ECMO在重癥ARDS救治中的應(yīng)用

1、ECMO在重癥ARDS救治中的應(yīng)用02040608083 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98年年死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤(rùn)雙側(cè)肺浸潤(rùn) 無左房高壓無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定義定義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.ARDSARDS的柏林定義的柏林定義時(shí)程 已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加

2、重后1周內(nèi)胸部影像學(xué) 雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源 無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合輕度：200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OMarco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526.共識(shí)討論后的定義草

3、案共識(shí)討論后的定義草案ARDSARDS概念：概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血） 抗感染治療抗感染治療 液體管理液體管理 改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 呼吸支持呼吸支持 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持ARDS治療治療抗炎治療抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué)各種新型呼吸支持技術(shù)各種新型呼吸支持技術(shù)非常規(guī)呼吸支持和防治肺非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷損傷中

4、醫(yī)藥中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)常規(guī)治療研究進(jìn)展機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響不適當(dāng)不適當(dāng)?shù)牡?VT過多的過多的VT 或或 PEEP不適當(dāng)不適當(dāng)結(jié)果結(jié)果: 肺不張肺不張 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥結(jié)果結(jié)果: V/Q 失調(diào)失調(diào) 肺泡肺泡-毛細(xì)血管損傷毛細(xì)血管損傷 炎癥炎癥 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷氣壓傷”r 減少通氣創(chuàng)傷減少通氣創(chuàng)傷r 減少鎮(zhèn)靜減少鎮(zhèn)靜r 一個(gè)通氣模式從插一個(gè)通氣模式從插管持需到停機(jī)管持需到停機(jī)r 病人更舒服病人更舒服PCV自主呼吸自主呼吸BIPAP如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張吸純氧吸純氧 pH7.45, PaCO2

5、 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg吸氧吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療治療ARDS病例病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1010203040死亡率死亡率 (Percent)6 ml/kg12 ml/kgP=0.0054The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 機(jī)械通氣存在的問題機(jī)械通氣存在的

6、問題 機(jī)械通氣的基本原理：機(jī)械通氣的基本原理：“正壓通氣正壓通氣”本身就是本身就是違反人體的自然生理規(guī)律的違反人體的自然生理規(guī)律的 自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相, 流量矛盾流量矛盾 氣體分布不均氣體分布不均 難以糾正的低氧血癥難以糾正的低氧血癥 重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張機(jī)械通氣存在的問題機(jī)械通氣存在的問題全身炎性反應(yīng)全身炎性反應(yīng)支持支持:休息休息:ECMO 對(duì)呼吸支持的作用對(duì)呼吸支持的作用肺癌病例張某，男，36歲。因發(fā)熱、咳嗽6天，憋喘1天于入院?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰少許（為白色粘痰，深咳時(shí)痰中帶有血絲），當(dāng)時(shí)體溫小于38，

7、無喘憋，當(dāng)?shù)卦\所給予“左氧氟沙星、鹽酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治療，效果欠佳，近3天出現(xiàn)高熱，最高體溫39，伴有畏寒，今日出現(xiàn)喘憋加重。雙肺CT示：右側(cè)肺部大片狀陰影，疑“大葉性肺炎”?；颊呔幼^(qū)不足100米內(nèi)有禽類宰殺場(chǎng)。體格檢查T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg發(fā)育正常，神志清，精神欠佳，肥胖體形，呼吸急促，輕度憋喘，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及較密集的哮鳴音及濕啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。4.21 血常規(guī)：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L4.22 血常規(guī)：WBC 2.4109/L，L

8、 0.7109/L奧司他韋 150mg bid 口服無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)：FiO2 100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血?dú)夥治觯篜aO2 44mmHg，血氧飽和度82%4.22 4.22 專家組會(huì)診：建議專家組會(huì)診：建議ECMOECMO治療。治療。ECMOECMO：轉(zhuǎn)速：轉(zhuǎn)速3300r/3300r/分，流量分，流量4.5L/4.5L/分。分。呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度40%40%，PEEP 12cmHPEEP 12cmH2 2O O，VT VT 3000ml3000ml，R 10R 10次次/ /分。分。SPOSPO2 2：97%97%容量管理：早期擴(kuò)容容量

