心電圖閱讀及練習(xí)

1、如何閱讀與分析心電圖如何閱讀與分析心電圖南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科 王月剛概概 述述 心電圖（心電圖（electrocardiogram,ECG)是是應(yīng)用心電圖機(jī)將心臟在激動(dòng)過(guò)程中所發(fā)應(yīng)用心電圖機(jī)將心臟在激動(dòng)過(guò)程中所發(fā)生的生物電變化記錄下來(lái)的曲線圖形。生的生物電變化記錄下來(lái)的曲線圖形。此項(xiàng)檢查技術(shù)歷史悠久、設(shè)備簡(jiǎn)單、檢此項(xiàng)檢查技術(shù)歷史悠久、設(shè)備簡(jiǎn)單、檢查方便、應(yīng)用廣泛、進(jìn)展較快和具有潛查方便、應(yīng)用廣泛、進(jìn)展較快和具有潛力巨大的發(fā)展前景。力巨大的發(fā)展前景。正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)并從此發(fā)正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)并從此發(fā)出循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后激出循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后激動(dòng)心房和心室，

2、引起心臟收縮，執(zhí)行泵動(dòng)心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。血功能。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播過(guò)程這種先后有序的電激動(dòng)的傳播過(guò)程中，產(chǎn)生中，產(chǎn)生P P波（心房除極）、波（心房除極）、QRSQRS波（心波（心室除極）及室除極）及T T波（心室復(fù)極）和波（心室復(fù)極）和P-RP-R間期，間期，Q-TQ-T間期等（圖間期等（圖5-1-65-1-6）。）。心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位的改變，心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位的改變，它是心動(dòng)周期中的第一個(gè)波。它是心動(dòng)周期中的第一個(gè)波。由由P P波和波和P-RP-R段組成，自心房開(kāi)始除極至段組成，自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。心室開(kāi)始除極的時(shí)間。

3、心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表心室除心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表心室除極的全過(guò)程電位的改變，是心電圖中幅度最大的波。極的全過(guò)程電位的改變，是心電圖中幅度最大的波。自自QRSQRS波終末到波終末到T T波開(kāi)始之間的間期，代表波開(kāi)始之間的間期，代表心室緩慢復(fù)極的時(shí)間。心室緩慢復(fù)極的時(shí)間。心室快速?gòu)?fù)極所產(chǎn)生，代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)心室快速?gòu)?fù)極所產(chǎn)生，代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位改變。的電位改變。代表心室開(kāi)始除極和心室復(fù)極完畢的時(shí)代表心室開(kāi)始除極和心室復(fù)極完畢的時(shí)間中的電活動(dòng)。間中的電活動(dòng)。描記心電圖時(shí)，先將電極板安置于描記心電圖時(shí)，先將電極板安置于人體兩點(diǎn)，再用導(dǎo)聯(lián)線將電極板連接人體兩點(diǎn)，再用導(dǎo)聯(lián)線將電極板連

4、接到心電圖機(jī)的兩端，便可描記出這兩到心電圖機(jī)的兩端，便可描記出這兩點(diǎn)間的電位差（電壓）。點(diǎn)間的電位差（電壓）。放置電極的部位和連接方法不同，放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有1212個(gè)，個(gè)，包括包括6 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（、avRavR、avLavL、avFavF）和）和6 6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6）。）。這些導(dǎo)聯(lián)是國(guó)際上通用的這些導(dǎo)聯(lián)是國(guó)際上通用的“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)”體系（體系（lead systemlead system）

5、。）。1.肢體導(dǎo)聯(lián)（肢體導(dǎo)聯(lián)（limb leadslimb leads）：）：為雙極肢為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)兩個(gè)肢體之間電位差的變化體導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)兩個(gè)肢體之間電位差的變化（電壓）。（電壓）。屬單極導(dǎo)聯(lián)，僅代表檢測(cè)部位電位的變化。屬單極導(dǎo)聯(lián)，僅代表檢測(cè)部位電位的變化。將電極板安放于三個(gè)肢體，可將電極板安放于三個(gè)肢體，可畫(huà)出等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn)，分別連接右畫(huà)出等邊三角形的三個(gè)頂點(diǎn)，分別連接右臂（臂（R R）、左臂（）、左臂（L L）、左腿（）、左腿（F F）。）。 這種連接構(gòu)成所謂愛(ài)氏（這種連接構(gòu)成所謂愛(ài)氏（EinthorcnEinthorcn）三角（圖三角（圖5-1-8A5-1-8A、B B）。）。

