改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治課件

1、改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治廈門市第二醫(yī)院(yyun)風(fēng)濕免疫科 馮亮華第一頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年(zhnin)上升高尿酸 血癥發(fā)病率%痛風(fēng)(tn fn)發(fā)病率朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. ?痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)(li xn bn xu)研究進(jìn)展?.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.中國目前：高尿酸血癥中國目前：高尿酸血癥1.21.2億，痛風(fēng)億，痛風(fēng)17001700萬萬第二頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治

2、我國痛風(fēng)患者(hunzh)現(xiàn)狀的調(diào)查疼疼 痛痛 未未 頻頻 繁繁 發(fā)發(fā) 作作擔(dān)憂長期擔(dān)憂長期(chngq)(chngq)用藥的用藥的 副副 作作 用用不能堅(jiān)持不能堅(jiān)持(jinch)(jinch)長長期用藥期用藥 降尿酸中誘發(fā)急性發(fā)作降尿酸中誘發(fā)急性發(fā)作痛風(fēng)治療率雖然較高痛風(fēng)治療率雖然較高,但因不規(guī)范治療但因不規(guī)范治療,不能長期降尿酸不能長期降尿酸,致達(dá)標(biāo)率差致達(dá)標(biāo)率差第三頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治嘌呤的代謝(dixi)與去除尿酸是嘌呤(piolng)代謝的終產(chǎn)物細(xì)胞代謝分解(fnji)的核酸其它嘌呤類化合物食物中的嘌呤尿酸內(nèi)源性內(nèi)源性80%外源性外源性20% 酶酶 酶酶

3、酶酶尿囊素allantoin尿酸酶動物第四頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治正常人體內(nèi)(t ni)尿酸池平均1200mg每天產(chǎn)生每天產(chǎn)生(chnshng)尿酸尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸鈉尿酸鈉尿酸鈉尿酸鈉尿囊素尿囊素+CO2細(xì)細(xì) 菌菌產(chǎn)生(chnshng)10%90%排泄Gout第五頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治高尿酸血癥的定義(dngy)ACR、EULAR、日本(r bn)、臺灣、風(fēng)濕： 不分性別、年齡： SUA7mg/dl心血管、內(nèi)分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L)第六

4、頁，共四十六頁。沉積沉積(chnj)(chnj)于于關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激刺激(cj)(cj) 血管壁血管壁動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化粥樣硬化沉積于沉積于腎臟腎臟痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石損傷損傷 胰腺胰腺B B細(xì)胞細(xì)胞關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形尿尿 毒毒 癥癥冠心病冠心病/ /高血壓高血壓/ /腦卒中腦卒中糖尿病糖尿病/ /代謝綜合征代謝綜合征高尿酸血癥的危害第七頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治痛風(fēng)范疇(fnchu)與概念 是一組綜合征：是一組綜合征： 關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石、痛風(fēng)性腎病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石、痛風(fēng)性腎病 病因：嘌呤代謝紊亂

5、及或血尿酸升高引病因：嘌呤代謝紊亂及或血尿酸升高引起起(ynq)的。的。 晶體性關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎單尿酸鈉單尿酸鈉MSU、焦磷酸鈣雙水化物、焦磷酸鈣雙水化物CPPD、羧基鈣磷灰石、羧基鈣磷灰石HA和草酸鈣鹽和草酸鈣鹽CaOx結(jié)晶結(jié)晶第八頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治痛風(fēng)(tn fn)的分類原發(fā)性痛風(fēng)：尿酸排泄減少90%：腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。尿酸產(chǎn)生增多10%：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過 3.57mmol600mg，可認(rèn)為是尿酸生成過多。由于上述嘌呤代謝中酶的缺陷(quxin)。繼發(fā)性痛風(fēng)：腎臟疾病慢性腎功能衰

6、竭致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄第九頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治痛風(fēng)(tn fn)的臨床表現(xiàn)無病癥期無病癥高尿酸血癥急性關(guān)節(jié)炎期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腎臟病變(痛風(fēng)性腎病(shn bn)、尿酸結(jié)石、急性尿酸性腎病(shn bn)第十頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治痛風(fēng)(tn fn)的危害性 -與多種疾病密切相關(guān)美國美國(mi u)第三次營養(yǎng)與健康調(diào)查：痛風(fēng)者易發(fā)生第三次營養(yǎng)與健康調(diào)查：痛風(fēng)者易發(fā)生心梗和心衰心梗和心衰，且高尿酸明顯增加，且高尿酸明顯增加高血高血壓、糖尿病、腦卒中、腎病、心肌梗死和

7、心衰壓、糖尿病、腦卒中、腎病、心肌梗死和心衰患病率患病率痛風(fēng)(tn fn)與疾病患病率患病率%第十一頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治1977年ACR急性(jxng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1. 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2. 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3. 具備(jbi)以下12條臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)中6條1急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次2炎癥反響在1天內(nèi)達(dá)頂峰3單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4可見關(guān)節(jié)發(fā)紅5第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累7單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累8可疑痛風(fēng)石9高尿酸血癥10不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線證實(shí)11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫X線證實(shí)12關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生

