病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查主講人：蚌醫(yī)一附院感染科主講人：蚌醫(yī)一附院感染科 翟蕙翟蕙 患者，男，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。查病原學(xué)檢查：抗-HAV IgG（+），乙肝兩對(duì)半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后復(fù)查生化常規(guī)： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBi

2、l 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，膽堿酯酶2378U/L 總膽固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提問(wèn)：1 1、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？ 2 2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)？、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 一、甲型肝炎甲型肝炎HAVAg （+）存在于70.6 % -87.5%的甲肝患者，在發(fā)病前2w可從糞便排出，故糞便HAVAg 或HAV檢測(cè)可作為急性感染的證據(jù)抗-HAV IgM 存在于起病后的個(gè)月內(nèi)，早期特異性診斷指標(biāo)抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保護(hù)性抗體） 如近期

3、4倍效價(jià)升高也可提示近期感染 抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝二、乙型肝炎二、乙型肝炎 與抗陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，3月不轉(zhuǎn)陰易發(fā)展成慢性乙肝或肝硬化。與HBV同時(shí)存在是傳染性標(biāo)志之一?？龟?yáng)性表示預(yù)防接種過(guò)或過(guò)去感染產(chǎn)生了對(duì)HBV的保護(hù)性免疫抗陰性 說(shuō)明對(duì)HBV易感染，需要注射疫苗與抗陽(yáng)性 HBV活動(dòng)性復(fù)制、傳染性強(qiáng)、持續(xù)陽(yáng)性，肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，易轉(zhuǎn)為慢性或肝硬化。抗陽(yáng)性 HBV低復(fù)制，傳染性降低。檢測(cè)HBVDNA可全面了解病毒復(fù)制情況。與抗陽(yáng)性 意義同HBsAg 預(yù)后差?？龟?yáng)性 ：抗IgG，反映的是抗總抗體，是陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)，對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用?？笽gM陽(yáng)性提示HBV有活動(dòng)性

4、復(fù)制，具有傳染性。抗IgM 轉(zhuǎn)陽(yáng)提示乙肝復(fù)發(fā)?？笽gG陽(yáng)性提示過(guò)去感染乙肝兩對(duì)半乙肝兩對(duì)半 乙肝兩對(duì)半結(jié)果分析乙肝兩對(duì)半結(jié)果分析HBsAgHBsAgHBsAbHBsAbHBeAgHBeAgHBeAbHBeAbHBcAbHBcAb結(jié)果分析結(jié)果分析- - - - - -未感染未感染HBVHBV+ +- - - -+ +乙肝一五陽(yáng)（乙肝一五陽(yáng)（e e抗原血清轉(zhuǎn)換過(guò)程）抗原血清轉(zhuǎn)換過(guò)程）+ +- - -+ + +乙肝小三陽(yáng)（急性恢復(fù)趨向康復(fù)乙肝小三陽(yáng)（急性恢復(fù)趨向康復(fù)或慢性攜帶）或慢性攜帶）- - - -+ + +曾感染或急性感染恢復(fù)期曾感染或急性感染恢復(fù)期- - - - -+ +曾感染，未產(chǎn)生抗體曾

5、感染，未產(chǎn)生抗體+ +- -+ +- -+ +乙肝大三陽(yáng)（急性或慢性感染，乙肝大三陽(yáng)（急性或慢性感染，病毒多，感染強(qiáng)）病毒多，感染強(qiáng)）+ +- - + + + + +急性或慢性感染急性或慢性感染- - -+ + + +急性急性HBVHBV感染中期感染中期- - - -+ +- -急性感染趨向恢復(fù)急性感染趨向恢復(fù)+ +- - - - -急性感染早期，或急性感染早期，或HBVHBV攜帶攜帶- -+ +- -+ + +感染已恢復(fù)，或急性感染恢復(fù)期感染已恢復(fù)，或急性感染恢復(fù)期- -+ +- - - -恢復(fù)期或接種乙肝疫苗后恢復(fù)期或接種乙肝疫苗后 是乙肝直接診斷證據(jù) 陽(yáng)性表明有活動(dòng)性復(fù)制 HBVDNA定