6、 為了說(shuō)明這六個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方位關(guān)系，將為了說(shuō)明這六個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方位關(guān)系，將、導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)使之與導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)使之與avRavR、avLavL、avFavF的導(dǎo)聯(lián)軸一的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過(guò)坐標(biāo)圖的軸心并通過(guò)坐標(biāo)圖的軸心“0 0”點(diǎn)，構(gòu)成所謂的點(diǎn)，構(gòu)成所謂的“六軸系統(tǒng)六軸系統(tǒng)”（圖（圖5-1-8c5-1-8c）。）。 以左側(cè)為以左側(cè)為0 0 ，順鐘向角度為正，逆鐘，順鐘向角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)。向的角度為負(fù)。 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸從中心點(diǎn)被分為正負(fù)各半，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸從中心點(diǎn)被分為正負(fù)各半，這六個(gè)軸之間依次各相距這六個(gè)軸之間依次各相距3030 。 主要用于測(cè)定額面心電軸主要用于測(cè)定額面心電軸（圖（圖5-1-

7、8c5-1-8c）。屬屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括單極導(dǎo)聯(lián)，包括V V1 1V V6 6導(dǎo)聯(lián)。探查電極導(dǎo)聯(lián)。探查電極（正極）安放于胸前固定的部位。另將肢（正極）安放于胸前固定的部位。另將肢導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)電極板各串聯(lián)導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)電極板各串聯(lián)5K5K 電阻，然后電阻，然后三者連接起來(lái)，構(gòu)成三者連接起來(lái)，構(gòu)成“無(wú)干電極無(wú)干電極”或或“中中心電端（心電端（central tenmlnalcentral tenmlnal）”。 如此可使該電位接近如此可使該電位接近“0 0”電位而較穩(wěn)電位而較穩(wěn)定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極（圖定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極（圖5-1-115-1-11）。）。臨床心電圖檢查時(shí)，一般依次按臨床心電圖檢查時(shí)，

8、一般依次按、avRavR、avLavL、avFavF和和V V1 1V V6 6順序記順序記錄。錄。通常這通常這1212個(gè)導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷個(gè)導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷的需要，僅在個(gè)別情況下，才需要另外的需要，僅在個(gè)別情況下，才需要另外加做其他導(dǎo)聯(lián)，如加做其他導(dǎo)聯(lián)，如V V7 7V V9 9、V V3R3RV V6R6R、等。、等。心電圖通常描記在特殊的記錄紙上，也心電圖通常描記在特殊的記錄紙上，也可以顯示在心電示波器上（圖可以顯示在心電示波器上（圖5-1-135-1-13）心電圖記錄紙是縱線和橫線交織而成心電圖記錄紙是縱線和橫線交織而成的各為的各為1mm1mm2 2的小方格。的小方格。用來(lái)測(cè)量各

9、波段振幅的高低，用來(lái)測(cè)量各波段振幅的高低，通常心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓調(diào)節(jié)為通常心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓調(diào)節(jié)為1mV=10mm1mV=10mm，故，故1 1小格（小格（1mm1mm）相當(dāng)于相當(dāng)于0.1mV0.1mV。用以計(jì)算各波及間期所占的時(shí)用以計(jì)算各波及間期所占的時(shí)間，通常心電圖紙速為間，通常心電圖紙速為25mm/s25mm/s，所以一個(gè)小格（，所以一個(gè)小格（1mm1mm）代表代表0.04s0.04s。測(cè)量一個(gè)測(cè)量一個(gè)R-RR-R（或（或P-PP-P）間期所占小格數(shù)）間期所占小格數(shù)0.04s0.04s，除以，除以6060即為每分鐘心率。即為每分鐘心率。如如R-RR-R間距為間距為0.8s0.8s，則心率，則心率