8、物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)的診斷分類(fn li)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治1、下肢急性單關(guān)節(jié)發(fā)作，快速進(jìn)展的劇烈疼痛、腫脹和壓痛，并在6-12小時(shí)達(dá)頂峰，尤其是伴有皮膚外表發(fā)紅，雖對痛風(fēng)診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥1B2、雖然只有關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中證實(shí)存在尿酸鹽晶體才能確診痛風(fēng)，但當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)的典型病癥時(shí)，單憑臨床診斷是合理準(zhǔn)確的1B3、盡管血尿酸使痛風(fēng)是重要的危險(xiǎn)因素，但血尿酸水平不能確診或排除痛風(fēng)，因?yàn)槎鄶?shù)高尿酸血癥者并不開展為痛風(fēng)，而在痛風(fēng)急性發(fā)作期血尿酸水平可以正常2C4、一旦(ydn)從未確診的炎性關(guān)節(jié)中獲得關(guān)節(jié)液標(biāo)本時(shí)，推薦常規(guī)進(jìn)行尿酸鈉晶體檢查2D5、

9、當(dāng)痛風(fēng)的診斷有疑問時(shí)，間歇期在無病癥關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體可以確診2D2021年EULAR診斷(zhndun)建議第十三頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治2021年EULAR診斷(zhndun)建議6、痛風(fēng)和感染可以共存，因此當(dāng)疑心感染性關(guān)節(jié)(gunji)炎時(shí)，即使發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，仍需做關(guān)節(jié)(gunji)液革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)1D7、評估腎臟尿酸排泄對于痛風(fēng)患者幾乎沒有必要。然而，對青年起病痛風(fēng)年齡25歲或有青年起病痛風(fēng)家族史的患者應(yīng)該予以考慮2D8、痛風(fēng)患者腎結(jié)石的發(fā)生率高，以及已經(jīng)發(fā)生腎結(jié)石者均需行結(jié)石相關(guān)檢查2D9、放射線可能有助于鑒別診斷和顯示痛風(fēng)的典型特征。但無助于早期或

10、急性期痛風(fēng)的診斷，因此只建議用于疑心有骨折的患者2D10、應(yīng)對痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，包括代謝綜合征肥胖、高血糖、高血脂和高血壓、慢性腎臟病、藥物、家族史和生活方式。僅慢性腎臟病、利尿劑為1B，其他結(jié)果均為2B第十四頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治2021年痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布 本項(xiàng)新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少存在外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛中的一種(y zhn)病癥。在有病癥的關(guān)節(jié)/滑囊例如滑液或痛風(fēng)石中晶體的存在是痛風(fēng)患者分類的充分依據(jù)，且不需要進(jìn)一步評分。進(jìn)一步評分涉及臨床關(guān)節(jié)/滑囊受累，病癥發(fā)作特征和時(shí)程模式、實(shí)驗(yàn)室血清尿

11、酸鹽，MSU陰性關(guān)節(jié)液穿刺和影像學(xué)在超聲中的雙輪廓標(biāo)志或雙能CT的尿酸鹽，X線中痛風(fēng)相關(guān)的侵蝕現(xiàn)象信息。積分8，敏感性和特異性高分別為92%和89%。第十五頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治分類分類得分得分第第1步：步：準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（下列分類標(biāo)準(zhǔn)僅在符合這項(xiàng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)適用）至少一次外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊凸起、疼痛或壓痛第第2步：步：充分標(biāo)準(zhǔn)充分標(biāo)準(zhǔn)（如符合，診斷為痛風(fēng)，不再需要以下分類標(biāo)準(zhǔn)評分）在有癥狀的關(guān)節(jié)/關(guān)節(jié)囊（如關(guān)節(jié)滑液中）或痛風(fēng)石中存在尿酸鹽結(jié)晶第第3步：步：分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)使用）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作期間受累關(guān)節(jié)發(fā)作期間受累關(guān)節(jié)/關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊踝關(guān)節(jié)/足中

12、段（單/寡關(guān)節(jié)部分發(fā)作，不包括第一跖趾關(guān)節(jié)）1第一跖趾關(guān)節(jié)（單/寡關(guān)節(jié)部分發(fā)作）2癥狀發(fā)作特征癥狀發(fā)作特征受累關(guān)節(jié)有紅斑（患者或醫(yī)生觀察）受累關(guān)節(jié)不忍觸壓受累關(guān)節(jié)無力或行走困難1個特征12個特征23個特征3發(fā)病病程發(fā)病病程發(fā)作2次，不論是否抗炎治療：疼痛達(dá)到峰值時(shí)間24h在14天內(nèi)癥狀緩解在發(fā)作間期癥狀完全緩解（達(dá)到基線水平）單次典型發(fā)作1反復(fù)典型發(fā)作2痛風(fēng)石臨床證據(jù)痛風(fēng)石臨床證據(jù)皮下清晰可見粉筆樣結(jié)節(jié)或可從潰破表皮排出，常覆著在血管，好發(fā)于：關(guān)節(jié)，耳朵，鷹嘴囊，指墊，肌腱（如跟腱）存在4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清尿酸：采用尿酸酶法測定。理想情況下，血清尿酸檢測應(yīng)在未接受降尿酸治療時(shí)，且從上一次