6、量檢測(cè)有助于評(píng)估抗病毒治療效果三、丙型肝炎三、丙型肝炎診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：-及抗 和抗 G 血清免疫學(xué)標(biāo)記血清免疫學(xué)標(biāo)記 抗 是傳染性標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體 抗 存在于急性期或慢性HCV感染活動(dòng)性復(fù)制期 分子生物學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記 陽(yáng)性 是病毒活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的標(biāo)志，轉(zhuǎn)陰提示復(fù)制受抑，預(yù)后較好 定量檢測(cè) ，結(jié)合抗變化，可判斷預(yù)后和用于抗病毒療效的評(píng)估 抗-HCV（+） 提示感染丙肝四、丁型肝炎四、丁型肝炎需HBV輔助才能復(fù)制為完整的病毒體 血清免疫學(xué)標(biāo)記血清免疫學(xué)標(biāo)記 V-急性感染的證據(jù)（21天后呈陰性）。V與HBsAg同時(shí)陽(yáng)性，可迅速發(fā)展成慢性或急性重癥肝炎 抗V-慢性感染（此時(shí)HDVAg

7、（-） IgM（+）提示現(xiàn)癥感染，早期診斷。 IgG（+）只能在HBsAg陽(yáng)性的血清中測(cè)得，是診斷的可靠指標(biāo)。高滴度提示感染持續(xù)存在，低滴度提示感染靜止或終止 HDV RNA 診斷最直接的證據(jù)五、戊型肝炎五、戊型肝炎 血清免疫學(xué)標(biāo)記血清免疫學(xué)標(biāo)記 抗 抗 以上兩項(xiàng)標(biāo)記物均可作為HEV近期感染的標(biāo)志，但檢測(cè)抗-HEV IgG則應(yīng)結(jié)合臨床 分子生物學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記： 法檢測(cè)糞便中 早期診斷感染對(duì)抗體檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)判斷患者排毒期限分子流行病學(xué)的研究病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查 凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查肝功能檢查一、血清酶測(cè)定

8、血清酶測(cè)定 1、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）-目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用的指標(biāo)?！緟⒖挤秶?0-40U/L】 2、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）-心肌含量最高，其次為肝臟，在線線粒體粒體中存在。 【參考范圍 0-40U/L】 正常血清中正常血清中ALT與與AST的含量很低，肝細(xì)胞受損時(shí)，膜通透性增的含量很低，肝細(xì)胞受損時(shí)，膜通透性增加，胞漿內(nèi)的加，胞漿內(nèi)的ALT與與AST釋放入血漿，使血清釋放入血漿，使血清ALT與與AST活性活性升高（酒精性肝病直接攻擊線粒體，可導(dǎo)致升高（酒精性肝病直接攻擊線粒體，可導(dǎo)致AST升高）升高） 在在中度中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于漏出率遠(yuǎn)大于AST

9、 在在重度重度肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體中肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體中AST釋放，釋放，AST升高明顯升高明顯3、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可顯著升高4、堿性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高在自身免疫性肝病、酒精性或藥物性肝損害中，在自身免疫性肝病、酒精性或藥物性肝損害中，-GTT-GTT和和AKPAKP可顯著可顯著升高升高（膽管炎、阻塞更明顯）5、膽堿酯酶：由肝細(xì)胞合成，肝臟損傷時(shí)可下降。【參考范圍：兒童和成人男性、女性（40歲以上）541032000U/L；女性（1639歲）430011500U/L?！?值越低，肝臟損害越重值越低，肝臟損害越重6、乳酸脫氫酶（LDH）：肝病時(shí)可顯著升

10、高。（需鑒別肌?。┒⒀宓鞍锥?、血清蛋白 90以上的血清總蛋白血清總蛋白【參考值 60-80g/L】和全部白蛋白白蛋白【 參考值40-55g/L 】由肝臟合成，兩者是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。 慢性肝炎中度以上，肝硬化、重癥肝炎時(shí)出現(xiàn)白蛋白白蛋白下降，球蛋白球蛋白升高，白白/ /球（球（A/G)A/G)比例比例【參考值參考值1.5-2.5 】下降下降甚至倒置倒置。 白蛋白的半衰期約21天，肝損害前期血清蛋白可在正常范圍，前白蛋白前白蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，比白蛋白更能早期反映肝細(xì)胞損害三、膽紅素三、膽紅素膽紅素肝腸循環(huán) 膽紅素升高的鑒別膽紅素升高的鑒別總膽紅素總膽紅素【1.712

11、1mol/L】直接膽紅素（結(jié)直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）合膽紅素）【07.32mol/L】間接膽紅素（非間接膽紅素（非結(jié)合膽紅素）結(jié)合膽紅素）【013.68mol/L】阻塞性黃疸阻塞性黃疸升高升高升高為主升高為主正?；蜉p度升高正常或輕度升高溶血性黃疸溶血性黃疸升高升高正?；蜉p度升高正常或輕度升高升高為主升高為主肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸升高升高升高升高升高升高肝細(xì)胞性黃疸中，直接膽紅素與間接膽紅素均升肝細(xì)胞性黃疸中，直接膽紅素與間接膽紅素均升高。高。淤膽性肝炎中，可以直接膽紅素升高為主淤膽性肝炎中，可以直接膽紅素升高為主。（與。（與阻黃鑒別看阻黃鑒別看ALT） 重癥肝炎中，肝細(xì)胞大面積壞死，ALT及