10、=60/0.8=75=60/0.8=75次次/ /分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計(jì)算尺分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計(jì)算尺計(jì)算。計(jì)算。心率不齊（或房顫）時(shí)，取數(shù)個(gè)心率不齊（或房顫）時(shí)，取數(shù)個(gè)R-RR-R間間期計(jì)算平均值。期計(jì)算平均值。向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的上緣垂直地量到波形的頂端；上緣垂直地量到波形的頂端；向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的最低處。最低處。波幅大小以波幅大小以mVmV表示。表示。應(yīng)選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，從波應(yīng)選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，從波形的起點(diǎn)內(nèi)緣量到波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。形的起點(diǎn)內(nèi)緣量到波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。時(shí)間的長(zhǎng)短

11、以秒表示。時(shí)間的長(zhǎng)短以秒表示。P P波的測(cè)量點(diǎn)以波的測(cè)量點(diǎn)以P P波起始部之前為測(cè)量參波起始部之前為測(cè)量參考點(diǎn)；其余波段則以考點(diǎn)；其余波段則以QRSQRS波起始部作為測(cè)量波起始部作為測(cè)量點(diǎn)。點(diǎn)。1. 概念概念 平均心電軸是心室除極過(guò)程中全部平均心電軸是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合，借以說(shuō)明心室在除極過(guò)瞬間向量的綜合，借以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。 心電圖學(xué)中是指投影在前額面上的心電心電圖學(xué)中是指投影在前額面上的心電軸。因此，可用任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)軸。因此，可用任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波波群電壓（振幅）或面積計(jì)算心電軸。群電壓（振幅）

12、或面積計(jì)算心電軸。 一般采用肢導(dǎo)一般采用肢導(dǎo)和和測(cè)量平均心電軸。測(cè)量平均心電軸。也可用同樣方法測(cè)量也可用同樣方法測(cè)量P波和波和T波電軸。波電軸。 有目測(cè)和計(jì)算法有目測(cè)和計(jì)算法根據(jù)根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRSQRS主波方向，估主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位（正常或左、右偏移）。測(cè)心電軸的大致方位（正?；蜃蟆⒂移疲?。*若若、QRSQRS主波均向上為心電軸正常主波均向上為心電軸正常（0 0 9090 ）；）；*若若QRSQRS主波向下，則心電軸右偏；主波向下，則心電軸右偏；*若若QRSQRS主波向下，則心電軸左偏主波向下，則心電軸左偏（圖（圖5-1-145-1-14）。）。計(jì)算出、導(dǎo)聯(lián)QRS波幅正向負(fù)向代

13、數(shù)和后，作圖或查表求出其準(zhǔn)確度數(shù)。 圖5-1-17 正常心電圖代表左右心房除極電位變化代表左右心房除極電位變化PP、avFavF、V V4 4V V6 6直立，直立，avRavR位置，其余多變化。位置，其余多變化。從從P P波起點(diǎn)到終點(diǎn)，正常波起點(diǎn)到終點(diǎn)，正常0.12s0.12s。肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV0.25mV，胸導(dǎo)胸導(dǎo)0.2mV0.2mV。 從從P P波起點(diǎn)至波起點(diǎn)至QRSQRS波起點(diǎn)，正常成波起點(diǎn)，正常成人為人為0.120.120.20s0.20s； 幼兒或心動(dòng)過(guò)速者短，老年人心幼兒或心動(dòng)過(guò)速者短，老年人心動(dòng)過(guò)緩者稍長(zhǎng)，但不超過(guò)動(dòng)過(guò)緩者稍長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s0.22s。正常成人

14、為正常成人為0.060.060.10s0.10s，最寬不超過(guò)最寬不超過(guò)0.11s0.11s。因?qū)?lián)不同而異，因?qū)?lián)不同而異，分述如下：分述如下：R R波逐漸增高，波逐漸增高，S S波逐漸減低。波逐漸減低。QRSQRS主波向下，多呈主波向下，多呈rSrS型（右室圖形）；型（右室圖形）；V V5 5、V V6 6QRSQRS主波向上，多呈主波向上，多呈qR,qRqR,qRS S、R R型型等（左室圖形）；等（左室圖形）；V3V3、V4V4多呈多呈RSRS型，稱左右室過(guò)度圖形。型，稱左右室過(guò)度圖形。振幅振幅 同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R R波的波的1/41/4（Q1/4RQ1/4R），）， 時(shí)間時(shí)間0.04s0.

