胸腔閉式引流術(shù)簡寫版廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1、胸 腔 閉 式 引 流 術(shù) 廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 目的：使氣、液、血、膿等病理成分自胸膜腔內(nèi)排出，恢復(fù)胸膜腔的密閉性并重建胸膜腔的正常負(fù)壓，使肺復(fù)張，穩(wěn)定縱隔，防止縱隔過度移動及擺動造成循環(huán)系統(tǒng)臟礙。適 應(yīng) 證（一）開胸手術(shù)后（二）各種類型的氣胸，經(jīng)胸穿抽氣 肺不能復(fù)張者（三）胸腔損傷。如血胸，創(chuàng)傷性血?dú)庑兀ㄋ模┯俜e性胸腔積液（五）肺炎旁積液和膿胸Company Logo全膿胸，膿液多，穿刺后膿液復(fù)積很快者。包裹性膿胸，膿液十分黏稠，穿刺不易抽出或因其他問題使穿刺難以完成者。不需手術(shù)或不能手術(shù)的結(jié)核性膿胸，對抗結(jié)核治療無反應(yīng)，而膿腔引流可以避免做胸膜剝脫或能終止疾病發(fā)展者。 Company

2、Logo禁禁 忌忌 證證凝血功能障礙有出血傾向者肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失已決定手術(shù)治療的膿胸并不伴有危急情況時必須手術(shù)才能治愈或手術(shù)療法也能治愈的純結(jié)核性膿胸Company Logo術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 （一）認(rèn)真了解病史，體格檢查,結(jié)合根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流 （二）張力性氣胸或疑有張力性氣胸者應(yīng)首先進(jìn)行穿刺減壓 （三）選擇插入引流管的部位，準(zhǔn)備好直徑合適的引流管Company Logo引流管的種類 蕈狀乳膠管，帶套管針的引流管，豬尾管，菊花管，鎖穿管，甚至尿管Company Logo 豬尾管價格昂貴，管腔較細(xì)，存在

3、引流失敗、以后需要進(jìn)一步放胸管或者外科手術(shù)的可能 用 不 用 ？Company Logo CHIEN-MIN LIUCHIEN-MIN LIU等研究了用胸管等研究了用胸管/ /豬豬尾管治療自發(fā)性氣胸尾管治療自發(fā)性氣胸 胸管和豬尾管拔管時間、氣體排空率、氣胸復(fù)發(fā)率、住院時間、總的醫(yī)療費(fèi)用沒有明顯差異 Company Logo結(jié) 論 最初的治療用胸管或者豬尾管對于以后治療的轉(zhuǎn)歸及費(fèi) 用沒有明顯影響，包括那些最初用豬尾管引流不暢需要改用胸管引流的病人 豬尾管引流的優(yōu)勢：操作簡單，出血少，病人的痛苦少，行動方便，不必臥床 Company Logo麻醉與體位麻醉與體位 麻醉 體位：半臥位或健側(cè)臥位 氣胸

4、引流位置選在鎖骨中線稍外方第1或第2肋間或腋前線稍后第4-5肋間 引流液體選在第7-8肋間腋中線附近 局限性積液應(yīng)依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。Company LCompany Logo手 術(shù) 步 驟 在預(yù)定引流的部位橫向切開皮膚及皮下組織 1.5-2.0cm，用血管鉗鈍性分離胸壁肌肉和肋間肌，鉗尖刺破胸膜 用此鉗撐開、擴(kuò)大胸膜裂口，另一血管鉗夾持著帶側(cè)孔的蕈狀乳膠管前端（末端用一小血管鉗夾閉），經(jīng)傷口按預(yù)定深度插入胸膜腔 退出血管鉗，引流管連接于水封瓶 全層縫合皮膚切口并利用皮膚縫合線固定引流管Company Logo套管針穿刺置管套管針穿刺置管 有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯

5、將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)。 另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。 Company Logo經(jīng)肋床置管引流經(jīng)肋床置管引流 切口應(yīng)定在膿腔底部 沿肋骨做切口長5-7cm，切開胸壁肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2-3cm長的肋骨 經(jīng)肋床切開膿腔，吸除膿液，分開粘連，安放一較粗的閉式引流管 2-3周后如膿腔仍未閉合,可將引流管剪斷改為開放引流 Company Logo影像引導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù) 在CT或超聲誘導(dǎo)下，不論膿腔的部位與大小如何，均可放置一根或多根導(dǎo)管于特定的膿腔中 對于放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用 誘導(dǎo)引流導(dǎo)管要較無誘導(dǎo)胸管細(xì)得多