12、AST釋放開始呈下降趨勢(shì)，膽紅素持續(xù)升高膽酶分離（總膽紅素升高每天17.1mol/L）病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查 凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查凝血功能 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PTPT）的測(cè)定）的測(cè)定 PTPT主要由肝臟合成的凝血因子I、的水平?jīng)Q定， 肝臟損害時(shí)PT明顯延長(zhǎng)延長(zhǎng)【參考范圍：參考范圍： 1115秒】 急性肝炎PT異常率為10%15%，慢性肝炎為15%51%，肝硬化為71%，重型肝炎為90%凝血功能 凝血酶原活動(dòng)度（凝血酶原活動(dòng)度（PTAPTA） 肝損害中，PTA下降下降。 在2000年病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，P

13、TA是病毒性肝炎患者臨床分期的指標(biāo)之一。 慢性病毒性肝炎患者輕度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%； 重型肝炎PTA17.1mol/L 2、膽堿酯酶下降3、血糖下降4、血漿膽固醇下降5、PT明顯延長(zhǎng)，PTA40%。病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查 凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查 血常規(guī)（基本正常）血常規(guī)（基本正常） 急性肝炎初期：WBC正?；蚵愿?黃疸期：WBC正?；蚵缘停伎梢?jiàn)異型淋巴細(xì)胞 重癥肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：肝硬化伴脾亢：WBCWBC、RBCRBC、PLTPLT下降明顯下降明顯 尿常規(guī)尿常

14、規(guī) 梗阻性黃疸：尿膽紅素為主 溶血性黃疸：尿膽原為主 肝細(xì)胞性黃疸：尿膽原及尿膽紅素均陽(yáng)性 直接膽紅素直接膽紅素間接膽紅素間接膽紅素尿膽原尿膽原尿膽紅素尿膽紅素梗阻性黃疸+溶血性黃疸+肝細(xì)胞性黃疸+ 黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查 凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查肝臟纖維化指標(biāo) 型前膠原（型前膠原（PC PC ）：）：反映肝內(nèi)型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，與血清球蛋白水平明顯相關(guān) 型膠原（型膠原（ -C -C）：）：反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖過(guò)程，是肝纖早期標(biāo)志之一 層粘連蛋白（

15、層粘連蛋白（LNLN）：）：為基底膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓力呈正相關(guān) 透明質(zhì)酸酶（透明質(zhì)酸酶（HAHA）: :由間質(zhì)細(xì)胞合成，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損的狀況病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查 凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B超：超：有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝及肝內(nèi)占位。 對(duì)肝硬化的診斷尤為重要。 （肝臟形狀、脾大、門靜脈及脾靜脈增寬） CTCT及及MRIMRI：價(jià)值基本同于B超，應(yīng)用增強(qiáng)劑時(shí)鑒別肝占位性質(zhì)。病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 肝功能檢查

16、凝血功能 其他生化指標(biāo) 血、尿常規(guī) 肝纖維化指標(biāo) 影像學(xué)檢查 肝組織病理檢查慢性肝炎炎癥活動(dòng)度（G）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)級(jí)匯管區(qū)及周圍匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)小葉內(nèi)0無(wú)炎癥無(wú)炎癥1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死灶2輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死3中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見(jiàn)橋形壞死4重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常慢性肝炎纖維化程度（S）分期標(biāo)準(zhǔn)期期纖維化程度纖維化程度HAI積分積分0無(wú)01匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化12匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留23纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化34肝硬化4 在乙肝抗病毒治療的過(guò)程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高 G2S2G2S

17、2，則考慮給予抗病毒治療。，則考慮給予抗病毒治療?；颊撸?，45歲，以“眼黃、尿黃2周”入院。查病原學(xué)檢查：抗-HAV IgG（+），乙肝兩對(duì)半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+）肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后復(fù)查生化常規(guī)： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，膽堿酯酶2378U/L 總膽固醇1.05mmol/L。PT 23.2s PTA 32.4%提問(wèn)：1 1、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？、患者根據(jù)病原學(xué)分型考慮為哪一類型肝炎？ 2 2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)？、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查是否達(dá)到