 mg/L。7株為感染（6例肺炎，1例膽管感染），10株為

5、寄殖株。12株耐藥菌在分離到PDR之前曾分離到非PDR菌株，提示耐藥性是通過抗菌藥的治療篩選出來的。PDR株感染病例的死亡率高于寄殖株（86 vs 10）p高危人群長期入住ICU病房，機械輔助通氣時間7天，氣管切開，以及廣譜抗菌藥物的使用（如碳青霉烯類、廣譜頭孢菌素和氟喹諾酮類） 嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類固有耐藥，且使用該類藥物可促進細菌生長加重感染。 前期氟喹諾酮類、哌拉西林-他唑巴坦、碳青酶烯類等藥物的使用增加細菌對氟喹諾酮類和SMZ-TMP等藥物的耐藥性 嚴重的基礎疾病亦被認為是XDR嗜麥芽窄食單胞菌的危險因素之一2.盡量根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有

6、一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療治療原則3.聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常需聯(lián)合使用抗菌藥4.根據(jù)PK/PD原理設定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間5.肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調整6.盡可能消除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病XDR-GNB感染的抗菌治療原則1.臨床標本中分離到XDR-GNB，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌時，首先應區(qū)分是感染還是定植XDR-GNB感染的抗菌藥物選擇p替加環(huán)素p多粘菌素類p舒巴坦及含舒巴坦的合劑p碳青霉烯類p氨基糖苷類p磷霉素p四環(huán)素類抗菌藥物p喹諾酮類替加環(huán)

7、素p為首個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物。對CRE、XDRAB等仍具抗菌活性p2011年全球分離的3000株肺炎克雷伯菌屬細菌對其敏感率為99%，產ESBL及碳青霉烯類耐藥菌株對其敏感率與非產ESBL及碳青霉烯類敏感株相仿；1377株不動桿菌屬對其敏感率為97（敏感判斷標準MIC2mg/L），對CRAB的敏感率為90；嗜麥芽窄食單胞菌對其敏感率為92%p近期各地報告的鮑曼不動桿菌對其敏感性差異大，需根據(jù)藥敏情況選用第一個甘氨酰環(huán)素類抗菌藥，有效抑制細菌蛋白質的合成替加環(huán)素p該藥對銅綠假單胞菌無抗菌活性。由于其組織分布廣泛，血藥濃度低，不適合單藥治療血流感染，對于XDR菌株引起的感染常需與其他抗菌藥物聯(lián)用

8、p替加環(huán)素在2012年在我國上市以來，臨床主要用于XDR鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌所致的呼吸道、皮膚軟組織及腹腔等感染，常與頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類等聯(lián)合應用，國際上常與多粘菌素聯(lián)合。雖然嗜麥芽窄食單胞菌對其敏感性高，且對SMZco耐藥菌株具體外抗菌活性，替加環(huán)素可作為嗜麥芽窄食單胞菌感染的聯(lián)合治療藥物，但治療該菌感染的臨床資料尚不多p常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg q12h靜脈滴注p初步研究提示，增加替加環(huán)素的給藥劑量提高其治療醫(yī)院獲得性肺炎的療效，但有待于進一步的臨床資料積累。主要不良反應為胃腸道反應 敏感率(%)2004-2011年間的回顧性TEST研究，共收

9、集亞太地區(qū)11個國家49個中心9937株菌株，替加環(huán)素采用FDA折點判定標準，采用肉湯稀釋法測定菌株對抗生素的敏感率。替加環(huán)素對常見耐藥菌保持高敏感性Dr.HU Bijie替加環(huán)素對CRAB敏感率高MIC50MIC90敏感率阿米卡星641284(13%)氨曲南321280頭孢吡肟321282(6%)頭孢他啶1281280環(huán)丙沙星16321(3%)黏菌素0.25131(97%)亞胺培南16640美羅培南161280米諾環(huán)素2821(66%)哌拉西林他唑巴坦64/16128/321(3%)氨芐西林舒巴坦16/864/325(16%)替加環(huán)素*2428(88%)*FDA替加環(huán)素敏感折點：MICMIC

