皮膚黏膜出血上海第二醫(yī)科大學(xué)

1、惡心和嘔吐惡心和嘔吐Nausea vomiting目的要求目的要求l掌握惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制掌握惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制l掌握惡心嘔吐的常見病因掌握惡心嘔吐的常見病因l熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關(guān)疾病熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關(guān)疾病惡惡 心心 nausea l上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并 伴有伴有迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮的癥狀的癥狀嘔嘔 吐吐 vomitingl胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、 口腔而排出體外的現(xiàn)象口腔而排出體外的現(xiàn)象嘔吐與食管性反流嘔吐與食管性反流l發(fā)生的時(shí)間發(fā)生的時(shí)間l有無惡心的先兆有無惡心的先兆l吐出物的性質(zhì)吐出物的性質(zhì)

2、 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制Vomiting center接受來自消化道、大腦皮層、內(nèi)耳前庭、冠狀接受來自消化道、大腦皮層、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈 以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐動(dòng)作接支配嘔吐動(dòng)作 Chemoreceptor trigger zone接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物與內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng) 嘔吐中樞嘔吐中樞 嘔吐嘔吐 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制lStagesNausea 胃張力和蠕動(dòng)減弱胃張力和蠕動(dòng)減弱 十二指腸張十二指腸張 力增強(qiáng)力增強(qiáng)Vomiturition 胃上

3、部放松而胃竇部短暫收縮胃上部放松而胃竇部短暫收縮Vomiting 胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹 肌收縮，腹壓增加肌收縮，腹壓增加 胃內(nèi)容胃內(nèi)容 從從 胃返流胃返流 排除體外排除體外 病病 因因lreflex vomiting lcerebral vomitinglneurogenic vomiting 病病 因因lreflex vomiting 咽部受到刺激咽部受到刺激 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病 腸道疾病腸道疾病 肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病 腹膜及腸系膜疾病腹膜及腸系膜疾病 全身性疾病全身性疾病 病病 因因lcerebral vomiting 顱內(nèi)感染顱內(nèi)

4、感染 腦血管疾病腦血管疾病 顱腦損傷顱腦損傷 癲癇癲癇 全身性疾病全身性疾病 藥物：抗生素、抗癌藥等藥物：抗生素、抗癌藥等病病 因因lneurogenic vomiting胃腸神經(jīng)官能癥胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)l 嘔吐的時(shí)間嘔吐的時(shí)間l 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系l 嘔吐的特點(diǎn)嘔吐的特點(diǎn)l 嘔吐物的性質(zhì)嘔吐物的性質(zhì) 伴伴 隨隨 癥癥 狀狀l 伴腹痛、腹瀉伴腹痛、腹瀉l 伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸者伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸者l 伴頭痛及噴射性嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐l 伴眩暈、眼球震顫伴眩暈、眼球震顫l 抗癌藥物、抗菌藥物抗癌藥物、抗菌藥物l 已婚育齡

5、婦女已婚育齡婦女黃 疸Jaundice目的要求目的要求l掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝l掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的機(jī)制與臨床特點(diǎn)淤積性黃疸的機(jī)制與臨床特點(diǎn)l熟悉黃疸的伴隨癥狀熟悉黃疸的伴隨癥狀黃疸的概念黃疸的概念l由于血清中膽紅素由于血清中膽紅素(bilirubin)升高致使皮升高致使皮 膚、黏膚、黏 膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征黃疸的鑒別黃疸的鑒別l胡蘿卜素血癥胡蘿卜素血癥l球結(jié)膜下脂肪積聚球結(jié)膜下脂肪積聚膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝 總膽紅素濃度總膽紅素濃度 (total bilir

6、ubin) 0.1-1.0mg/dl (1.7-17.1umol/l) 結(jié)合膽紅素濃度結(jié)合膽紅素濃度(conjugated bilirubin) 0-0.2mg/dl (0-3.42umol/l) 非結(jié)合膽紅素濃度非結(jié)合膽紅素濃度(unconjugated bilirubin) 0.1-0.8mg/dl (1.7-13.68umol/l) 病因分類病因分類l溶血性黃疸溶血性黃疸 (hemolytic Juandice)l肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 (Hepatic Juandice)l膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 (Obstructive Juandice)l先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸

7、 (congenital unhemolytic Juandice)按增高的膽紅素性質(zhì)分類按增高的膽紅素性質(zhì)分類l非結(jié)合膽紅素增高為主非結(jié)合膽紅素增高為主l結(jié)合膽紅素增高為主結(jié)合膽紅素增高為主溶血性黃疸溶血性黃疸 hemolytic Juandicel先天性和后天性溶血先天性和后天性溶血l大量大量RBC破壞破壞HB 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 l表現(xiàn)表現(xiàn) 檸檬色檸檬色 淺黃淺黃 溶血反應(yīng)溶血反應(yīng) 貧血貧血 Hb尿尿l血總膽紅素血總膽紅素 、以、以非結(jié)非結(jié)合膽紅素合膽紅素 為主、為主、尿膽原尿膽原和糞膽原和糞膽原 、尿無膽紅素、尿無膽紅素肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸HepaticJuandicel肝細(xì)

8、胞廣泛損害肝細(xì)胞廣泛損害l肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能肝細(xì)胞對(duì)膽紅素代謝能力力非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 ；部分結(jié)合膽紅素反流進(jìn)部分結(jié)合膽紅素反流進(jìn)血液血液結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 l表現(xiàn)黃疸、肝損表現(xiàn)黃疸、肝損l結(jié)合、非結(jié)合膽紅素結(jié)合、非結(jié)合膽紅素 ；尿膽原尿膽原 ；尿膽紅素；尿膽紅素 ；肝功能異常肝功能異常 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸ObstructiveJuandicel肝內(nèi)、肝外膽汁淤積肝內(nèi)、肝外膽汁淤積l膽道阻塞膽道阻塞膽管破裂及膽管破裂及毛細(xì)膽管通透性毛細(xì)膽管通透性 血血結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 l表現(xiàn)表現(xiàn) 黃綠色黃綠色 搔癢；尿色搔癢；尿色深；糞便白陶土深；糞便白陶土l結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 ；尿

9、膽紅素；尿膽紅素 ；尿膽原、糞膽素；尿膽原、糞膽素 ；AKP 三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別別l項(xiàng)目項(xiàng)目 溶血性溶血性 肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性 膽汁淤積性膽汁淤積性lTB 增加增加 增加增加 增加增加 lCB 正常正常 增加增加 明顯增加明顯增加lCB/TB 30-40% 50-60%l尿膽紅素尿膽紅素 - + +l尿膽原尿膽原 增加增加 輕度增加輕度增加 減少或消失減少或消失 lALT AST 正常正常 明顯增高明顯增高 可增高可增高lALP 正常正常 增高增高 明顯增高明顯增高lGGT 正常正常 增高增高 明顯增高明顯增高lPT 正常正常 延長延長 延長延長l對(duì)對(duì)Vitk反應(yīng)反應(yīng)

10、 無無 差差 好好l膽固醇膽固醇 正常正常 輕度增加或降低輕度增加或降低 明顯增加明顯增加l血漿蛋白血漿蛋白 正常正常 Alb 降低降低,Glob 升高升高 正常正常先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸congenital unhemolytic JuandicelGilbert Syn 肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取UCB障礙障礙+酶缺乏酶缺乏lDubin-Johnson Syn 肝細(xì)胞排泄肝細(xì)胞排泄CB障礙障礙lRotor Syn 肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取UCB和排泄和排泄CB障礙障礙lCrigle-Najiar Syn 轉(zhuǎn)移酶缺乏轉(zhuǎn)移酶缺乏 （核黃疸）（核黃疸）伴隨癥狀伴隨癥狀l發(fā)熱發(fā)熱 肝炎肝炎 膽

