COPD延伸護(hù)理8.22

1、COPD病人的延伸護(hù)理義烏市中心醫(yī)院義烏市中心醫(yī)院 吳燕紅吳燕紅肺慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺（COPD）是一種以氣道不完全可逆氣流受限為特征的疾病COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切一、居住環(huán)境一一 居住溫度20-22oC，濕度50-70% 空氣清潔，避免煙、塵、濃烈氣味，定期開(kāi)窗通氣 空氣污染嚴(yán)重的天氣關(guān)閉門(mén)窗，開(kāi)啟空氣過(guò)濾裝置二、功能鍛煉 增加活動(dòng)耐力，維持日常生活活動(dòng)能力 目的：鍛煉內(nèi)容功能鍛煉呼吸鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉耐寒練習(xí)縮唇呼吸腹式呼吸肌肉放松練習(xí)咳嗽練習(xí)上肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練全身訓(xùn)練 內(nèi)容：膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸患者取舒適體位患者取舒適體位(坐或臥位坐或臥位)，一只手放于胸，一只

2、手放于胸骨底部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，骨底部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，另一只手放于上胸部感覺(jué)胸部另一只手放于上胸部感覺(jué)胸部和呼吸肌的活動(dòng)，和呼吸肌的活動(dòng)，先呼后吸。經(jīng)鼻深吸氣，先呼后吸。經(jīng)鼻深吸氣，上腹部逐漸向外擴(kuò)張；上腹部逐漸向外擴(kuò)張；經(jīng)口慢慢呼出，經(jīng)口慢慢呼出，上上腹部向內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)。腹部向內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)?？s唇呼吸縮唇呼吸 用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后縮唇為 吹口哨狀緩慢呼氣； 吸呼比率1：2或1：3；l 耐寒練習(xí)：冷水洗臉，以逐漸提高機(jī)體對(duì)外界寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。先用手按摩面頸部數(shù)分鐘，用冷水毛巾擦頭面頸部，逐步擴(kuò)大到擦全身。持續(xù)鍛煉到九月份。再恢復(fù)到用冷水毛巾擦頭面頸部。冬季還可以用冷水洗

3、臉，最低限度也要用冷水擦洗鼻部 鍛煉注意事項(xiàng)： 適宜對(duì)象：所有COPD患者 原則：選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式、鍛煉強(qiáng)度及鍛煉時(shí)間，運(yùn)動(dòng)量宜從小量開(kāi)始，量力而行，逐漸增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受能力 運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度判斷：以出現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限，氣促癥狀在運(yùn)動(dòng)停止后10分鐘內(nèi)完成恢復(fù)至平靜狀態(tài)為強(qiáng)度適宜 效果評(píng)價(jià)： 有效：呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸深而慢，通氣量增加，殘氣量/肺總量=40%，呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，活動(dòng)耐力增加 較有效：呼吸困難減輕，缺O(jiān)2癥狀緩解，氣促改善 無(wú)效：呼吸費(fèi)力，活動(dòng)無(wú)耐力，氣促三、家庭氧療 目的：提高生活質(zhì)量和生存率 指征：PaO255mmHg，SaO215小時(shí)；流量2L/min 影響L

4、TOT的因素：患者的依從性不高 對(duì)氧療的了解程度 80%的患者被告知每天吸氧時(shí)間要達(dá)到15hr，但是并未告知如何去做 24%的患者不知道某些日常活動(dòng)：如吃飯、洗漱、如廁時(shí)也需要吸氧 患者把吸氧15hr作為最高標(biāo)準(zhǔn)，不知實(shí)際為最低的保證時(shí)間 氧療的不適感：供養(yǎng)裝置及吸氧的不適 改善依從性的做法： 教育及指導(dǎo);LTOT的重要性、必要性；LTOT的使用說(shuō)明及指導(dǎo)；對(duì)自身疾病及病情程度的認(rèn)知 隨訪：氧療效果評(píng)價(jià)；指導(dǎo)使用方法；排除不適反應(yīng)及設(shè)備故障；交代注意事項(xiàng)：安全、濕化、消毒、用藥 護(hù)理要點(diǎn)： 病情觀察 監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化 定期監(jiān)測(cè)患者的癥狀、血常規(guī)、肺功能和動(dòng)

5、脈血?dú)夥治觯?次/月3次/月 密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn) 給氧護(hù)理 選擇合適的給氧方法 鼻導(dǎo)管或鼻塞：性能可變，吸入氧氣濃度隨著患者呼吸深度變化，在呼氣時(shí)氧氣被浪費(fèi)30-70% 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉、患者易于接受、不影響進(jìn)食、吸痰和說(shuō)話 缺點(diǎn)：氧流量較高、長(zhǎng)期給氧時(shí)鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸時(shí)（活動(dòng)、講話和睡眠）其氧療效果減低選擇合適的給氧方法可調(diào)氧濃度面罩：利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，吸入空氣以稀釋氧濃度，調(diào)節(jié)空氣的進(jìn)量可控制吸氧濃度在2550%的范圍。優(yōu)點(diǎn)：可保持穩(wěn)定的吸氧濃度，吸入氧濃度不受潮氣量、和呼吸頻率的影響。缺點(diǎn)：面罩的無(wú)效腔會(huì)影響CO2排出，增加血Pa