13、發(fā)作開始有大于4周的時(shí)間（如在發(fā)作期間）完成；如可行，在此條件下重測。最高值無論何時(shí)檢測的都應(yīng)記錄4mg/dl(0.24mmol/L)-46-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)28-10mg/dl(0.48-1次/年 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石沉積 泌尿系結(jié)石 影像學(xué)出現(xiàn)痛風(fēng)的典型表現(xiàn) 第三十二頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治降尿酸藥物(yow)分類第三十三頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型SJS、大皰性表皮壞死(hui s)松解型TEN、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起(ynq)的皮疹第

14、三十四頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治近曲小管別嘌呤醇別嘌呤醇黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑 苯溴馬隆苯溴馬隆尿酸尿酸-有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)蛋白蛋白 URAT-1抑制劑抑制劑分分泌泌(fnm(fnm)腎小球腎小球腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(l u)(l u)尿尿酸酸第三十五頁，共四十六頁。無病癥高尿酸血癥合并無病癥高尿酸血癥合并(hbng)(hbng)心血管疾病診治建議中國心血管疾病診治建議中國專家共識專家共識20212021高尿酸血癥和痛風(fēng)高尿酸血癥和痛風(fēng)(tn fn)(tn fn)治療中國專家共識治療中國專家共識2021 2021 歐洲歐洲(u z

15、hu)(u zhu)抗風(fēng)濕聯(lián)盟抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAREULAR共識共識20062006共同推薦苯溴馬隆共同推薦苯溴馬隆用于輕到中度腎功能不全患者爾同舒：國內(nèi)外指南共同推薦日本高尿酸血癥、痛風(fēng)治療指南日本高尿酸血癥、痛風(fēng)治療指南20212021 第三十六頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治 2004年初(ninch)在日本申請上市 2021年10月歐洲(u zhu)EMEA 上市 2021年2月美國(mi u)FDA批準(zhǔn)上市 2021ACR指南推薦高尿酸血癥治療一線用藥非布司他 u 非布司他Febuxostat由日本帝人公司研發(fā)，為新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑u美國FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用于痛

16、風(fēng)高尿酸血癥治療u 高尿酸血癥、痛風(fēng)患者藥物治療的一線用藥u 痛風(fēng)性腎病的首選藥物第三十七頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項(xiàng)別嘌呤醇常用劑量200-300mg/天，3次/日包括胃腸道、皮疹、肝損、骨髓抑制等。偶有嚴(yán)重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸的藥物合用會減弱藥效，與硫唑嘌呤合用有影響多飲水，堿化尿液；腎功能不全者需減量苯溴馬隆50mg/次，1次/日或遵醫(yī)囑可能有胃腸不適、腹瀉，罕見肝損，國外報(bào)道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽而減弱與降壓、降脂和降糖藥合用無相互影響多飲水，堿化尿液；重度腎功能不全者需減量，腎結(jié)石患者禁用

17、非布司他40 mg 或80 mg，1次/日最常見的為肝功能異常，嚴(yán)重皮疹及關(guān)節(jié)疼痛 禁止與硫唑嘌呤和巰嘌呤合用不推薦無癥狀HUA用前需檢查肝功能，潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)第三十八頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治第三十九頁，共四十六頁。各國指南建議：控制痛風(fēng)(tn fn)尿酸須長期達(dá)標(biāo)2021202120212007 歐洲歐洲(u zhu)14(u zhu)14國痛風(fēng)診治指南國痛風(fēng)診治指南痛風(fēng)治療目標(biāo)為血尿酸水平長期(chngq)360mol/L，最好300mol/L.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識血尿酸長期控制目標(biāo)：360mol/L；痛風(fēng)患者300mo

18、l/L.原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南為減少或去除體內(nèi)沉積的尿酸晶體，長期甚至終身治療，使血尿酸360mol/L.英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南 復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)維持在300mol/L以下.第四十頁，共四十六頁。血尿酸越低，痛風(fēng)(tn fn)復(fù)發(fā)率越低 arthritis rheum 2004;51(3);321-325第四十一頁，共四十六頁。arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛風(fēng)(tn fn)石溶解速度越快第四十二頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治無病癥高尿酸血癥的處理(chl)第四十三頁，共四十六頁。改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治口 訣56789有心血管危險(xiǎn)因素(yn s)開始治療所有(suyu)對象開始治