手的應(yīng)用解剖2009ppt課件

1、手的運(yùn)用解剖 Applied anatomy of the hand解剖教研室 周庭永一、概述一、概述 The introduction of The introduction of the hand the hand 據(jù)資料闡明，失去一只手，喪失勞動(dòng)力40%；失去一雙手，喪失勞動(dòng)力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一個(gè)重要的課題。 每一個(gè)醫(yī)務(wù)任務(wù)者必需正確掌握手在功能上和構(gòu)造上的特點(diǎn)，否那么很難有效地處置好手的外傷和疾病。一手的功能一手的功能 1. 1.運(yùn)動(dòng)器官運(yùn)動(dòng)器官 手以腕骨、掌骨、指骨及銜接手以腕骨、掌骨、指骨及銜接為樞紐，以手內(nèi)、外肌為動(dòng)力，在為樞紐，以手內(nèi)、外肌為

2、動(dòng)力，在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下可以完成各種精神經(jīng)系統(tǒng)的支配下可以完成各種精細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。 2. 2.覺得器官覺得器官 手的掌側(cè)面，特別是末節(jié)指腹手的掌側(cè)面，特別是末節(jié)指腹有豐富的覺得神經(jīng)分布。經(jīng)過手的有豐富的覺得神經(jīng)分布。經(jīng)過手的觸摸，不僅可以感受痛、溫度、觸、觸摸，不僅可以感受痛、溫度、觸、壓等各種刺激，而且還可區(qū)分物體壓等各種刺激，而且還可區(qū)分物體的大小、外形、質(zhì)地等的大小、外形、質(zhì)地等( (即實(shí)體覺和即實(shí)體覺和兩點(diǎn)間區(qū)分覺兩點(diǎn)間區(qū)分覺) )。 二手的構(gòu)造二手的構(gòu)造 為順應(yīng)功能上的需求，為順應(yīng)功能上的需求，手的構(gòu)造變得更為復(fù)雜和手的構(gòu)造變得更為復(fù)雜和完善。表達(dá)在下述兩點(diǎn)上。完善。表

3、達(dá)在下述兩點(diǎn)上。 1. 1.手的范圍不大占體手的范圍不大占體表皮膚面積的表皮膚面積的2%2%，但構(gòu)，但構(gòu)造的種類和數(shù)目繁多，而造的種類和數(shù)目繁多，而且安排緊湊，關(guān)系復(fù)雜。且安排緊湊，關(guān)系復(fù)雜。因此，一旦受傷、感染時(shí)，因此，一旦受傷、感染時(shí)，受累構(gòu)造之多是可以想象受累構(gòu)造之多是可以想象的。的。 2. 2.手除上述構(gòu)造之外，手除上述構(gòu)造之外，在其周圍還有脂肪組織、在其周圍還有脂肪組織、結(jié)締組織等包裹，這些組結(jié)締組織等包裹，這些組織與手的功能相順應(yīng)，分織與手的功能相順應(yīng)，分化出一系列構(gòu)造，包括脂化出一系列構(gòu)造，包括脂肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、韌帶和腱旁組織等，它們韌帶和腱旁組織

4、等，它們?cè)谑纸y(tǒng)稱為支持性構(gòu)造，在手統(tǒng)稱為支持性構(gòu)造，這些構(gòu)造在保證手的功能這些構(gòu)造在保證手的功能和完成手的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中起和完成手的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中起著必不可少的作用。著必不可少的作用。 二、手掌二、手掌 The palm 一皮膚 特點(diǎn) 1.厚而堅(jiān)韌，挪動(dòng)性小。 2.從組織學(xué)上看，手掌皮膚有豐富的汗腺，但無(wú)毛囊和皮脂腺。 3.皮膚的乳頭層內(nèi)豐富的血供和神經(jīng)末梢。 4.手掌皮膚上有皮紋。 腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋：相當(dāng)于腕中關(guān)節(jié)線,適平腕橫韌帶的近側(cè)緣,其中點(diǎn)深面正對(duì)掌長(zhǎng)腱。 魚際紋：遠(yuǎn)側(cè)端彎向掌橈側(cè)緣，適對(duì)示指掌指關(guān)節(jié);近側(cè)端與腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋中點(diǎn)相交其深面有正中神經(jīng)經(jīng)過。 二淺筋膜 特點(diǎn) 1.掌心部分較厚，構(gòu)成脂肪墊，而