6、CO2所需氧流量大4L/min，氧耗量大影響進(jìn)食、吸痰和說(shuō)話，家庭氧療不常用選擇合適的給氧方法 經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧：經(jīng)皮插入內(nèi)徑1-2cm導(dǎo)管在氣管隆突上方2cm的氣管內(nèi)給氧，提高氧療效益，受患者歡迎，發(fā)達(dá)國(guó)家使用較多選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)壓縮氧氣瓶：優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，不易浪費(fèi)和損失，容易獲得；缺點(diǎn)：笨重，貯氧量少液態(tài)氧氣系統(tǒng)：優(yōu)點(diǎn)：低壓系統(tǒng)，貯氧量大，輕便和再充裝容易，適合長(zhǎng)期家庭氧療；缺點(diǎn)：費(fèi)用高，容易泄氧濃縮器或富氧器：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需貯氧設(shè)備和固定供氧源，需要連續(xù)供氧時(shí)費(fèi)用較低；缺點(diǎn)：設(shè)備購(gòu)入價(jià)格昂貴，移動(dòng)不便、有噪音和需要定期維修選擇合適的給氧方法選擇合適的供氧系統(tǒng)LTOT注意事項(xiàng)

7、吸入氣體濕化：接濕化瓶，濕化瓶?jī)?nèi)冷開(kāi)水保持1/2氧療安全：遠(yuǎn)離火源、戒煙、避免高溫；掌握正確的使用方法定期消毒：供氧系統(tǒng)、給氧裝置和濕化裝置定期更換、清潔和消毒（1:2000的84消毒液浸泡15min，生理鹽水沖凈晾干備用）四、飲食及營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良：發(fā)生率25%65%，隨著病情進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)不良逐步加重原因：攝入不足：年齡大，消化功能下降，攝入量少；進(jìn)餐加重呼吸負(fù)荷，病人氣促厭食；膈肌下降，胃容量減少；心衰、缺氧與高碳酸血癥，胃腸道淤血。消耗增加：呼吸肌做功增加；肺氣腫、肺容量增加，膈肌下降，胸肌收縮效率減弱，耗氧量增加；代謝率增加；細(xì)胞因子介導(dǎo)的代謝紊亂。COPD患者營(yíng)養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物

8、攝入食物攝入 量不足量不足2呼吸困難、呼吸困難、慢性胃腸慢性胃腸道淤血。道淤血。長(zhǎng)期服用藥長(zhǎng)期服用藥物引起的：物引起的：嘴嚼與吞嘴嚼與吞咽困難咽困難早飽感早飽感上腹不適上腹不適長(zhǎng)期缺氧、高長(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥、心碳酸血癥、心功能不全，引功能不全，引起腸道淤血、起腸道淤血、廣譜抗菌素等廣譜抗菌素等腸道菌群腸道菌群 失調(diào)失調(diào)胃腸粘膜胃腸粘膜屏障功能受損屏障功能受損消化吸收功能障礙高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)長(zhǎng)期氣道阻塞長(zhǎng)期氣道阻塞,肺順應(yīng)性下降呼肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧耗增加吸肌氧耗增加,呼吸做功增強(qiáng)呼吸做功增強(qiáng),基礎(chǔ)代謝率增高基礎(chǔ)代謝率增高、分解代謝亢進(jìn)、分解代謝亢進(jìn)肌細(xì)胞線粒體代肌細(xì)胞線粒體代謝異常謝異常

9、瘦體組織消耗瘦體組織消耗靜息能量消耗較正常人增加靜息能量消耗較正常人增加15%15%20%20%內(nèi)分泌改變、內(nèi)分泌改變、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑受體興奮劑的應(yīng)用的應(yīng)用,使蛋白使蛋白質(zhì)的合成與降質(zhì)的合成與降解的平衡遭到解的平衡遭到破壞破壞,引起蛋白引起蛋白質(zhì)特別是肌肉質(zhì)特別是肌肉蛋白的丟失蛋白的丟失蛋白質(zhì)合蛋白質(zhì)合成成 受受 抑抑危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易發(fā)生呼吸肌疲勞而加重通氣功能障礙，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭；因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良，體重降低和免疫力低下，更容易發(fā)生感染。營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染三者互為因果，密不可分，形成惡性循環(huán) 飲食護(hù)理高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；保證充足的水、

