心律失常講稿內科學

1、心 律 失 常（Arrhythmia）何 泉重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科衛(wèi)生部心律失常介入培訓基地衛(wèi)生部冠心病介入培訓基地 掌握常見心律失常的病因、機制、臨床表現、心電圖特征和治療原則 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療 了解心律失常的發(fā)病機制和射頻消融治療方法n概述 -傳導系統解剖 -心律失常概念及分類 -心律失常機制 -心律失常診斷n竇性心律失常n期前收縮n房性心律失常n房室交界區(qū)相關心律失常n室性心律失常n心臟傳導阻滯 心臟傳導系統由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網心臟傳導系統心臟傳導系統 心臟的

2、沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現 心律失常的分類心律失常的分類 沖動的形成異常沖動的形成異常n竇性心律失常 -竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏n異位心律 -被動性異位心律： 逸搏或逸搏心律 -主動性異位心律： 期前收縮及陣發(fā)性心動過速 心房撲動、顫動；心室撲動、顫動 沖動傳導異常沖動傳導異常n生理性 - 干擾及房室分離n病理性 -竇房傳導阻滯 -房內傳導阻滯 -房室傳導阻滯 -室內傳導阻滯n房室間傳導途徑異常 預激綜合征心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制n沖動形成異常（部位、頻率、

3、節(jié)律） -自律性增高、降低、異常自律性 -觸發(fā)活動n沖動傳導異常 -傳導阻滯:生理性病理性 -附加傳導束 -折返（reentry） 折返機制折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：n存在折返環(huán)n其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯n另一條通道傳導緩慢n先前阻滯的通道再次激動心律失常的原因心律失常的原因n器質性心臟病n電解質紊亂n藥物中毒n心臟以外的疾病n自主神經異常n離子通道病心律失常的癥狀心律失常的癥狀 主要取決于：n心率n心律n基礎心臟病n心律失常類型心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法n病史n體格檢查n心電圖n動態(tài)心電圖n食道心房調搏n心內電生理檢查心律失常的治療心律失常的治療n病因、病理治療

4、n藥物治療n電復律（除顫）nRFCAn起搏器正常心電圖正常心電圖抗快速性心律失常藥物抗快速性心律失常藥物n類：阻滯Na+通道;作用于心房心室肌工作細胞。 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n類：-B，唯一改善患者終點事件藥物n類：K+通道阻滯劑：廣譜n類：CCB ：作用與慢反應纖維，減慢竇房結頻率、房室傳導及觸發(fā)機制心律失常其它有抗心律失常作用的藥物其它有抗心律失常作用的藥物n洋地黃nATPnMgSO4nKCln竇性心律失常n期前收縮n房性心律失常n房室交界區(qū)心律失常n室性心律失常n心臟傳導阻滯竇性心動過速n沖動起源于竇房結，頻率超過100次/分稱竇速。

5、n可見于生理狀況和病理狀況下、也可由藥物引起。n一般針對原發(fā)病及誘因治療，抗心律失常藥物少用心律失常介入治療和手術治療n心臟電復律 -同步及非同步 -植入式心臟復律除顫器（ICD）p心臟起搏治療p導管消融p外科手術特征： n竇性P波規(guī)律出現，P波在導聯直立，aVR導聯倒置nP-R間期0.12-0.20秒n頻率100次/分, 頻率多為101150次/分竇性心動過速 （sinus tachycardia）竇性心動過緩竇性心動過緩（sinus bradycardia）n竇性心率低于60次/分，常伴有竇性心律不齊n生理性：健康的青年人、運動員及睡眠狀態(tài)、迷走反射（迷走神經張力高）n心外因素：顱內病變、

6、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸n心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死n藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平特征：n竇性P波頻率2秒)-長的P-P與短的P-P不成倍數關系竇性停搏竇性停搏Sinus arrest with pause of 4.4 s before a junctional escape beat 竇性停搏竇性停搏n竇房結沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯n分為三度，一度及三度心電圖無法診斷n病因同竇性停搏竇房阻滯（竇房阻滯（sinoatrialsinoatrial block block）Sinoatrial block (note the pause is tw