5、在兩魚際處較薄。 2.內(nèi)有許多垂直的纖維隔，將皮膚與深筋膜嚴(yán)密相連。故皮膚挪動(dòng)性較??；由于此特點(diǎn)，在外傷時(shí)不能隨便將皮膚割掉，以免縫合時(shí)困難。 3.有許多細(xì)小的淺動(dòng)脈，但伴行靜脈較少。淺靜脈和淺淋巴管吻合成網(wǎng)，因手掌側(cè)握持時(shí)常受壓，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其他均流向手背，并經(jīng)指蹼間隙與深靜脈，深淋巴管相交通。 4.在手尺側(cè)小魚際外表的淺筋膜中有一塊退化的皮肌，即掌短肌受尺神經(jīng)支配，此肌收縮可使皮膚皺折，在攀援動(dòng)物此肌較興隆。 三深筋膜三深筋膜 特點(diǎn)特點(diǎn) 1. 1.在腕前區(qū)增厚構(gòu)成兩條韌帶在腕前區(qū)增厚構(gòu)成兩條韌帶 1 1腕掌側(cè)韌帶腕掌側(cè)韌帶 2 2腕橫韌帶屈肌支持帶腕橫韌帶屈肌支

6、持帶 腕管腕管The carpal canalThe carpal canal ：腕骨溝與腕橫韌帶之間的間隙，腕骨溝與腕橫韌帶之間的間隙，內(nèi)有有十二個(gè)構(gòu)造通行。內(nèi)有有十二個(gè)構(gòu)造通行。 腕尺側(cè)管腕尺側(cè)管The ulnar carpal The ulnar carpal canal canal ：位于腕橫韌帶與腕掌：位于腕橫韌帶與腕掌側(cè)韌帶之間，內(nèi)有尺神經(jīng)、動(dòng)脈、側(cè)韌帶之間，內(nèi)有尺神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈經(jīng)過。靜脈經(jīng)過。 腕橈側(cè)管腕橈側(cè)管The radial carpal The radial carpal canal canal ：腕橫韌帶分層之間，：腕橫韌帶分層之間，其內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱。其內(nèi)有橈側(cè)腕屈

7、肌腱。 2. 2.深筋膜在手掌中央部深筋膜在手掌中央部 構(gòu)成掌腱膜構(gòu)成掌腱膜(the palmar (the palmar aponeurosis)aponeurosis) 特點(diǎn)特點(diǎn) (1) (1)為厚而致密的腱性組織。為厚而致密的腱性組織。 (2) (2)由縱橫交錯(cuò)的纖維構(gòu)成。由縱橫交錯(cuò)的纖維構(gòu)成。 (3) (3)呈三角形。呈三角形。 指蹼間隙指蹼間隙Webs spaces (the Webs spaces (the association foramina)association foramina)的交通：的交通： 向近側(cè)：可通手掌深層間隙。向近側(cè)：可通手掌深層間隙。 向遠(yuǎn)側(cè)：可隨蚓狀肌管

8、通向向遠(yuǎn)側(cè)：可隨蚓狀肌管通向指背。指背。 向淺層：可通手掌皮下。向淺層：可通手掌皮下。 向背側(cè)：可通手背皮下。向背側(cè)：可通手背皮下。 當(dāng)手掌指蹼處刺傷時(shí)，可引起指蹼間隙的感染，此區(qū)的膿腫可構(gòu)成啞鈴狀，即在皮下和掌間隙層分別構(gòu)成膿腫，此外，感染易可沿蚓狀肌管蔓延至手背，由于手背皮膚及皮下組織疏松，故手背處腫脹明顯，但檢查時(shí)最疼的地方仍在掌側(cè)。 掌腱膜可因某種緣由發(fā)生攣縮。治療，早期手術(shù)切斷或切除病變的掌腱膜。 (4)兩側(cè)與魚際、小魚際筋膜相延續(xù)，在魚際的尺側(cè)和小魚際的橈側(cè)向深層發(fā)出兩片肌間隔，分別附于第一和第五掌骨，此即掌內(nèi)、外側(cè)隔亦稱內(nèi)、外側(cè)肌間隙，這兩片肌間隔與掌的深筋膜共同將手掌深層分為三