10、能量和蛋白質(zhì)，保證足夠的鈣和鉀的攝入清淡可口、易消化，色香味刺激食欲少量多餐，吃飯速度減慢，吃飯時(shí)少說(shuō)話避免易產(chǎn)氣的食物及刺激性食物：大豆、卷心菜、胡椒粉。慢阻肺患者日常生活中吃什么呢？降低碳水化合物的攝入減少CO2的生成 與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（RQ）最高，在體內(nèi)徹底氧化后產(chǎn)生的CO2最多，引起或加重CO2潴留，加重呼吸困難，甚至進(jìn)一步抑制呼吸中樞，加劇呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。提高脂肪的攝入比例脂肪的呼吸商最低，在體內(nèi)徹底氧化后生成的CO2最少。穩(wěn)定期的COPD患者脂肪供給可占總能量的20%30%；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者的脂肪供給可增加至總能量的40%50%。增加蛋白的供給促

11、進(jìn)正氮平衡 ，因COPD患者蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，故為促進(jìn)合成代謝應(yīng)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)供給量可按每日1.21.5 g/kg體重計(jì)算，占總能量的15%20%。若患者繼發(fā)呼吸道感染甚至呼衰等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)的熱能比可適當(dāng)提高至30%。 由于奶制品易使痰液變稠而不利于排痰，會(huì)加重感染，應(yīng)避免喝濃奶，但奶制品是鈣的重要來(lái)源，應(yīng)每日補(bǔ)充鈣100毫克。 可以多食用：老母雞、雞蛋、蝦，豬瘦肉、魚(yú)類(lèi)、牛肉、豆制品等n其他 供給COPD患者充足的維生素及礦物質(zhì)微量元素，補(bǔ)充足夠的水分，以促進(jìn)痰液稀釋，使之易于咳出。少量多餐，每日可供給45餐。飲食宜軟爛，以易于消化、吸收。 限制鹽的攝入 每日食鹽量

12、小于6克，限制醬油、味精等化學(xué)調(diào)味品；奶酪，火腿、咸豬肉、拉面、罐裝湯、醬湯、腌制食品、薯片、蘇打餅干等。選用新鮮魚(yú)、肉、蔬菜、檸檬、蔥、生姜、胡椒、生蒜、低鹽醬油、醋、香油等多種維生素、高纖維、足夠的熱量及礦物質(zhì) 魚(yú)肝油、胡蘿卜、番茄和黃綠色素菜水果，含鈣多的食物油、魚(yú)類(lèi)、肉類(lèi)、廣橘、香蕉、山芋、油菜、水果脯。補(bǔ)充食物維生素，預(yù)防便秘：芥菜、白菜、菠菜、芹菜以及水果：香蕉等。 少食多餐，每天可吃56餐，每餐不要吃太飽，餐前可以先休息，餐后適量運(yùn)動(dòng)，少食可以避免腹脹和呼吸短促。 進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，如感呼吸困難，等呼吸困難平順后再吃，或者按照醫(yī)師要求使用氧氣。 飲食宜清淡，少吃辛辣食品，以軟食物

13、為主；少吃脹氣及難以消化的食物（如：油炸食品、豆類(lèi)、碳酸飲料、啤酒、牛奶、洋蔥、圓白菜、辣白菜、紅辣椒、哈密瓜等等）； 少吃過(guò)甜及腌制食物，醬菜或者罐頭食品及海鮮，避免食用過(guò)冷，過(guò)熱與生硬食物，因其可刺激氣管引起陣發(fā)性咳嗽。多飲茶水，利于氣道濕化，痰液容易咳出。戒煙酒n如果沒(méi)有約束的要求，平時(shí)應(yīng)注意喝水，這樣氣道分泌物就不會(huì)過(guò)于粘稠，痰液易于排出五、防止感染戒煙：減少肺部損害氣候溫暖、空氣濕潤(rùn)、清潔無(wú)污染保持居家空氣清潔堅(jiān)持身體鍛煉：散步及規(guī)律鍛煉，持之以恒接種流感疫苗，少去公共場(chǎng)所如有感冒發(fā)燒，及時(shí)就醫(yī)六、心理支持COPD患者因?yàn)轶w力減退，氣短加重，食欲和體重下降，易激惹，消極失望，性情孤僻，恐懼死亡常見(jiàn)心理問(wèn)題：抑郁：國(guó)外研究顯示，COPD患者抑郁情緒或抑郁癥的發(fā)生率平均達(dá)50%；其中加拿大的一項(xiàng)研究顯示抑郁癥發(fā)生率高達(dá)75%；我國(guó)的一些研究也顯示COPD患者約53%的人有抑郁癥狀焦慮：焦慮的發(fā)生率與抑郁相近，大約50%左右的 心理支持 重視對(duì)心理問(wèn)題的評(píng)估與篩選，早期識(shí)