7、ice the P-P interval)竇房阻滯竇房阻滯 病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征 病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀SSS SSS 原因原因n淀粉樣變性、甲減、感染、心肌病、硬化、退行性變、缺血（冠心?。?、纖維化、炎癥n需排除迷走神經張力增高、抗心律失常藥物SSSSSS心電圖特征心電圖特征n持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）n竇性停搏n竇房阻滯n心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征Sinus arrest a

8、nd atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome. 慢快綜合征慢快綜合征SSS SSS 診斷診斷n臨床癥狀結合典型心電圖nHoltern阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療n無癥狀，不治療n病因或誘因的治療n嚴重或有癥狀者起搏器n藥物治療 -阿托品 -異丙腎 -氨茶堿n竇性心律失常n期前收縮n房性心律失常n房室交界區(qū)心律失常n室性心律失常n心臟傳導阻滯期前收縮（期前收縮（premature beats）l是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外

9、的任何部位，分為房性、交界性和室性期前收縮。部位，分為房性、交界性和室性期前收縮。l室性期前收縮最常見。室性期前收縮最常見。l可見于正常人和心臟病患者，病因包括心臟外疾病及可見于正常人和心臟病患者，病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病。各種原因的心臟病。l無癥狀或表現為心悸不適。無癥狀或表現為心悸不適。期前收縮期前收縮- -基本概念基本概念n聯律間期聯律間期（配對間期）：異位搏動與其前竇性搏動間的（配對間期）：異位搏動與其前竇性搏動間的時距。時距。n代償間期代償間期：異位搏動與其后竇性搏動間的時距。：異位搏動與其后竇性搏動間的時距。分為完分為完全代償及不完全代償。全代償及不完全代償。房性前期收

10、縮（房性前期收縮（atrial premature beats）房性早搏的ECG特點：n提前出現異位P波，nP-R間期0.12s。 QRS波形態(tài)與正常竇性基本一致。n不完全性代償：配對間期+代償間期約小于2倍正常心動周期。交界性早搏交界性早搏 （junction premature beats ）ECGECG特點：特點：n提前出現提前出現正常的正常的QRSQRS波群波群，其前無相關竇性其前無相關竇性P P波。波。n可見逆行可見逆行PP波波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP倒置，倒置，aVRaVR的的PP直直立），立），形態(tài)與竇形態(tài)與竇P P不同不同，P-RP-R間期間期0.126個

11、月）n發(fā)生原因： -器質性心臟病、 -心臟以外的疾病、 -特發(fā)性（孤立性）n心室率快慢： -快速性房顫（心室率110次/分） -緩慢性房顫的發(fā)生機制n異位局灶驅動（focal）n心房重構（基質）-多發(fā)子波學說（折返機制），為維持機制n自主神經調節(jié)心房顫動心房顫動（atrial fibrillation）1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間距不等的f波,頻率為350 600次/分；2. R-R間期絕對不等；3. 通常為窄QRS波（0.12秒），如伴室內阻滯或預激也可增寬。心心 房房 纖纖 顫顫房 顫 的 治 療n病因治療。陣發(fā)性房顫急性發(fā)作、持續(xù)房顫或永久房顫n室率控制： -控制心室率：

12、洋地黃、類（伴預激者禁用）、類； -抗凝：預防栓塞。 陣發(fā)性房顫及部分持續(xù)房顫n節(jié)律控制： -復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律 -預防復發(fā)：胺碘酮、心律平、奎尼丁n導管射頻消融（RFCA）可能使房顫得到根治。房顫的抗凝治療n房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療n栓塞高?；颊咧鲝埧诜A法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間n不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日100-300mgn警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥房顫腦卒中的危險因素既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5）年齡（RR1.4/10歲）高血壓（RR1.6）糖尿?。≧R1.7）心力衰竭（RR1.7）近期心衰史 CH

13、F高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中TIA Stroke卒中危險分層 -CHADS 2 計分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危險因素危險因素 記分記分年卒中率年卒中率(%)n竇性心律失常n期前收縮n房性心律失常n房室交界區(qū)相關心動過速n室性心律失常n心臟傳導阻滯陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）n折返機制的室上性心律失常（窄QRS波）的總稱n據折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 -竇房折返性心動過速 -心房內折返性心動過速 -房