9、個(gè)骨筋膜鞘肌室。 內(nèi)側(cè)肌室小魚際鞘：有小魚際的三塊肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至內(nèi)側(cè)鞘小指的血管、神經(jīng)。 外側(cè)肌室魚際鞘：有魚際的三塊肌肉，拇長(zhǎng)屈肌腱和腱鞘及至拇指的外側(cè)鞘血管、神經(jīng)。 中間肌室中間鞘：其內(nèi)主要有淺血管、神經(jīng)層。8條指淺、深屈肌腱和尺側(cè)囊，4條蚓狀肌及掌間隙等。四淺血管神經(jīng)層 1 . 掌 淺 弓 T h e superficial palmar arch組成、分支 、體表投影 2 . 正 中 神 經(jīng) T h e median nerve ： 肌支：1返支：支配魚際肌拇收肌除外。定位：在舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm，此處損傷時(shí)對(duì)手的功能影響很大喪失對(duì)掌功能。 2發(fā)支至第1、2蚓狀肌。 皮支：分

10、布于手掌橈側(cè)2/3及橈側(cè)3 1/2手指的皮膚。 3.尺神經(jīng)淺支The superficial branch of the ulnar nerve ：為皮支，分布于手掌尺側(cè)1/3及尺側(cè)1 1/2手指的皮膚。五屈指肌腱、滑膜五屈指肌腱、滑膜囊及蚓狀肌層囊及蚓狀肌層 1 .1 . 屈 指 肌 腱 屈 指 肌 腱 T h e T h e tendons of flexor tendons of flexor digtorum digtorum 屈指肌腱從前臂開屈指肌腱從前臂開場(chǎng)至手指止點(diǎn)，經(jīng)過了場(chǎng)至手指止點(diǎn)，經(jīng)過了腕、掌、指，在其全過腕、掌、指，在其全過程中，不同部位有不同程中，不同部位有不同的特點(diǎn)，

11、因此斷裂后處的特點(diǎn)，因此斷裂后處置原那么也不一樣。根置原那么也不一樣。根據(jù)其構(gòu)造特點(diǎn)和處置原據(jù)其構(gòu)造特點(diǎn)和處置原那么，可以把屈指肌腱那么，可以把屈指肌腱分為五個(gè)區(qū)。分為五個(gè)區(qū)。區(qū)：指淺屈肌腱止點(diǎn)至指深屈肌腱止點(diǎn)區(qū)：指淺屈肌腱止點(diǎn)至指深屈肌腱止點(diǎn)末節(jié)指骨底，在此區(qū)腱鞘內(nèi)只需指深末節(jié)指骨底，在此區(qū)腱鞘內(nèi)只需指深屈肌腱。屈肌腱。區(qū)：指腱鞘開場(chǎng)至指淺屈肌腱止點(diǎn)中區(qū)：指腱鞘開場(chǎng)至指淺屈肌腱止點(diǎn)中節(jié)指骨中段，此區(qū)內(nèi)，淺、深屈肌腱都節(jié)指骨中段，此區(qū)內(nèi)，淺、深屈肌腱都包在狹長(zhǎng)的指腱鞘內(nèi)。近側(cè)半指淺屈肌腱包在狹長(zhǎng)的指腱鞘內(nèi)。近側(cè)半指淺屈肌腱覆蓋并包繞指深屈肌腱；遠(yuǎn)側(cè)半指淺屈肌覆蓋并包繞指深屈肌腱；遠(yuǎn)側(cè)半指淺屈肌

12、腱分為兩股，構(gòu)成腱裂孔，自此深肌腱淺腱分為兩股，構(gòu)成腱裂孔，自此深肌腱淺出。此區(qū)肌腱損傷，處置最困難，且吻合出。此區(qū)肌腱損傷，處置最困難，且吻合后易粘連。后易粘連。區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至指腱鞘相當(dāng)于區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至指腱鞘相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)近側(cè)部分，肌腱包在滑膜囊掌指關(guān)節(jié)近側(cè)部分，肌腱包在滑膜囊內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)部分：內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)部分：2 2、3 3、4 4指的肌腱裸露，指的肌腱裸露，但肌腱側(cè)面附有蚓狀肌，這部分肌腱損傷但肌腱側(cè)面附有蚓狀肌，這部分肌腱損傷時(shí)，較易處置。時(shí)，較易處置。區(qū)：腕管內(nèi)，由于腕管狹窄，構(gòu)造較多，區(qū)：腕管內(nèi)，由于腕管狹窄，構(gòu)造較多，9 9條肌腱被兩個(gè)滑膜囊包繞，故此區(qū)損傷條肌腱被兩個(gè)滑膜囊包繞