6、引流的時間也相對較長 Company Logo注注 意意 要要 點(diǎn)點(diǎn)（一） 氣胸 術(shù)前正確檢查、定位 注意保持引流通暢，并觀察漏氣及其程度。 氣胸合并感染已有早期膿氣胸者，須強(qiáng)調(diào)早期、充分引流，必要時行上、下引流管引流。 繼發(fā)自發(fā)性氣胸 胸壁很薄或嬰幼兒置管方式Company Logo單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流 對象：選擇各種原因胸腔積液的患者 實(shí)驗(yàn)組（297例）采用中心靜脈穿刺導(dǎo)管引流，對照組（130例）反復(fù)胸穿 結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組僅5例管腔堵塞，7例導(dǎo)管脫出，對照組27胸膜反應(yīng)，3例出現(xiàn)氣胸，2例出現(xiàn)腫瘤針道轉(zhuǎn)移劉衛(wèi)等，第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào)2009單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流 優(yōu)點(diǎn): 方法簡易易行 不良反應(yīng)

7、低，創(chuàng)傷小 減少反復(fù)穿刺及感染 避免一次大量抽水后肺水腫 便于局部注藥單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流 對象:20例自發(fā)性氣胸老年患者 方法：鎖骨中線第2肋間穿刺，導(dǎo)入血透用中心靜脈導(dǎo)管，接引流瓶 結(jié)果：僅一例合并多臟衰自動出院，其余治療滿意，未見并發(fā)癥 結(jié)論：操作簡單，導(dǎo)管柔軟，并發(fā)癥少，側(cè)孔引流好，不必臥床曹永庚等，中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009（二）肺炎旁胸腔積液和膿胸（二）肺炎旁胸腔積液和膿胸 大量膿胸者在引流術(shù)前應(yīng)先排膿減壓 術(shù)中操作應(yīng)避免肋間神經(jīng)損傷 引流術(shù)后應(yīng)攝胸片檢查，要經(jīng)常觀察引流情況 應(yīng)鼓勵患者咳嗽和練習(xí)以吸氣為主的深呼吸 為促進(jìn)肺膨脹早日消滅膿腔，水封瓶可接-0.98-1.96kPa(-

8、10-20cmH2o)持續(xù)負(fù)壓吸引 膿腔灌洗、胸腔鏡Company Logo正確選擇病人和引流方式正確選擇病人和引流方式 在抗生素治療下仍持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高 厭氧菌胸膜肺感染，兇險的病原菌胸膜腔包裹大量肺周積液（超過單側(cè)胸腔40%）肺炎旁胸腔積液胸水pH77天）天） 在下述三種情況下可以出現(xiàn)： 慢性自發(fā)性氣胸，由于心肺功能衰竭，無法行開胸手術(shù) 支氣管胸膜瘺引起的膿胸 肺活檢術(shù)后漏氣時間延長，發(fā)生率約1%Company Logo 水封瓶持續(xù)冒泡，應(yīng)夾管而不是負(fù)壓吸引 如果肺基本復(fù)張，縱隔的位置正常，沒有皮下氣腫，繼續(xù)觀察，直到肺完全復(fù)張，48小時后排除引流管 如果肺持續(xù)不張，且每一次呼氣均有氣

9、泡漏出，需要在胸腔鏡直視下重新放一條引流管Company Logo觀點(diǎn)觀點(diǎn)并 發(fā) 癥 引流不暢或皮下氣腫 出血 胸腔感染 隔肌或肺損傷 復(fù)張性肺水腫Company Logo復(fù)張性肺水腫的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚復(fù)張性肺水腫的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚 動物實(shí)驗(yàn)中復(fù)張性肺水腫僅發(fā)生于肺已萎陷數(shù)天或在胸腔內(nèi)使用負(fù)壓的情況。Miller等調(diào)查了驢在氣胸后1h或3d復(fù)張性肺水腫的發(fā)作情況，發(fā)現(xiàn)復(fù)張性肺水腫僅限于氣胸存在3d者，或在胸膜腔用-1.3kpa（-10mmHg）負(fù)壓促使肺再膨脹者。如果3d后通過水封瓶引流或是1h后未使用胸膜腔負(fù)壓使肺再膨脹者均無肺水腫發(fā)生。臨床一些病例，在沒有應(yīng)用胸膜腔負(fù)壓時也會發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)的肺水腫。Company Logo臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)發(fā)生率約為10%多數(shù)為肺萎陷時間超過1周以上者放置胸引管的過程當(dāng)中，即發(fā)生劇烈咳嗽、胸悶缺氧、二氧化碳潴留和低血壓24-48h內(nèi)胸部X線片顯示同側(cè)或包括對側(cè)有肺水腫改變多數(shù)病例在48h以內(nèi)經(jīng)過充分給氧、皮質(zhì)激素治療以及循環(huán)功能穩(wěn)定以后可以完全恢復(fù)Company