10、）延長，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究氨基糖苷類p有研究提示氨基糖苷類治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染（80%為血流感染）取得較好的療，這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療XDR腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染p國外推薦阿米卡星或異帕米星每天15mg/kg，國內多低于此劑量，對于嚴重感染且腎功能正常者，推薦0.8g 每天1次或分2次給藥p用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)磷霉素p產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌對磷霉素的敏感率為95%，對產金屬酶者敏感率為83%p國內CRE菌株對磷霉素的敏感率為4050%p磷霉素可與多粘菌素、替加環(huán)素、碳青霉烯類、氨基糖苷類聯(lián)合治療XDR-GNB感染

11、p給藥劑量為8g q8h或6g q6h靜脈滴注四環(huán)素類抗菌藥物p米諾環(huán)素對鮑曼不動桿菌具良好抗菌活性，2012年CHINET監(jiān)測耐藥率為42；嗜麥芽窄食單胞菌對其耐藥率低，為4%p米諾環(huán)素為少數(shù)幾個推薦作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌藥之一，美國FDA批準米諾環(huán)素注射劑用于鮑曼不動桿菌的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注，但臨床資料不多。p國內目前無米諾環(huán)素注射劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素注射劑（劑量同米諾環(huán)素）與其他抗菌藥聯(lián)合治療XDRAB及嗜麥芽窄食單胞菌感染喹諾酮類p對銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌較好抗菌活性，對后者的作用新喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、莫西沙星的抗

12、菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星。p2005-2012年CHINET數(shù)據(jù)顯示嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率為10.0%16.4%，2012年銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星的耐藥率為18%p喹諾酮類與內酰胺類、氨基糖苷類、多粘菌素等聯(lián)合用于XDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療環(huán)丙沙星成人每日常用量為0.51.5g，分23次口服；靜脈用成人每日常用量為0.41.2g，分23次給藥左氧氟沙星成人常用量為每次0.5g或0.75g，每日一次靜滴或口服莫西沙星成人400mg，每日1次靜脈滴注復方磺胺甲噁唑（SMZco）pSMZco對嗜麥芽窄食單胞菌具較好抗菌活性， 國內外報道耐藥率均低于10%，對多重耐藥菌的敏

13、感率為87%，與米諾環(huán)素、頭孢他啶等聯(lián)合對MDR菌株顯示良好的體外抗菌活性。SMZco為治療該菌感染的首選藥物pSMZco對少數(shù)XDR-AB及CRE菌株也具抗菌活性，可用于聯(lián)合用藥其他p利福平對鮑曼不動桿菌具一定抗菌活性，可與碳青霉烯類聯(lián)合用于XDR鮑曼不動桿菌感染的治療p少數(shù)XDR-GNB包括產NDM-1腸桿菌科細菌對氨曲南敏感，可用于聯(lián)合治療XDR腸桿菌科細菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+

14、替加環(huán)素 多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合： 磷霉素+氨基糖苷類 （頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨基糖苷類替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎的聯(lián)合： （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素 （頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素 舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合： 替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦） 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福

15、平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染診治與防控專家共識.2014.XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦XDR感染診治與防控專家共識.2014.兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合多粘菌素為基礎的聯(lián)合： 多黏菌素+抗PA 內酰胺類 多粘菌素+環(huán)丙沙星 多粘菌素+磷霉素抗PA內酰胺類為基礎的聯(lián)合： 抗PA內酰胺類+氨基糖苷類 抗PA內酰胺類+環(huán)丙沙星 抗PA內酰胺類+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎的聯(lián)合： 環(huán)丙沙星+抗PA內酰胺類 環(huán)丙沙星+氨基糖苷類雙內酰胺類聯(lián)合： 頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦 頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦 氨曲南+頭孢他啶 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PA內酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PA內酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入XDR嗜麥芽