13、，故此區(qū)損傷時(shí)處置較困難，特別是術(shù)后粘連。時(shí)處置較困難，特別是術(shù)后粘連。區(qū)：腕橫韌帶近側(cè)緣以上部分，此區(qū)內(nèi)區(qū)：腕橫韌帶近側(cè)緣以上部分，此區(qū)內(nèi)肌腱是分開的，腱周圍有很多疏松的腱旁肌腱是分開的，腱周圍有很多疏松的腱旁組織，故肌腱損傷時(shí)易吻合。組織，故肌腱損傷時(shí)易吻合。 2.滑膜囊the synovial bursa 特點(diǎn)1橈側(cè)囊包繞拇長(zhǎng)屈肌腱，由前臂至拇指末節(jié)底。并與拇指腱滑膜鞘相通。2尺側(cè)囊包繞指淺、深屈肌腱，包裹2、3、4指腱者遠(yuǎn)端終于掌心程度。在尺側(cè)與小指腱滑膜鞘相通，直達(dá)末節(jié)指底。3 兩囊在腕管內(nèi)大多數(shù)相通約71.4%。 當(dāng)滑膜囊感染時(shí)化膿性滑膜囊炎，臨床表現(xiàn)為，手部腫脹廣泛，涉及手掌、小

14、指和拇指，壓痛明顯。處置原那么：切開引流，尺側(cè)切口引流尺側(cè)囊；魚際切口引流橈側(cè)囊。 六掌間隙六掌間隙The palmar fascia spaceThe palmar fascia space層層 此層介于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨和骨間肌筋膜此層介于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨和骨間肌筋膜之間，被掌中隔分為外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙，之間，被掌中隔分為外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙，正常時(shí)均為潛在性，內(nèi)為疏松結(jié)締組織所填充，感染積正常時(shí)均為潛在性，內(nèi)為疏松結(jié)締組織所填充，感染積膿時(shí)才顯現(xiàn)。膿時(shí)才顯現(xiàn)。 1. 1.掌中間隙掌中間隙The midpalmar spaceThe midpalmar sp

15、ace前界前界33、4 4、5 5屈指肌腱，屈指肌腱， 2 2、3 3、4 4蚓狀肌和尺側(cè)囊蚓狀肌和尺側(cè)囊后界后界33、4 4、5 5掌骨，骨掌骨，骨 間肌及骨間掌側(cè)筋膜間肌及骨間掌側(cè)筋膜內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界掌內(nèi)側(cè)隔掌內(nèi)側(cè)隔外側(cè)界外側(cè)界掌中隔掌中隔境界境界 掌中間隙的交通 遠(yuǎn)側(cè)：經(jīng)2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指 背交通。 近側(cè)：經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙交通。 此間隙的感染可由指蹼間隙或由3、4、5指腱鞘感染擴(kuò)展而來，另一方面，此間隙的感染也可擴(kuò)展至前臂屈肌后間隙。臨床表現(xiàn)為掌心消逝，手指微屈，活動(dòng)劇痛。處置：經(jīng)3、4指蹼間隙切開引流。2.2.魚際間隙魚際間隙The thenar spaceThe th

16、enar space 前界前界示指屈指肌腱、示指屈指肌腱、 第一蚓狀肌和掌中隔第一蚓狀肌和掌中隔后界后界拇收肌及筋膜拇收肌及筋膜內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界掌中隔掌中隔外側(cè)界外側(cè)界掌外側(cè)隔掌外側(cè)隔境界境界魚際間隙的交通 遠(yuǎn)側(cè)：經(jīng)第一蚓狀肌管與示指背相通。 近側(cè)：為盲端。 此間隙的感染可由示指腱鞘炎擴(kuò)展而來，同時(shí)此間隙的感染也可經(jīng)掌中隔擴(kuò)展至掌中間隙。臨床表現(xiàn)為拇指指蹼腫脹，鈍圓，拇指外展位，活動(dòng)劇痛。處置：經(jīng)虎口處切口。 七深血管神經(jīng)層七深血管神經(jīng)層 此層包括掌淺弓和尺神經(jīng)深支。此層包括掌淺弓和尺神經(jīng)深支。 1.掌深弓掌深弓The deep palmar arch 組成：分支：體表投影：組成：分支：體表投影：