11、管炎膽管炎 肝膿腫肝膿腫 急性溶血急性溶血l腹痛腹痛 膽結(jié)石膽結(jié)石 膽蛔蟲癥膽蛔蟲癥 肝癌肝癌l肝大肝大 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 急性膽道炎癥阻塞急性膽道炎癥阻塞l膽大膽大 膽總管梗阻、癌膽總管梗阻、癌 胰頭癌胰頭癌l脾大脾大 肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 溶血溶血 敗血癥敗血癥l上血上血 肝硬化肝硬化 重癥肝炎重癥肝炎 肝癌肝癌 l腹水腹水 肝硬化失代償肝硬化失代償 肝癌肝癌 重癥肝炎重癥肝炎l皮膚瘙癢皮膚瘙癢 膽汁淤積膽汁淤積 輔助檢查輔助檢查l十二指腸引流十二指腸引流lB超超l X線線 腹部平片，膽道造影腹部平片，膽道造影l(fā)ERCP 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影l(fā)PTC

12、 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影l(fā)放射性核素檢查放射性核素檢查 198金或金或 99锝肝掃描锝肝掃描l肝穿刺、腹腔鏡肝穿刺、腹腔鏡lCT 核磁共振核磁共振腹 瀉Diarrhea目的要求目的要求l掌握腹瀉的發(fā)生機(jī)制及分類掌握腹瀉的發(fā)生機(jī)制及分類l熟悉腹瀉的伴隨癥狀熟悉腹瀉的伴隨癥狀l了解腹瀉的問診要點(diǎn)了解腹瀉的問診要點(diǎn)定義定義l排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞便稀薄，排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞便稀薄， 水分增加，每日排便量超過水分增加，每日排便量超過200克，或含未消克，或含未消 化食物或膿血、黏液。化食物或膿血、黏液。發(fā)生機(jī)制l分泌性腹瀉分泌性腹瀉 (secretory dia

13、rrhea)l滲透性腹瀉滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea)l吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉 (malabsorptiondiarrhea)l腸蠕動(dòng)增加性腹瀉腸蠕動(dòng)增加性腹瀉(caused by enhenced intestinal motility)l滲出性腹瀉滲出性腹瀉 (secretory diarrhea)分泌性腹瀉分泌性腹瀉 (secretory diarrhea)l胃腸黏膜分泌過多的液體所引起胃腸黏膜分泌過多的液體所引起l腸黏膜組織學(xué)基本正常腸黏膜組織學(xué)基本正常l腸液與血漿的滲透壓相同腸液與血漿的滲透壓相同l糞呈水樣、量大、無膿血糞呈水樣、量大、無膿血l禁食不減輕或加重

14、腹瀉禁食不減輕或加重腹瀉滲透性腹瀉滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea)l高滲性藥物、高滲性食物高滲性藥物、高滲性食物l由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起質(zhì)的吸收而引起l禁食或停藥后腹瀉停止禁食或停藥后腹瀉停止l腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓l糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物吸收不良性腹瀉吸收不良性腹瀉 (malabsorption diarrhea)l彌漫性腸黏膜損傷和功能改變彌漫性腸黏膜損傷和功能改變l由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起由腸黏膜的吸

15、收面積減少或吸收障礙所引起l禁食可減輕腹瀉禁食可減輕腹瀉l腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，腸內(nèi)容物由未吸收的電解質(zhì)和食物成分組成，滲透壓較高滲透壓較高滲出性腹瀉滲出性腹瀉 (secretory diarrhea )l由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液膿血滲出膿血滲出l糞便含有滲出液和血糞便含有滲出液和血l腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度損程度腸蠕動(dòng)增加性腹瀉腸蠕動(dòng)增加性腹瀉(caused by enhenced intestinal motility）l腸蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)容物過快通過腸腔腸