14、室結內折返性心動過速（AVNRT） -房室折返性內心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速ECGn快速整齊的窄QRS波群，頻率160220次/分nP波通常不能明視，不同類型折返類型其P波位置不同，但與QRS波關系固定，是鑒別診斷的依據。陣發(fā)性室上性心動過速機制折返（reentry）條件：n電生理特性不一致的兩條或以上通路形成折返環(huán)；n而提前沖動使其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯；n另一條通道傳導足夠緩慢，先前阻滯的通道恢復應激性，而逆行激動至折返環(huán)近端。n激動再次沿先前下傳的通道下傳。房室結雙徑及房室結折返性心動過速（AVNRT）竇性心律慢徑路快徑路慢徑下傳快徑逆?zhèn)餍膭舆^速房室旁路及房室折返性心動

15、過速（AVRT）n發(fā)生機制為房室旁路-房室結希浦氏系統折返n房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽﹏隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。n順向性房室折返性心動過速（90%）n逆向性房室折返性心動過速（10%）房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖預激綜合征示意圖預激綜合征心電圖預激綜合征右側顯性旁路陣發(fā)性室上性心動過速的治療終止發(fā)作n興奮迷走神經的手法n藥物：ATP、異搏定、 -阻滯劑、心律平、洋地黃n食道心房調搏，超速抑制n電復律預防復發(fā)n異搏定、 -阻滯劑、心律平、n治愈：RFCAn竇性心律失常n期前收縮n房性心律失常n房室交界區(qū)心律失常n室性心律失常n心臟傳導阻滯室性心動過速（室性心動過速（ven

16、tricular tachycardia）n自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速n分非持續(xù)室速（發(fā)作時間0.20s0.20snP-RP-R間期固定間期固定型AVBnP波規(guī)律出現，PR間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群（文氏現象）。n多為功能性或病變位于房室結或希氏束的近端，預后較好。型AVBnP波規(guī)律出現，PR間期恒定（正?；蜓娱L）n突然一個P波后脫漏一個QRS波群。n多為器質性損害或病變位于希氏束遠端或束支部分，預后較差。房室傳導阻滯房室傳導阻滯-部分心房激動不能傳入心室型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯nP-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻不能下傳心室（脫落一個QRS波群），n相鄰R-

17、R間期進行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳心室n包含受阻P波在內的R-R間期小于正常竇性PP間期兩倍nQRS波群多數正常型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯1.P-R間期固定， QRS波突然脫落2.下傳的QRS波群正?；蛟鰧?.P-P間期相等,R-R間期相等2.(P-R間期絕對不等) P 波與QRS波群無固定時間關系3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群可正常，可增寬，逸搏心率40-60次/分房室傳導阻滯房室傳導阻滯房室傳導阻滯的臨床表現及治療房室傳導阻滯的臨床表現及治療n臨床表現多樣，自無癥狀，心悸，頭昏，暈厥直至A-S綜合癥n病因或誘因的治療n嚴重或有癥狀者：藥物治療 阿托品、

18、異丙腎、氨茶堿、糖皮質激素n起搏器永久人工心臟起搏器治療指征永久人工心臟起搏器治療指征n有癥狀型。n 型、n高度及三度AVB n雙束支阻滯、三分支阻滯 室內傳導阻滯n希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。n分為右束支、左束支、左前分支、左后分支傳導阻滯。n可為雙分支、三分支、雙束支傳導阻滯。n多不產生癥狀，不需特殊治療，但如引起房室傳導阻滯其后果及處理相當于房室傳導阻滯。右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯n右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻滯多見。n可發(fā)生于各種器質性心臟病，也可見于正常健康人。n右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右除極，通過普肯野纖維快速激動左室，最后通過緩慢的心室肌傳導激動右室。因此，主表現為后半部QRS時間延長，形態(tài)改變。n根據QRS波群時間是否0.12s,分為完全性和不完全性右束支阻滯。右束支傳導阻