9、管理：早期擴(kuò)容激素：甲強(qiáng)龍激素：甲強(qiáng)龍40mg q12h40mg q12h3 3天天免疫增強(qiáng)：丙球、免疫增強(qiáng)：丙球、-胸腺肽胸腺肽營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白、血漿、紅細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白、血漿、紅細(xì)胞維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡4.214.224.23 ECMO第一天4.244.254.26SARSSARS治療中使用治療中使用ECMOECMO 的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)ECMOECMO的入選標(biāo)準(zhǔn)的入選標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷PaO240mmHg、pH持續(xù)7.2；人工通氣出現(xiàn)氣道壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過大或氣道壓力過高引起的肺損傷；應(yīng)用呼吸機(jī)、吸入NO仍無法改善血液氧合及CO2排出。ECMOECMO

10、的禁忌癥的禁忌癥呼吸衰竭和機(jī)械支持7天，通常提示肺損傷發(fā)生過于嚴(yán)重而不建議ECMO治療；潛在的嚴(yán)重慢性肺臟疾病，如嚴(yán)重COPD、肺栓塞等；終末期疾病，如繼發(fā)性腫瘤發(fā)展期、腫瘤惡液質(zhì)；無法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期，循環(huán)呼吸支持后微循環(huán)恢復(fù)的可能性小。ECMOECMO的相對(duì)禁忌癥的相對(duì)禁忌癥敗血癥休克嚴(yán)重的肺高壓急性或慢性不可逆的心肌功能障礙免疫抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙出血性疾病HIVECMO前患者一般情況的評(píng)估前患者一般情況的評(píng)估患者發(fā)病前狀態(tài)？l是否能自由活動(dòng)l能否正常爬樓梯l是否需要家庭氧療l老年人日常生活能否自理l癌癥患者手術(shù)史、化療史、骨髓移植史ECMO前患者疾病起因的評(píng)

11、估前患者疾病起因的評(píng)估心肺功能有無恢復(fù)可能性？呼吸衰竭的病因？l細(xì)菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團(tuán)菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感）l創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒敗血癥l哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫l吸入性肺炎治療效果一般較好l妊娠相關(guān)ARDS具有較低的生存率ECMO前呼吸機(jī)治療的評(píng)估前呼吸機(jī)治療的評(píng)估呼吸機(jī)帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？l高氣道壓/高吸入氧濃度7天l年齡ECMO前需注意患者的肝腎功能l膽紅素濃度過高對(duì)中空纖維具有破壞作用l支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意l為什么進(jìn)行ECMO及利弊l出現(xiàn)意外情況的緊急處理l運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大ECMO建立DL

12、VV插管方式插管方式ECMO參數(shù)的調(diào)整流量：初始流量為全流量的1/2-2/3（成人2.min)，以盡快償還氧債。穩(wěn)定以后，流量逐漸下調(diào)。氣體：開始運(yùn)轉(zhuǎn)后先將膜肺氧濃度調(diào)至70-80%，氣血流量比：1。穩(wěn)定期膜肺氧濃度調(diào)至40-50%。ECMO期間機(jī)械通氣策略最高吸氣壓：30cmH2O通氣量：5ml/kgPEEP：10cmH2O呼吸頻率：5-10次/min吸呼比：2：1FiO2：40%使用密閉式吸痰管ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT維持160-220s。血小板10*109/L，考慮輸入血小板。3939ECMO期間鎮(zhèn)靜嗎啡咪達(dá)唑侖丙泊酚：不推薦394040EC

13、MO更換更換時(shí)機(jī)l機(jī)械性溶血l血漿滲漏l氧合器交換功能變差l血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn)40ECMO期間氧合器的更換溶血滲漏ECMO撤除減低流量：最小流量40ml/kg.min降低或關(guān)閉膜肺氧濃度肺順應(yīng)性增加血?dú)庵笜?biāo)良好ECMOECMO并發(fā)癥并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥l管道不同部位血栓形成l插管問題l氣栓l氧合器故障l其他患者相關(guān)并發(fā)癥l出血l神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥l插管遠(yuǎn)端肢體缺血l腎功能不全l心肺并發(fā)癥l感染阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院107107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析心肺血管病雜志，2010，29：296-300管道不同部位的血栓管道不同部位的血栓插管問題插管問題血管損傷。

