藥理學(xué)28抗心絞痛

1、1第二十八章第二十八章 抗心絞痛藥抗心絞痛藥2一、心絞痛一、心絞痛（一）心絞痛含義（一）心絞痛含義心絞痛（心絞痛（angina pectoris）是冠狀動(dòng)）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑拿}粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性常見(jiàn)癥狀，由心肌急劇的，暫時(shí)性缺血和缺氧所引起。缺血和缺氧所引起。 3臨床表現(xiàn)：病人胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)1015min，休息或用藥物治療后?？删徑狻?（二）臨床分型（二）臨床分型1. 勞累性心絞痛：勞累性心絞痛：勞累、情緒激動(dòng)或其它增加心肌需氧量的增加心肌

2、需氧量的因素誘發(fā)的心絞痛。因素誘發(fā)的心絞痛。休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。 1.1 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） ：最常見(jiàn)最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。 1.2 初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛（recent onset angina pectoris）：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過(guò)穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)

3、生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。 1.3 惡化型心絞痛（惡化型心絞痛（accelerated angina pectoris）：即不穩(wěn)定型即不穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛，原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化。進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。 52. 自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，與冠與冠脈血流量降低有關(guān)。脈血流量降低有關(guān)。 2.1 臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）（臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）（ angina decubitus）：不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心?；蜮馈?2.2 變異型（冠脈

4、痙攣所誘發(fā)）變異型（冠脈痙攣所誘發(fā)）（Prinzmetals variant angina pectoris）：在安靜時(shí)發(fā)作，可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高?；颊哌t早會(huì)發(fā)生心肌梗死。 2.3 中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）（中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全）（acute coronary insufficiency）：疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)達(dá)30分鐘到1小時(shí)以上，但無(wú)心肌梗塞的客觀依據(jù)，常為心肌梗塞的前奏。 2.4 梗死后心絞痛梗死后心絞痛（postinfarction angina pectoris）：指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。 3. 混合性心絞痛：混合性心絞痛

5、：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)6（三）病因及病理機(jī)制（三）病因及病理機(jī)制 心 絞 痛冠脈痙攣心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脈狹窄無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室壁張力冠脈粥樣硬化或血栓心肌收縮力心率 維持心臟正?；顒?dòng)需要消耗大量的氧，而氧的供應(yīng)又源于冠脈血流；決定心決定心肌耗氧量多少的主要因素是心室壁肌張力、心肌收縮力和每分鐘射血時(shí)間。肌耗氧量多少的主要因素是心室壁肌張力、心肌收縮力和每分鐘射血時(shí)間。7如何解決？如何解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循 環(huán)，則冠脈供血增加。冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷則前負(fù)荷 降低，心肌耗氧減少；降低，心肌

6、耗氧減少；3.舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降 低，后負(fù)荷降低，心肌耗氧減少后負(fù)荷降低，心肌耗氧減少；4.心率減少，每分射血時(shí)間減少及心肌 收縮力降低，心肌耗氧減少。心肌耗氧減少。8二、常用抗心絞痛藥物二、常用抗心絞痛藥物（一）硝酸酯類（一）硝酸酯類（二）（二）腎上腺受體拮抗藥腎上腺受體拮抗藥 （三）鈣通道阻斷藥（三）鈣通道阻斷藥 （四）其它（四）其它9二、常用抗心絞痛藥物二、常用抗心絞痛藥物（一）硝酸酯類（一）硝酸酯類種類： 硝酸甘油（速效） 戊四硝酯 硝酸異山梨酯（長(zhǎng)效） 單硝酸異山梨酯（長(zhǎng)效PO） 101.1.藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 肝臟首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，舌下含服吸收迅速，肝臟首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，舌下含服吸收迅速

7、， 12min起效，維持2030min；或用軟膏、貼膜劑。2.2.藥理作用：藥理作用：基本作用松弛平滑肌，尤其對(duì)血管平滑肌作松弛平滑肌，尤其對(duì)血管平滑肌作用明顯用明顯；（1 1）降低心肌耗氧。）降低心肌耗氧。擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，心室壁張力下降，耗氧下降；較大劑量顯著擴(kuò)張動(dòng)脈，降低左室內(nèi)壓和心室壁張力，耗氧下降；（2 2）擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注。）擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注。選擇性擴(kuò)張選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管、側(cè)支血管，冠脈痙攣時(shí)明顯冠脈痙攣時(shí)明顯，對(duì)非缺血區(qū)的冠脈無(wú)明顯擴(kuò)張作用。 （3 3）降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。）降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜

8、供血，改善左室順應(yīng)性。擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心室壁肌張力，有利于血液從外膜層流向內(nèi)膜層缺血區(qū)；（4 4）保護(hù)缺血心肌組織，減輕缺血損傷。）保護(hù)缺血心肌組織，減輕缺血損傷。硝酸甘油促進(jìn)NO、PGI2等保護(hù)心肌物質(zhì)的釋放?？s小心梗范圍、改善左室重構(gòu)，減輕缺血損傷。硝酸甘油（硝酸甘油（ nitroglycerin ）11缺血區(qū)因缺氧或代謝產(chǎn)物堆積處于舒張狀態(tài)。硝酸甘油擴(kuò)硝酸甘油擴(kuò)張缺血區(qū)冠張缺血區(qū)冠脈。脈。123. 抗心絞痛作用原理抗心絞痛作用原理降低心肌耗氧；改善心肌血供；保護(hù)缺血心肌防治心絞痛硝酸甘油靜脈擴(kuò)張冠脈血流重新分配血管心肌供血冠脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放動(dòng)脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)