16、蠕動(dòng)加快，腸內(nèi)容物過快通過腸腔l糞便稀爛或水樣，無滲出物糞便稀爛或水樣，無滲出物l腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛病病 因因l急性腹瀉急性腹瀉 (acute diarrhea)l慢性腹瀉慢性腹瀉 (chronic diarrhea)急性腹瀉急性腹瀉l排便次數(shù)增多排便次數(shù)增多l(xiāng)可伴有腹痛可伴有腹痛l病程兩月內(nèi)病程兩月內(nèi)急性腹瀉發(fā)病原因急性腹瀉發(fā)病原因l急性腸道疾?。ǜ腥荆┘毙阅c道疾病（感染）l急性中毒急性中毒l全身性疾?。ㄟ^敏性因素）全身性疾?。ㄟ^敏性因素）急性腹瀉發(fā)病機(jī)制急性腹瀉發(fā)病機(jī)制l腸黏膜分泌旺盛腸黏膜分泌旺盛l水分吸收減少或全不吸收水分吸收減少或全不吸收l腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腸蠕

17、動(dòng)亢進(jìn)急性腹瀉急性腹瀉l腸道疾病腸道疾病 潰結(jié)、潰結(jié)、 感染、急性克隆病感染、急性克隆病l全身性感染全身性感染 傷寒、敗血癥傷寒、敗血癥l急性中毒急性中毒 河豚魚、魚膽河豚魚、魚膽l其他其他 甲亢、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)腸炎甲亢、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)腸炎慢性腹瀉發(fā)病機(jī)制慢性腹瀉發(fā)病機(jī)制l腸黏膜分泌異常增多腸黏膜分泌異常增多l(xiāng)腸蠕動(dòng)過快腸蠕動(dòng)過快l食物在腸內(nèi)消化及吸收不完全食物在腸內(nèi)消化及吸收不完全慢性腹瀉慢性腹瀉l消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道疾病:慢性菌痢 腸道非感染性病 腸腫瘤:結(jié)腸癌 胰腺疾病 肝膽疾病 l全身性疾病 內(nèi)分泌、代謝病 藥物副作用 神經(jīng)功能紊亂 SLE、尿毒癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l

18、起病與病程起病與病程l次數(shù)與糞便性質(zhì)次數(shù)與糞便性質(zhì)l腹瀉與腹痛關(guān)系腹瀉與腹痛關(guān)系l化驗(yàn)化驗(yàn)lX線及結(jié)腸鏡檢查線及結(jié)腸鏡檢查伴隨癥狀伴隨癥狀l發(fā)熱發(fā)熱l里急后重里急后重l明顯消瘦明顯消瘦l皮疹、皮下出血皮疹、皮下出血l關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹l腹部包塊腹部包塊l重度失水重度失水便便 秘秘constipation目的要求目的要求l掌握便秘的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)掌握便秘的發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)l熟悉便秘的伴隨癥狀熟悉便秘的伴隨癥狀便便 秘秘l 排便頻率減少，排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少天內(nèi)排便次數(shù)少 于于2-3次，排便困難，糞便干結(jié)次，排便困難，糞便干結(jié) 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制l正常排便過程：正

19、常排便過程：糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨塊所致的機(jī)械性刺激，引起便意糞團(tuán)在直腸內(nèi)膨塊所致的機(jī)械性刺激，引起便意及排便反射和隨后的一系列肌肉活動(dòng)及排便反射和隨后的一系列肌肉活動(dòng)直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮直腸平滑肌的推動(dòng)性收縮肛門內(nèi)、外括約肌的松弛肛門內(nèi)、外括約肌的松弛腹肌及膈收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外腹肌及膈收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外 病病 因因l 功能性便秘功能性便秘 進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少各種原因造成排便習(xí)慣受干擾或抑制各種原因造成排便習(xí)慣受干擾或抑制長期濫用瀉藥造成對(duì)瀉藥的依賴長期濫用瀉藥造成對(duì)瀉藥的依賴結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，如年老體弱、活動(dòng)過少結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，如年老體弱、活動(dòng)過少腹肌及盆肌張力不足，排便動(dòng)力缺乏腹肌及盆肌張力不足，排便動(dòng)力缺乏多用嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、多用嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、 抗憂郁藥及含有鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛抗憂郁藥及含有鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛 病病 因因l 器質(zhì)性便秘器質(zhì)性便秘 直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣，排便疼直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣，排便