17、 2.尺神經(jīng)掌深支尺神經(jīng)掌深支The deep branch of the ulnar nerve 其分支均為肌支，支配小魚際諸肌，第其分支均為肌支，支配小魚際諸肌，第3、4蚓狀肌，拇收肌及蚓狀肌，拇收肌及7塊骨間肌。塊骨間肌。 八掌骨、骨間肌及拇收肌八掌骨、骨間肌及拇收肌 三、手指三、手指The fingers 掌側(cè)掌側(cè) 手指掌側(cè)的層次構(gòu)造有以下特點(diǎn)手指掌側(cè)的層次構(gòu)造有以下特點(diǎn)一皮膚一皮膚 1.神經(jīng)末梢和小血管比手掌皮膚更為豐富，在指神經(jīng)末梢和小血管比手掌皮膚更為豐富，在指腹處觸覺特別靈敏，故外傷時(shí)應(yīng)盡量保管。腹處觸覺特別靈敏，故外傷時(shí)應(yīng)盡量保管。 2.指掌側(cè)有三條橫紋：指掌側(cè)有三條橫紋：

18、近側(cè)橫紋適對(duì)近節(jié)指骨的中部，中、遠(yuǎn)橫近側(cè)橫紋適對(duì)近節(jié)指骨的中部，中、遠(yuǎn)橫紋與指關(guān)節(jié)相當(dāng)紋與指關(guān)節(jié)相當(dāng) 橫紋的兩端為指掌側(cè)與背側(cè)的分界標(biāo)志。橫紋的兩端為指掌側(cè)與背側(cè)的分界標(biāo)志。 末節(jié)指腹的皮紋在法醫(yī)學(xué)上有非常重要的末節(jié)指腹的皮紋在法醫(yī)學(xué)上有非常重要的意義。意義。3.指端背側(cè)有指甲，為指背皮膚的衍生物。指端背側(cè)有指甲，為指背皮膚的衍生物。二淺筋膜二淺筋膜1.1.指掌側(cè)皮下組織聚集成球，且有垂直纖維指掌側(cè)皮下組織聚集成球，且有垂直纖維隔將皮膚連于腱鞘。隔將皮膚連于腱鞘。2.2.在指橫紋處，無(wú)皮下組織，皮膚與腱鞘直在指橫紋處，無(wú)皮下組織，皮膚與腱鞘直接相連，故此處割傷時(shí)，應(yīng)思索肌腱能否有斷裂；接相連，

19、故此處割傷時(shí)，應(yīng)思索肌腱能否有斷裂；而刺傷時(shí)，那么易引起腱鞘炎，如而刺傷時(shí)，那么易引起腱鞘炎，如 炎癥繼續(xù)炎癥繼續(xù)開展，可導(dǎo)致下述結(jié)果：開展，可導(dǎo)致下述結(jié)果： 拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈側(cè)囊與尺側(cè)囊。側(cè)囊與尺側(cè)囊。 中、環(huán)、小指的腱鞘炎，可分散至掌中、環(huán)、小指的腱鞘炎，可分散至掌中間隙。中間隙。 示指腱鞘炎，可分散至魚際間隙。示指腱鞘炎，可分散至魚際間隙。 3.手指的血管、神經(jīng)位于淺筋膜內(nèi)手指的血管、神經(jīng)位于淺筋膜內(nèi) 每個(gè)指均有兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)，彼此伴每個(gè)指均有兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)，彼此伴行，它們行于各指掌側(cè)與背

20、側(cè)交界限偏掌側(cè)處。在指端指掌側(cè)固有行，它們行于各指掌側(cè)與背側(cè)交界限偏掌側(cè)處。在指端指掌側(cè)固有動(dòng)脈的末支吻合成網(wǎng)，血管豐富，故指端在動(dòng)脈的末支吻合成網(wǎng)，血管豐富，故指端在1cm內(nèi)斷指，再植時(shí)不內(nèi)斷指，再植時(shí)不需作血管吻合亦可存活。需作血管吻合亦可存活。 4.指髓間隙the pulp space 指髓 位于末節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)4/5的皮膚和骨膜之間。間隙的近側(cè)端有纖維隔將指遠(yuǎn)側(cè)橫紋處的皮膚連于指深屈肌腱的末端，而間隙的兩側(cè)、前面和遠(yuǎn)側(cè)均為堅(jiān)韌的皮膚，因此使指腹處的皮膚與骨膜之間構(gòu)成一指端密閉間隙，即指髓間隙。當(dāng)指端感染腫脹時(shí)，密閉間隙壓力增高，而壓迫神經(jīng)末梢和血管，可引起猛烈疼痛，如處置不及時(shí)，還可引起末節(jié)指骨缺血壞死，但末節(jié)指骨的基底部?？尚颐猓蚧撞繛閱为?dú)的血供，來自關(guān)節(jié)支，在第二節(jié)指骨時(shí)已發(fā)出。處置：早期在指端側(cè)方切開減壓不是切開引流。三指腱鞘三指腱鞘The tendon The tendon sheathsheath