9、張回心血量外周阻力冠脈阻力前負(fù)荷后負(fù)荷耗氧135.5.臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用（1）各類心絞痛：預(yù)防和治療；尤其對(duì)穩(wěn)定型心絞痛。（2）急性心肌梗死者：減少心肌耗氧，改善缺血區(qū)供血，縮小梗死范圍。（3）治療慢性心功能不全，降低前后負(fù)荷。6.6.不良反應(yīng)不良反應(yīng)由血管舒張引起，如血管搏動(dòng)性頭痛、面頰潮紅。劑量過(guò)大可出現(xiàn)低血壓，反射性交感興奮，心率增加、心肌收縮性增強(qiáng)，耗氧增加，誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛等。連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，不同的硝酸脂間交叉耐受性。14一線用藥一線用藥 【抗心絞痛作用抗心絞痛作用】1 1 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：心絞痛，兒茶酚胺顯著增加，激動(dòng)-受體，收縮力、心率增加，血管收縮，后負(fù)

10、荷增加，耗氧增加。 心率減慢及心肌收縮力減弱，耗氧減少。2 2 改善缺血區(qū)的供血改善缺血區(qū)的供血: : HRHR減慢、減慢、舒張期延長(zhǎng)，有利于冠脈灌注和血液從外膜流向內(nèi)膜缺血區(qū)。用藥后增加側(cè)支循環(huán)，促使血流向代償性舒張的缺血區(qū)流動(dòng)。3 3 改善心肌代謝：改善心肌代謝：促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加組織的供氧。改善缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取。15【臨床應(yīng)用】普萘洛爾 (propranolol)；吲哚洛爾 (pindoiol) ；噻嗎洛爾 (timold) 及選擇性 1 受體拮抗藥：阿替洛爾 (atenolol)；美托洛爾 (metoprolol)；醋丁洛爾 (acebutolol) 均可用于心絞痛。穩(wěn)定

11、型及不穩(wěn)定型心絞痛，穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)兼有高血壓與心律失常（心率快）者更為適用。但但不宜用于不宜用于冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛變異型心絞痛。因?yàn)樽钄嗍荏w后，受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈痙攣。16第三節(jié)第三節(jié) 腎上腺受體拮抗藥腎上腺受體拮抗藥 受體拮抗藥合用合用硝酸酯類可硝酸酯類可協(xié)同降低協(xié)同降低心肌耗氧量，提高療效和減輕副作用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，因?yàn)椋?受體拮抗藥可取消可取消硝酸酯類反射性引起的心率加快和心肌收縮力增加。硝酸酯類（減少回心血量減少回心血量）可緩解可緩解受體拮抗藥抑制心肌收縮力而引起的心室容積增加。注意：小劑量開(kāi)始逐漸加量；逐漸減量停藥，否則誘發(fā)心絞痛加劇或梗死。1

12、7三、鈣通道阻斷藥三、鈣通道阻斷藥 主要通過(guò)抑制心心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流，使心率減慢、心收縮力減弱，降低心肌耗氧量。 鈣通道阻斷藥還可擴(kuò)張外周阻力血管血管降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流。 另外，鈣通道阻斷藥還降低血液粘度血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。 18三、鈣通道阻斷藥三、鈣通道阻斷藥 19【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】l鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑與與受體拮抗藥受體拮抗藥有較多相似，其優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1. 松弛支氣管平滑肌，更適合更適合心肌缺血伴支氣管哮喘伴支氣管哮喘。2. 強(qiáng)大擴(kuò)張冠脈作用，變異型（冠脈痙攣）心絞痛變異型（冠脈痙攣）心絞痛（最佳適應(yīng)證）（最佳適應(yīng)證）3.

13、擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，反射性加強(qiáng)心肌收反射性加強(qiáng)心肌收縮力，縮力，抵消對(duì)心肌抑制。4. 心肌缺血，伴外周血管痙攣。受體拮抗藥禁用，受體拮抗藥禁用，受體占優(yōu)勢(shì)。受體占優(yōu)勢(shì)。20【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1 1、硝苯地平、硝苯地平: :擴(kuò)張冠脈、小動(dòng)脈作用強(qiáng)，抑制血管痙攣明顯。變異型心絞痛最佳變異型心絞痛最佳; ;適于伴高血壓患者、穩(wěn)定型心絞痛、急性心梗，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗死范圍；降壓，反射性加快心率，增加心肌耗氧量，可與受體拮抗藥合用。2 2、維拉帕米、維拉帕米: :擴(kuò)冠脈作用弱，對(duì)變異型心絞痛不單獨(dú)使用；明顯抑制心肌收縮和傳導(dǎo)，抑制心肌收縮和傳導(dǎo)，抗心律失常作用，不宜與不宜與受受體拮抗藥合用，禁用于伴心衰、明顯房室傳導(dǎo)阻滯心絞痛體拮抗藥合用，禁用于伴心衰、明顯房室傳導(dǎo)阻滯心絞痛患者。患者。各型心絞痛。急性心肌梗塞；室上性心動(dòng)過(guò)速尤其結(jié)性心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速尤其結(jié)性心律失常-首選。首選。3 3、地爾硫卓、地爾硫卓：介于硝苯地平與維拉帕米，更接近后者。2122 四、其他抗心絞痛藥四、其他抗心絞痛藥1.1.卡維地洛卡維地洛(