14、靜脈插管過深、過淺、貼壁，引流不暢。動(dòng)脈插管過深，增加左室后負(fù)荷，產(chǎn)生心衰或心臟頓抑。VV-ECMO插管位置不正確可能引起再循環(huán)。出血出血手術(shù)切口、創(chuàng)面 -最常見消化道出血顱內(nèi)出血 -最嚴(yán)重的并發(fā)癥鼻咽部出血插管遠(yuǎn)端肢體缺血插管遠(yuǎn)端肢體缺血腎功能不全腎功能不全 ECMO中少尿是常見的，尤其最初的24-48小時(shí)。血液凈化治療善氧合有限血液凈化治療善氧合有限感染感染血管置管免疫機(jī)能抑制無菌操作不嚴(yán)格肺不張腸源性感染目前實(shí)施目前實(shí)施ECMOECMO的基本花費(fèi)的基本花費(fèi)上海胸科醫(yī)院上海胸科醫(yī)院ICUICU的經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)ECMOECMO成功條件成功條件協(xié)作協(xié)作澳大利亞和新西蘭15個(gè)ICUICU中中6868

15、例甲型例甲型H1N1H1N1流感流感病人應(yīng)用ECMO治療，病死率為21%。年齡年齡34.434.4（）（）歲歲呼氣末正壓為呼氣末正壓為18(15-20)cmH18(15-20)cmH2 2O O6868例患者中例患者中4848例例(71%)(71%)轉(zhuǎn)出了轉(zhuǎn)出了ICUICU6868例接受例接受ECMOECMO治療的患者，治療的患者，平均年齡為平均年齡為( (26.6-43.1)26.6-43.1)歲，歲，3434例例(50%)(50%)為男性。為男性。最常見合并癥是：肥胖最常見合并癥是：肥胖3434例例(50%),(50%),哮喘哮喘1919例（例（28%28%）和糖尿病）和糖尿病1010例例

16、(15%)(15%)，懷孕懷孕6 6例例(9%)(9%)圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期4 4例例(6%),(6%),三例兒童三例兒童( (年齡年齡1515歲歲) )，沒有老年病人沒有老年病人( (年齡年齡6565歲歲) )接受接受ECMOECMO治療治療機(jī)械通氣前，平均呼吸頻率，機(jī)械通氣前，平均呼吸頻率， 動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度(SaO(SaO2 2) )， 肺泡氧分壓分別為：肺泡氧分壓分別為： 44(31-48) 44(31-48)次次/ /分，分， 83%(77%-88%)83%(77%-88%)， 53(47-60)mmHg53(47-60)mmHgECMOECMO治療前患者的治療前患者的最高吸入氧

17、濃度最高吸入氧濃度1.0(1.0-1.0)1.0(1.0-1.0)， PEEP:18PEEP:18（15-20cmH15-20cmH2 2O O），）， Vt:5.6(4.6-6.7)mL/kgVt:5.6(4.6-6.7)mL/kg，氣道分壓，氣道分壓36(33-38)cmH36(33-38)cmH2 2O O。除。除2 2例病人外，其余病人例病人外，其余病人氧合指數(shù)都低于氧合指數(shù)都低于8383，在在ECMOECMO治療前，臨床醫(yī)生給予治療前，臨床醫(yī)生給予ARDSARDS的保護(hù)性治療措施，例如：的保護(hù)性治療措施，例如：總體而言，總體而言，治療治療4 4小時(shí)和小時(shí)和2424小時(shí)平均血流量分別為

18、小時(shí)平均血流量分別為4.9(4.0-5.9)4.9(4.0-5.9)和和4.9(3.9-6.0)L/min4.9(3.9-6.0)L/min以加強(qiáng)以加強(qiáng)ECMOECMO支持治療支持治療ECMOECMO治療中治療中，最常見的是：，最常見的是：ECMOECMO治療導(dǎo)管出血治療導(dǎo)管出血1515例例(22%)(22%)，胃腸道出血，胃腸道出血7 7例例(10%)(10%)、呼吸道出血、呼吸道出血7 7例例(10%)(10%)，陰道出血，陰道出血6 6例例(9%)(9%)和和顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血6 6例。例。6868例患者中，例患者中，5353例例(78%)(78%)已經(jīng)脫離已經(jīng)脫離ECMOECMO治療，治療，1313人在人在ECMOECMO治療過程中死亡治療過程中死亡在在1414例死亡患者中例死亡患者中(21%)(21%)，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血(n=6),(n=6),其他出血其他出血(n=4)(n=4)，和頑固性呼吸吸衰竭，和頑固