15、04s，V V1 1不應(yīng)有不應(yīng)有Q Q波，可呈波，可呈QSQS波。波。RVRV1 11.0mV1.0mV，V V1 1 R/S 1 R/S 1 R/S 1， RVRV5 5+SV+SV1 14.0mV4.0mV（女性（女性 3.5mV 3.5mV）。）。正常除正常除avRavR可呈可呈QSQS或或QrQr外，其余導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)Q Q波電壓（振幅）應(yīng)波電壓（振幅）應(yīng) 1/4R 1/4R，時(shí)間，時(shí)間0.04s0.04s。RI 1.5mVRI 1.5mV，R avL 1.2mVR avL 1.2mV，R avF R avF 70 70次次/ /分時(shí)，分時(shí)，Q-TQ-T不應(yīng)超過(guò)不應(yīng)超過(guò)0.4s0.4

16、s（或心率（或心率6060100100次次/ /分時(shí)，分時(shí)，Q-TQ-T為為0.320.320.44s0.44s）。）。 為避免受心率的影響，常測(cè)量為避免受心率的影響，常測(cè)量Q-TcQ-Tc（校（校正的正的Q-TQ-T間期），正常間期），正常Q-TcQ-Tc應(yīng)應(yīng)0.44s0.44s。 計(jì)算公式：計(jì)算公式：Q-Tc=Q-T/R-RQ-Tc=Q-T/R-R。T T波后的小平波，是心波后的小平波，是心室的后繼電位。室的后繼電位。與與T T波一致，在胸導(dǎo)波一致，在胸導(dǎo)V V3 3比較清楚。比較清楚。 0.3mV 0.3mV，明顯增高，明顯增高見(jiàn)于低血鉀。見(jiàn)于低血鉀。如何閱讀與分析心電圖如何閱讀與分析心

17、電圖 粗讀：粗讀：核查心電圖走紙速度、定標(biāo)電壓核查心電圖走紙速度、定標(biāo)電壓各導(dǎo)聯(lián)心電圖的排列和標(biāo)記是否正確各導(dǎo)聯(lián)心電圖的排列和標(biāo)記是否正確有無(wú)技術(shù)差錯(cuò)？特別是導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)置有無(wú)技術(shù)差錯(cuò)？特別是導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)置各導(dǎo)聯(lián)偽差情況：肌電干擾等各導(dǎo)聯(lián)偽差情況：肌電干擾等按順序察看各導(dǎo)聯(lián)按順序察看各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波，找出主導(dǎo)心律波，找出主導(dǎo)心律和從屬心律和從屬心律認(rèn)真測(cè)量以下幾個(gè)數(shù)值：認(rèn)真測(cè)量以下幾個(gè)數(shù)值：P波、波、QRS時(shí)間、電時(shí)間、電壓；壓；P-P或或R-R間期，推算心房、心室率；間期，推算心房、心室率；P-R間期，判定房室傳導(dǎo)；間期，判定房室傳導(dǎo)；Q-T間期；心電軸間期；心電軸如何閱讀與分析心電圖如何閱讀與分析心電圖 精讀：精讀：選擇房波清楚，心電圖改變完整的導(dǎo)聯(lián)為重點(diǎn)選擇房波清楚，心電圖改變完整的導(dǎo)聯(lián)為重點(diǎn)進(jìn)一步判斷心房主導(dǎo)心律進(jìn)一步判斷心房主導(dǎo)心律在上述基礎(chǔ)上，找出